蘇凱奇，林柳兵，陳懿榕，晏 旎，李 勇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，上海 200071）

慢性乙型肝炎（CHB）發(fā)病率高、病程長且治療難度大，嚴(yán)重威脅人類健康[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)乙型肝炎病毒（HBV）感染人數(shù)累積超過20億，每年因乙肝后致死人數(shù)高達65萬[3-4]。CHB因其具有傳染性、遷延難愈且最終導(dǎo)致肝硬化失代償、肝功能衰竭以及肝癌等特點，導(dǎo)致患者除了忍受長期的折磨和高昂的治療費用外，心理負(fù)擔(dān)重大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證的CHB患者臨床除脅肋脹痛、納差、腹脹、便溏不爽、惡心嘔吐之外，另多伴有心情煩躁、失眠不寐、心慌害怕、心悸怔忡等表現(xiàn)，此類患者均不同程度存在心虛表現(xiàn)，其中以心陰虛證為多。由此認(rèn)為CHB（肝郁脾虛型）患者其病變臟腑與脾、胃、肝相干的同時，亦與“心”密切相關(guān)，單純采用疏肝健脾治法存在一定的局限性。因此，根據(jù)多年的臨證用藥經(jīng)驗，在疏肝健脾的基礎(chǔ)上予以滋陰清熱、養(yǎng)心安神的治法治療此類病癥，對于此類患者具有較大的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年中華醫(yī)學(xué)會肝病分會、感染病分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[5]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療肝郁脾虛證的臨床研究指導(dǎo)原則肝郁脾虛》制定[6]，具體如下：肝郁脾虛證的主癥：脅肋脹痛、腹脹、食少納呆、便溏不爽；次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即泄或泄后痛減，舌苔白膩或膩，脈弦或細。肝郁脾虛證主癥3項（脅肋脹痛必備），或主癥2項（脅肋脹痛必備），次癥2項，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）符合中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）年齡18～70周歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并其他類型肝炎者。2）合并重型肝炎、肝硬化失代償或肝癌者。3）有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。4）合并精神疾患及懷孕、哺乳期婦女。5）已知對本研究藥物過敏、無法耐受者。

1.4 一般資料 72例患者均來源于2017年1月—2018年3月就診于上海市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科及肝病科病房或門診。其中男55例，女17例，年齡24～68歲，經(jīng)隨機數(shù)字表法將72例患者隨機分為兩組，每組36例。分別經(jīng)卡方檢驗（性別）、t檢驗（年齡、病程），兩組患者在性別、年齡、病程方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者基線比較（±s）

表1 兩組患者基線比較（±s）

組別 例數(shù)images/BZ_51_456_506_1027_620.png病程（年）治療組 36 28 8 24～68 42.99±11.91 13.1±7.45對照組 36 27 9 26～65 42.90±11.48 12.9±7.92

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組（疏肝健脾養(yǎng)心組） 在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的同時予疏肝健脾養(yǎng)心方治療，組方如下：黨參12 g，焦白術(shù) 12 g，白茯苓 12 g，柴胡 9 g，陳皮 9 g，郁金 9 g，枳殼 9 g，茯神 9 g，煅牡蠣 27 g，麥門冬9 g，生地9 g。每日1劑，水煎400 mL，分兩次口服，每次200 mL，療程12周。

2.1.2 對照組（疏肝健脾組） 在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的同時予疏肝健脾方治療，組方如下：黨參12 g，焦白術(shù)12 g，白茯苓 12 g，柴胡 9 g，陳皮 9 g，郁金 9 g，枳殼9 g。每日1劑，水煎400 mL，分兩次口服，每次200 mL，療程12周。

2.1.3 西醫(yī)基礎(chǔ)治療包括 保肝降酶治療（如甘草酸二銨或甘草酸酐、門冬氨酸鉀鎂等），抗病毒治療（如阿德福韋、拉米夫定等）。

2.2 療效觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候積分 所有患者治療前后填寫中醫(yī)證候積分量表，包括主證（脅肋脹痛、納差、腹脹、便溏不爽、惡心嘔吐）和次證（煩躁抑郁、倦怠乏力、多思多慮、因郁加重、善太息），主證按 0、2、4、6 分4個等級計分，次證按0、1、2、3分4個等級計分。

2.2.2 SF-36生活質(zhì)量評分 所有患者治療前后填寫SF-36生活質(zhì)量評分量表，該量表主要包括總體健康（GH）、心理健康（MH）、生理職能（RP）、生命活力（VT）、生理功能（PF）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、軀體疼痛（BP）8個維度。

2.2.3 生化學(xué)水平 所有患者在治療前后分別進行ALT、AST、ALP和γ-GT水平，評估患者治療前后生化學(xué)水平改善情況。

2.2.4 安全性指標(biāo) 觀察并記錄患者治療前后血、尿、糞常規(guī)、腎功能（BUN、Scr）和心電圖情況，以及不良事件發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法，計算公式如下：療效指數(shù)=治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下：1）臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%；2）顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；3）有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；4）無效：療效指數(shù)＜30%。

2.4 統(tǒng)計方法 所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 24.0軟件進行。符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗進行比較；計數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組患者均完成試驗，無病例失訪和脫落，治療后總體療效評價相比，治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

