于 臻，馬 妍，張琳琳，張玉蓮

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

不寐，西醫(yī)學(xué)稱之為“失眠”，是指患者對睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量不滿并影響其日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒等形式，常伴有頭暈、困倦等日間功能障礙及焦慮、抑郁等精神情緒障礙，并可增加心臟病、高血壓、糖尿病、卒中等多種疾病的發(fā)病率和病死率[1-2]，嚴(yán)重影響著人們身心健康及正常的工作學(xué)習(xí)和生活[3-4]。相較于西醫(yī)常規(guī)的藥物治療，中醫(yī)從整體觀念、辨證論治入手，方法多樣、毒副作用少、療效確切，因此為了解不寐患者睡眠及中醫(yī)證候情況，本次研究對來本院就診的成人不寐患者進(jìn)行了臨床小樣本的預(yù)調(diào)查，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將2017年8月—2018年2月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病針灸科、心理科的不寐患者且符合納入標(biāo)準(zhǔn)并自愿參加本次研究者作為觀察對象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年發(fā)布的國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-Ⅲ）[5]，即失眠的診斷需同時(shí)滿足A-F各項(xiàng)。A主訴：入睡困難，睡眠維持困難，早醒，不能再適宜的時(shí)間上床，不能獨(dú)自睡眠。B日間功能損害：疲勞，注意力損害，社交或職業(yè)能力下降，心境障礙，日間困倦，動力下降，工作或駕駛出錯，緊張、頭痛，睡眠焦慮。C不能被、沒有足夠機(jī)會或適宜環(huán)境所解釋。慢性：D≥3次/周；E≥3個(gè)月；F不能被其他睡眠障礙解釋。短期：D≥3次/周。E＜3個(gè)月。F不能被其他睡眠障礙解釋。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠；常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢等癥[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡≥18歲且以不寐為第一主訴者。2）同時(shí)符合上述不寐中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）得分＞7分。3）患者知情同意并能良好配合者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能配合調(diào)查者，如不能表達(dá)自身睡眠情況者、不能填寫問卷者或拒絕填寫問卷者等。

1.5 研究方法 選擇具有相關(guān)專業(yè)知識的中醫(yī)師作為調(diào)查員，并對其進(jìn)行培訓(xùn)，以盡可能全面、準(zhǔn)確地收集資料。使用初步研制的《成人不寐中醫(yī)證候調(diào)查信息采集表》采集患者的一般情況以及不寐中醫(yī)病因病機(jī)、望聞問切四診癥狀、證候類型，其中四診癥狀中的舌脈按照有無分別賦予1、0分，其余按照癥狀的有無及輕、中、重賦予 0、1、2、3 分，并使用睡眠常用評價(jià)量表PSQI對患者進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，對缺失值進(jìn)行回訪或均值進(jìn)行替代，同時(shí)對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行2次核對，以防數(shù)據(jù)錯誤。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 將鎖定的數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS 19.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布者用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，服從偏態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計(jì)數(shù)資料則使用頻次、頻率進(jìn)行描述。對PSQI量表及不寐常見中醫(yī)癥狀分別進(jìn)行分層分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布者組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布者組間比較采用秩和檢驗(yàn)。同時(shí)使用Spearman相關(guān)分析探索PSQI及不寐常見中醫(yī)癥狀兩者之間的相關(guān)性，使用SPSS Modeler 14.1關(guān)聯(lián)規(guī)則中最經(jīng)典的Apriori算法[7]分析不寐常見癥狀之間的關(guān)系，以探索挖掘不寐中醫(yī)證候規(guī)律。均以P＜0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 研究結(jié)果

本次小樣本臨床預(yù)調(diào)查在調(diào)查期間共收集符合要求的患者75例進(jìn)行問卷調(diào)查，其中有效問卷75份，總有效率為100%。

2.1 一般情況

2.1.1 人口學(xué)資料 男性患者25例，女性患者50例。年齡 19～87 歲，平均（56.20±14.19）歲，以 60～79 歲年齡的人數(shù)最多，占被調(diào)查人數(shù)的44%。所有患者均為漢族，其中96%的患者來自天津?；橐鰻顩r以已婚者最多，占總調(diào)查人數(shù)的92.06%，其次為未婚、已婚、喪偶、離異。最常見職業(yè)為工人、干部、職員，共占總數(shù)的66.67%。文化程度以高中及以上學(xué)歷者最多，占總調(diào)查人數(shù)的61.33%。

