王子如，任青玲，趙 閱

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，泰州市中醫(yī)院，泰州 225300；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029；3.蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州 225000）

外陰色素減退性疾病是一組以瘙癢為主要癥狀、外陰皮膚色素減退為主要體征的慢性婦科病變，又稱外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變、外陰白色病變。其臨床表現(xiàn)主要有病變區(qū)瘙癢劇烈，可伴有燒灼感，日久發(fā)生外陰皮膚黏膜皺縮、色素減退甚至性交困難。近年的資料顯示其癌變率僅為2%～5%[1]，但本病可發(fā)生于任何年齡，以圍絕經(jīng)期婦女多見，患者可產(chǎn)生明顯不適和心理困擾，嚴(yán)重影響日常生活甚至家庭的穩(wěn)定性，因此日益受到關(guān)注。臨床上西醫(yī)治療方法多樣，但只能暫時(shí)緩解癥狀，不良反應(yīng)明顯，停藥后極易復(fù)發(fā)。越來(lái)越多的患者開始尋求更為安全有效的中醫(yī)藥療法。任青玲教授用蛇床子散加減方局部熏洗外陰配合中藥內(nèi)服治療40例圍絕經(jīng)期外陰色素減退性疾病患者，獲得滿意臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年4月于江蘇省中醫(yī)院就診的80例門診患者，年齡45～55歲之間，診斷為外陰色素減退性疾病，病程1～2年。按就診先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分組：治療組予中藥口服聯(lián)合蛇床子散熏洗外陰3個(gè)月，對(duì)照組予西藥曲安奈德軟膏局部用藥3個(gè)月。治療后6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)價(jià)臨床療效。

1.2 治療方法 治療組：內(nèi)服中藥，藥物組成：熟地黃 10 g，山茱萸 10 g，山藥 10 g，澤瀉 10 g，云茯苓15 g，枸杞子 10 g，菟絲子 10 g，醋柴胡 9 g，麩炒白術(shù)15 g，甘草6 g等，結(jié)合患者具體病癥的不同，辨證加減藥物。每日1劑，早晚分服，經(jīng)期停服。外用蛇床子散加減方，藥物組成：蛇床子30 g，苦參20 g，黃柏 10 g，花椒 6 g，龍膽草 20 g，威靈仙 10 g，生百部15 g，焦梔子10 g等。每日1劑，水煎2次熏洗，將藥汁置于窄口盆內(nèi)，先以蒸汽熏蒸外陰，待水溫適度后擦洗外陰，早晚各1次，每次10～15 min，經(jīng)期停用。對(duì)照組：每日早晚溫水坐浴擦洗后，局部涂抹曲安奈德軟膏，經(jīng)期停用。均以4周1個(gè)療程，連續(xù)用藥3個(gè)月（3個(gè)療程），6個(gè)月、12個(gè)月隨訪。期間嚴(yán)禁性生活。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 近期療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：外陰瘙癢癥狀消失，婦科檢查外陰顏色、形態(tài)、彈性基本恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥80%，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。顯效：外陰瘙癢癥狀明顯減輕或消失，外陰顏色、形態(tài)、彈性明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)60%～79%，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：外陰瘙癢減輕，外陰顏色、形態(tài)、彈性較前改善，療效指數(shù)20%～59%，隨訪半年復(fù)發(fā)。無(wú)效：癥狀無(wú)改變或只有癥狀減輕，停藥后癥狀如前，療效指數(shù)＜20%。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn) 有效：瘙癢癥狀完全消失或明顯減輕，外陰色素減退部位皮膚黏膜有色素沉著，彈性、完整性基本正常，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)：癥狀、體征恢復(fù)到治療前狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) 療效方面參考外陰上皮內(nèi)非瘤變臨床評(píng)分表，詳見表1。安全性方面，關(guān)注有無(wú)皮膚過(guò)敏、肝功能損害等不良反應(yīng)。

表1 VINN臨床評(píng)分表

1.5 療效評(píng)價(jià) 治療3個(gè)月，分別于6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)觀察近期、遠(yuǎn)期療效。按照外陰上皮內(nèi)非瘤變（VINN）臨床評(píng)分表計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=（治療前合計(jì)分值-治療后合計(jì)分值）/治療前合計(jì)分值×100%。例如：治療前評(píng)分11，治療后評(píng)分0.5，套入公式，療效指數(shù)=（11-0.5）÷11=0.954×100%=95.4%，屬治愈標(biāo)準(zhǔn)范圍?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后患者癥狀評(píng)分改善情況采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定 治療3個(gè)療程隨訪6個(gè)月，治療組40例患者，治愈 12例（30%），顯效22例（55%），好轉(zhuǎn)4例 （10%），無(wú)效2例（5%），近期總有效率95%。隨訪12個(gè)月，有效34例，復(fù)發(fā)6例，遠(yuǎn)期總有效率87.5%。對(duì)照組治愈10例（25%），顯效17例（42.5%），好轉(zhuǎn) 6例（15%），無(wú)效7例（17.5%），近期總有效率82.5%。隨訪12個(gè)月，有效25例，復(fù)發(fā)15例，遠(yuǎn)期總有效率62.5%。治療組與對(duì)照組近期總有效率無(wú)顯著差異，遠(yuǎn)期總有效率有顯著差異。見表2-3。

2.2 癥狀積分情況 兩組患者治療前后患者癥狀均改善，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后癥狀積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組在改善癥狀方面較對(duì)照組效果更顯著，見表4。