3.2 兩組治療前后SF-36各維度評分比較 因治療前后兩組患者SF-36各維度生存質(zhì)量評分均不能同時符合正態(tài)分布及方差齊性，故采用秩和數(shù)檢驗，結(jié)果提示兩組治療前SF-36生存質(zhì)量評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。兩組經(jīng)治療后，在 GH、MH、PF、RP、BP、SF 6 個維度方面均有所好轉(zhuǎn)（P＜0.05）；在 VT方面，與對照組相比，治療組評分改善不明顯（P＞0.05）；與治療組相比，對照組RF評分改善不明顯（P＞0.05）；經(jīng)組間比較發(fā)現(xiàn)，與對照組想比，治療組在改善MH、PF、SF 3個維度方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組在改善MH、PF、SF 3個維度方面效果優(yōu)于對照組。見表3、表4。

3.3 兩組治療前后 ALT、AST、ALP、γ-GT 水平比較 因患者治療前ALT、AST、ALP、γ-GT各項指標(biāo)水無法同時滿足正態(tài)性及方差齊性，故采用秩和檢驗，結(jié)果提示兩組患者治療后 ALT、AST、ALP、γ-GT各項均較前明顯下降（P＜0.05）。兩組間比較提示治療后肝功能無差異。見表5。

3.4 安全性評價 兩組患者治療前后無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

近些年來，隨著“生物-心理-醫(yī)學(xué)”模式的出現(xiàn)，慢性病患者的精神心理狀態(tài)越來越多的受到了臨床醫(yī)生的廣泛重視[7-9]。進一步研究發(fā)現(xiàn)CHB遷延難愈不僅與病原體和機體免疫狀態(tài)有關(guān)，患者的心理精神因素也起著重要的作用，而精神心理問題在CHB患者中的發(fā)病率明顯偏高，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、降低依存性，干擾疾病治療進展[10-13]，心理干預(yù)療法可有效改善CHB患者的生活質(zhì)量和臨床療效[14-17]。

表3 兩組患者治療前后SF-36生存質(zhì)量比較 分

表4 兩組患者治療前后SF-36生存質(zhì)量比較 分

表5 兩組患者ALT、AST、ALP、γ-GT療效比較 U/L

中醫(yī)藥一方面針對疾病可辨證施治，另一方面亦可兼顧調(diào)暢情志，從而在治療目的上切合整體觀念，最終達到身心調(diào)節(jié)，減少疾病的復(fù)發(fā)，具有療效顯著且副作用少等優(yōu)點[18]。CHB的發(fā)病主要與肝感受濕熱外邪、疏泄功能失常相關(guān)，中醫(yī)證型急性期以濕熱內(nèi)結(jié)為多，而慢性期以肝郁脾虛最為常見[19-21]。在慢性乙型肝炎的治療上，目前國內(nèi)學(xué)者則多從肝脾出發(fā)、以疏肝健脾為主進行治療，中藥方劑以柴胡疏肝散和逍遙散加減方多見[22-24]。然而在臨床觀察和治療過程中發(fā)現(xiàn)，臨床辨證為肝郁脾虛證的CHB患者普遍存在多思多慮、緊張煩躁等焦慮抑郁的精神心理問題，單純從肝脾治療存在短板，遠期療效欠佳。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心”為五臟六腑之大主，精神心理問題乃心主神志功能受損的表現(xiàn)之一，因CHB病程冗長、反復(fù)發(fā)作，患者肝郁氣滯日久，化火傷陰，母病及子，累及心陰不足，故表現(xiàn)為心神煩躁、思慮繁多、郁郁寡歡，而調(diào)理心神可使五臟六腑功能相互協(xié)調(diào)，達到治病目的。

本研究結(jié)果表明，疏肝健脾養(yǎng)心方治療肝郁脾虛型CHB患者的療效明顯優(yōu)于使用疏肝健脾方的療效，可以明顯改善患者各項中醫(yī)癥候和生活質(zhì)量，尤其在生理功能、社會功能、心理健康3個方面，疏肝健脾養(yǎng)心方療效顯著，提示疏肝健脾養(yǎng)心方能夠改善CHB患者的精神心理狀態(tài)。

疏肝健脾方中黨參性甘平，入脾肺，柴胡性苦平，入肝膽，兩藥合而為君，升疏并用，以起疏肝解郁、益氣健脾之功，焦白術(shù)善除中焦?jié)裥?，白茯苓健脾滲濕、寧心安神，陳皮理氣散散逆，郁金行血利氣、清心解郁，枳殼下氣消積；疏肝健脾養(yǎng)心方在此基礎(chǔ)上，佐以茯神、煅牡蠣、麥門冬、生地，其中茯神善入心經(jīng)，具有“風(fēng)眩心虛非茯神不能除”之功效，善治心神恍惚、虛勞煩躁之體；煅牡蠣益陰潛陽、重鎮(zhèn)安神；麥門冬入心、肺、胃，生地歸心、肝、腎，兩藥同用，補益心血、滋養(yǎng)肝陰，合而為“益陰血之佳品”。諸藥共施，疏肝健脾、養(yǎng)心安神。如此這般，氣順脾運，心神安守，則心、肝、脾、胃諸臟和諧，心情自然舒暢，生活質(zhì)量提高，疾病徐徐而退，值得臨床推廣應(yīng)用。