2.1.2 患病情況 76%的患者有既往病史，涉及43個(gè)疾病，其中患高血壓病者最多，占總調(diào)查人數(shù)的22.67%，其次為糖尿病、腦梗死。此外，42.67%的患者有家族史，其中59.38%的患者顯示有不寐家族史。

2.1.3 生活習(xí)慣 有吸煙史、飲酒史、飲茶或咖啡等興奮性飲品者，分別為21例、20例、10例，且男性均多于女性。勞逸方面，以腦力勞動為主者最多，為33例；以體力勞動為主者次之，為30例。

2.2 睡眠情況

2.2.1 病程 不寐病程最長30 a，最短1周，其中位數(shù)及四分位數(shù)間距為2 a 10個(gè)月（1 a，7 a），其中90.67%的患者為慢性不寐，即病程≥3個(gè)月者。

2.2.2 相關(guān)應(yīng)激事件 本次調(diào)查中，49.33%的患者記得最初引起不寐的原因，其中6例涉及兩種影響因素，因擔(dān)心個(gè)人健康而不寐者最多，共20例，占記得原因患者人數(shù)的54.05%，其次為家庭事件及工作原因，分別為15、4例，其他事件中因?qū)W習(xí)、經(jīng)濟(jì)、人際關(guān)系、環(huán)境者各1例。

2.2.3 類型 不寐類型中，有入睡困難、早醒、易醒、寐淺、多夢、徹夜難眠患者分別為82.67%、74.67%、64.00%、64.00%、42.67%和32.00%。92%的患者同時(shí)存在兩種及以上的不寐類型，即混合型不寐，而17.39%的患者甚至同時(shí)存在這6種類型。

2.2.4 PSQI情況 本次調(diào)查中，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）得分最小為7分，最大21分，分別有3例、1例，平均（15.12±3.22）分，其中72%的患者得分在14～21分之間。被調(diào)查者平均上床時(shí)間為22點(diǎn)7分（±1.42h），平均起床時(shí)間為早上 6點(diǎn) 32分（±1.07 h），每夜平均睡眠時(shí)間為（4.54±1.61）h。

由PSQI7個(gè)分項(xiàng)的得分情況可知，65.33%的患者近1個(gè)月服用催眠藥物，92%的患者有日間功能障礙即感到困倦、精力不足；所有患者均有睡眠障礙，其中52%的患者夜間起夜。同時(shí)對PSQI進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，男性和女性在PSQI總分和7個(gè)分項(xiàng)中無顯著性差異（詳見表1），不同年齡間PSQI在入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率及睡眠障礙4項(xiàng)分值上有顯著性差異，具體表現(xiàn)為隨著年齡的增加，入睡時(shí)間延長，睡眠時(shí)間縮短、睡眠效率下降，睡眠障礙發(fā)生的頻率亦逐漸增加。

2.3 不寐中醫(yī)證候特點(diǎn)與分布規(guī)律

2.3.1 病因病機(jī) 58.67%的患者涉及兩種及以上的病因病機(jī)，其中情志失調(diào)者最多，其次為年老體衰、勞逸失調(diào)、久病、稟賦不足、飲食不節(jié)、外邪侵襲，分別占本次調(diào)查人數(shù)的73.33%、34.67%、29.33%、26.67%、12.00%、5.33%、4.00%。

2.3.2 證候類型 49.33%的患者涉及兩種以上的證型，表2中列出了10%以上的證候類型，其中涉及心脾兩虛證的患者人數(shù)最多，占本次調(diào)查人數(shù)的30.67%。

表 1 PSQI性別分層分析（±s） 分

表 1 PSQI性別分層分析（±s） 分

PSQI 男（25例） 女（50例）總分 14.68±3.28 15.32±3.20睡眠質(zhì)量 2.44±0.58 2.36±0.56入睡時(shí)間 2.12±1.01 2.46±0.84睡眠時(shí)間 2.56±0.71 2.56±0.64睡眠效率 2.60±0.87 2.56±0.88睡眠障礙 1.44±0.65 1.38±0.57催眠藥物 1.76±1.48 1.80±1.34日間功能障礙 1.76±1.05 2.20±0.81