表2 兩組近期有效率比較

表3 兩組遠(yuǎn)期有效率比較

表4 治療前后癥狀積分

2.3 不良反應(yīng) 兩組治療過(guò)程中均未發(fā)生過(guò)敏、肝損害等不良反應(yīng)。

3 討論

外陰色素減退性疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與遺傳、免疫、感染等因素相關(guān)。因其病因不明，病程較長(zhǎng)，極易反復(fù)且癥狀明顯，屬于難治性疾病。西醫(yī)以局部干預(yù)為主，采取藥物、物理及手術(shù)治療等外治法。藥物以氫化可的松、丙酸睪酮等激類素藥物為主，療效確切、起效迅速，但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯，用藥過(guò)程需要密切隨訪。物理治療主要有聚焦超聲、激光、微波、仿生物電刺激等，長(zhǎng)期療效有待觀察，費(fèi)用較高，且相關(guān)治療儀器未能得到普遍推廣，因此臨床應(yīng)用局限。而手術(shù)治療嚴(yán)重影響患處外觀與局部功能，術(shù)后并發(fā)癥使生活質(zhì)量受到影響，且復(fù)發(fā)率高，故臨床不作首選。

中醫(yī)古籍中并無(wú)對(duì)此病名的記載，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)中的“陰癢”“陰瘡”“帶下病”等范疇[2]。近代對(duì)其最早的記載，見于由劉敏如教授編寫的《中醫(yī)婦科學(xué)》教材——女陰白色病變證，并對(duì)其治療進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，填補(bǔ)了中醫(yī)學(xué)的空白。歷代醫(yī)家認(rèn)為本病內(nèi)多責(zé)于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，外多與風(fēng)、熱、燥、濕之邪侵襲人體有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家洪家鐵認(rèn)為本病無(wú)論正虛還是邪實(shí)，其根本均在肝腎，治療時(shí)應(yīng)注重肝脾腎三臟，調(diào)理沖任，輔以“殺蟲止癢、清熱利濕、養(yǎng)血祛風(fēng)”[3]。

根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律，肝脈繞陰器，主疏泄及藏血；腎主生殖、藏精，精血同源，開竅于前后二陰。“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！眹^經(jīng)期婦女生理上易出現(xiàn)肝腎陰虛，精血不足，陰部肌膚失于濡養(yǎng)，陰虛生風(fēng)化燥，風(fēng)動(dòng)則癢，皮膚枯槁無(wú)華。而“女子以肝為先天”“氣郁質(zhì)”偏頗體質(zhì)在婦科疾病中尤為常見，在圍絕經(jīng)期女性中更為顯著，表現(xiàn)為中年婦女肝郁易怒，日久化熱。劉完素提出：“婦人童幼……天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！闭J(rèn)為七七之后婦女發(fā)病應(yīng)責(zé)于太陰，脾虛濕盛，與熱互結(jié)，流注下焦，浸淫陰部，發(fā)為陰癢。故圍絕經(jīng)期的該病患者多以肝腎陰虛兼夾脾虛濕熱證者多見，當(dāng)從中醫(yī)整體觀入手，標(biāo)本并治，內(nèi)以補(bǔ)肝陰、填腎精固本，輔以健脾寧心，提攝機(jī)體正氣，外以清熱燥濕、殺蟲止癢除標(biāo)，緩解外在癥狀。

蛇床子散出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，原方用于寒濕帶下的外治法[4]。導(dǎo)師選用蛇床子散加減方外用熏洗緩解癥狀，方中蛇床子、仙靈脾溫腎陽(yáng)而祛風(fēng)除濕，既使肝腎得補(bǔ)，亦求臟腑陰陽(yáng)調(diào)和，蛇床子對(duì)女子外陰瘙癢有奇效，現(xiàn)代藥理證實(shí)其止癢機(jī)制與拮抗組胺的釋放有關(guān)[5]；苦參、黃柏清熱燥濕，《本草匯言》中言及苦參“祛風(fēng)瀉火，燥濕殺蟲之藥也”。具有抑制霉菌和抗炎消腫的藥理作用；花椒溫中燥濕，龍膽草苦寒之品，為清熱利濕解毒之要藥；土茯苓解毒祛濕，《本草綱目》中記載其有“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕……止泄瀉”之功用，故可補(bǔ)脾生肌護(hù)膚。寒溫并用，意在取其辛溫發(fā)散之性，燥濕解毒之功，有去性存用之意。大量文獻(xiàn)證實(shí)[6-9]，用溫?zé)崴幬镅艟植?，可以改善局部血液循環(huán)，軟化角質(zhì)層，促使毛囊、汗腺等皮膚附屬器開放，促進(jìn)藥物吸收，組織修復(fù)和再生，使病變皮膚顏色恢復(fù)正常。藥物擦洗使藥物直接作用于患部，直達(dá)病所，起效迅速，同時(shí)減輕藥物毒性對(duì)機(jī)體的損害，避免了口服大量苦寒、燥烈藥物傷胃、傷津之虞。

導(dǎo)師臨癥靈活運(yùn)用藥物、劑型及方法，是中醫(yī)治療慢性、難治性疾病的優(yōu)勢(shì)所在，“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。文章通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗聯(lián)合內(nèi)服可顯著改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)家庭和諧，使患者心情舒暢，而良好的心態(tài)又能進(jìn)一步促進(jìn)疾病的恢復(fù)。因此，蛇床子散加減方熏洗外陰配合中藥內(nèi)服補(bǔ)益肝腎，分治標(biāo)本，減毒增效，是一種有效、安全的治療方法，值得臨床推廣。由于本次研究的病例數(shù)有限，非大樣本數(shù)據(jù)，故可能有一定的局限性，在后期研究中將進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)及進(jìn)行分層分析。