2.3.3 常見癥狀 表3中列出了出現(xiàn)頻次在20次以上的癥狀共37個(gè)，其中涉及7個(gè)與睡眠相關(guān)的中醫(yī)癥狀，按頻次從高到低依次為入睡困難、易醒、早醒、多夢、寐淺、日間易困與徹夜難眠；12個(gè)精神情志類癥狀，依次是急躁、心煩、多思慮、乏力、健忘、神疲、易怒、精神不振、易緊張、抑郁、焦慮、注意力不集中；11個(gè)軀體性癥狀，依次是夜尿多、頭暈、絕經(jīng)、形體肥胖、心悸、口干、頭重、畏寒肢冷、腰痛與頭脹、頭昏；舌脈共7條，脈象3條，依次是弦脈、沉脈、滑脈，舌象4條，依次是白苔、齒痕舌、薄苔和胖大舌。

表2 不寐證候類型分布

同時(shí)將上述常見癥狀進(jìn)行分層分析，經(jīng)K-S檢驗(yàn)顯示數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，故釆用秩和檢驗(yàn)，其性別分層分析結(jié)果顯示，女性較男性在絕經(jīng)、寐淺、日間易困、精神不振、情緒低落5個(gè)癥狀上較為明顯，其余癥狀無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；年齡分層分析結(jié)果顯示，早醒、神疲、絕經(jīng)3個(gè)癥狀在不同年齡組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且隨著年齡的增加癥狀越明顯；病程分層分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程越長越影響患者日間功能。

此外，分析不寐中醫(yī)四診中常見癥狀與PSQI量表之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，PSQI總分與入睡困難、絕經(jīng)、日間易困、心悸、徹夜難眠呈正相關(guān)（P＜0.01），與多夢、心煩、乏力、神疲亦呈正相關(guān)（P＜0.05），而白苔與PSQI總分之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（P＜0.05），詳見表4。

表3 不寐臨床常見癥狀

分析上述不寐常見癥狀之間的關(guān)系，取置信度在80%、支持度在10%以上的關(guān)聯(lián)規(guī)則，置信度表示在前項(xiàng)出現(xiàn)的條件下，后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，而支持度表示前后項(xiàng)在所有事件中同時(shí)出現(xiàn)的概率，如徹夜難眠、日間易困與多夢同時(shí)出現(xiàn)的情況下，有100%的概率會出現(xiàn)乏力，而這一組合在所有癥狀組合中出現(xiàn)的概率為14.67%，表5中的結(jié)果顯示混合型不寐常與乏力、精神不振、絕經(jīng)、神疲、心煩癥狀同時(shí)出現(xiàn)。

3 討論

3.1 一般情況分析 不寐受多方面因素的影響，心理性、生理性、軀體性、精神性和藥物性原因均可引起不寐。據(jù)報(bào)道[8]，女性、老年人易患不寐，性格、生活方式（如飲用咖啡[9]、飲酒[10]、抽煙[11]等）、受教育程度、社會經(jīng)濟(jì)地位、婚姻狀況、工作生活刺激、環(huán)境地域等因素均可引起不寐，且有明顯的性別差異[12]；精神心理狀態(tài)，如焦慮、抑郁與不寐三者之間可互相影響[13]；軀體性疾病及藥物的使用[14]也會引起不寐。此外研究顯示不寐有顯著的家族聚集傾向[15]。

本次預(yù)調(diào)查中以女性不寐患者為多，這可能與女性的個(gè)性特點(diǎn)有關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為女子“以肝為先天之本”，肝主調(diào)暢情志，不寐屬精神情志疾病，其與肝關(guān)系密切，因而女性更易患此病。且不寐在各年齡層中均可發(fā)病，本次調(diào)查中患者年齡在19～87歲之間，并以60歲以上老年人最多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，晝不精，夜不瞑”及“年四十而陰氣自半，起居衰矣”的論述，提示老年人不寐與其氣血陰陽衰少有關(guān)。各職業(yè)中以腦力勞動者偏多，可能與其用腦過度、多思慮有關(guān)。但受教育程度與文獻(xiàn)中低等教育者易患不寐結(jié)果不一致，可能與受教育程度較高者對不寐危害的認(rèn)識及關(guān)注度較高有關(guān)。此外，本次調(diào)查結(jié)果顯示不寐常伴發(fā)多種內(nèi)科疾病，而婚況、家族史、煙酒茶咖啡等可能影響不寐。

表4 與PSQI量表總分具有相關(guān)性的常見不寐中醫(yī)證候

表5 常見中醫(yī)證候的關(guān)聯(lián)規(guī)則

3.2 睡眠情況分析 本次預(yù)調(diào)查中不寐以慢性病程為主，其中因擔(dān)心個(gè)人健康而不寐者最多，其次為家庭事件，這些應(yīng)激及負(fù)性生活事件既是引起不寐的危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致不寐慢性化的維持因素（Perpetuating Factor）[16]。一般將不寐分為入睡困難、易醒、早醒、多夢、睡眠淺5種類型，嚴(yán)重者可出現(xiàn)徹夜難眠，本次調(diào)查中以入睡困難者最多，且絕大多數(shù)患者同時(shí)存在兩種及以上不寐類型，即混合型不寐[17]。PSQI是目前應(yīng)用最廣泛的量表[18]，其得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，本次調(diào)查中PSQI平均是（15.12±3.22）分，其中得分在14～21分之間的人數(shù)最多，且不寐患者有意早上床以增加其床上時(shí)間，大約為8h，但每晚平均睡眠時(shí)間仍不足6 h，睡眠效率為50%左右，其夜尿情況則可能與老年人腎氣漸虛失于封藏有關(guān)。在這種情況下多數(shù)人會采用促眠藥物，而不寐又常常影響其日間功能，可使白天工作、學(xué)習(xí)效率下降，甚至因此帶來意外事故。PSQI總分及7個(gè)分項(xiàng)在性別間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明本次調(diào)查中睡眠質(zhì)量在男女之間尚未發(fā)現(xiàn)差別，但其在各年齡組之間有差異，即隨著年齡的增加，睡眠質(zhì)量越差，伴隨著催眠藥物使用頻率的上升，這可能與老年人生理情況下睡眠時(shí)間的縮短有關(guān)。

3.3 中醫(yī)證候特征分析 本次預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，不寐病因病機(jī)以情志失調(diào)最多，早在《素問·病能論篇》中就有“情有所倚，則臥不安”的論述，《張氏醫(yī)通》中又曰：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐?！彼^“百病皆生于氣”，情志失調(diào)使得氣機(jī)紊亂、陰陽失交則發(fā)為不寐。不寐臨床常見37個(gè)中醫(yī)癥狀中，可見不寐多有急躁、心煩、多思慮、易怒、易緊張、抑郁、焦慮等情緒性格問題，影響著其日間功能如出現(xiàn)神疲乏力、健忘、注意力下降等，并常伴隨頭暈、心悸、口干、頭重、頭脹、頭昏等軀體癥狀，且多為弦脈，表明不寐肝失疏泄、氣機(jī)不暢、陰陽失和的病機(jī)，而夜尿多、絕經(jīng)、畏寒肢冷、腰痛癥狀多與年老體衰相關(guān)。分層分析發(fā)現(xiàn)：常見癥狀中絕經(jīng)、眠淺、日間易困、精神不振、抑郁5個(gè)在女性中較為明顯，此可能與女子屬陰，較為敏感、善于表達(dá)有關(guān)；在各年齡組之間，隨著年齡增大，早醒、神疲、絕經(jīng)癥狀越明顯，此與老年人氣血衰少有關(guān)；在不同病程間，隨著病程的延長，其乏力、日間易困的日間功能障礙癥狀更加明顯，可見不寐日久由實(shí)轉(zhuǎn)虛耗傷氣血。與PSQI量表之間的關(guān)系中顯示，白苔與PSQI總分之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，因薄白苔為正常苔色，且一般主寒證，與不寐陽盛陰衰、陰陽失交的基本病機(jī)[19]相吻合。對常見中醫(yī)癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示多種不寐類型均常與乏力、精神不振、絕經(jīng)、神疲、心煩癥狀同時(shí)存在的，可見主癥常伴隨著精神情緒癥狀。此外，本次預(yù)調(diào)查中多數(shù)患者涉及兩種及以上的證型，可見臨床中不寐的復(fù)雜性，其中以心脾兩虛證最多，因思慮勞倦過多、耗傷氣血，使得心神失養(yǎng)，發(fā)為不寐；其次為痰熱內(nèi)擾、肝郁氣滯、肝腎陰虛、肝郁化火、心腎不交等，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[20]。

4 小結(jié)

通過臨床小樣本預(yù)調(diào)查，初步了解、挖掘不寐成人患者臨床一般情況、睡眠情況、中醫(yī)證候特征規(guī)律及與應(yīng)用最為廣泛的睡眠評估工具PSQI量表之間的關(guān)系，為今后開展大樣本的不寐中醫(yī)證候臨床調(diào)查與分析奠定基礎(chǔ)，以不斷提高不寐中醫(yī)臨床辨證論治水平、發(fā)揮中醫(yī)特色治療優(yōu)勢。