姚恒帽，范開(kāi)亮

腦梗死后抑郁(post-cerebral infarction depression，PCID)是腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥。臨床上以興趣乏味、情緒低落、寡言少語(yǔ)、表情呆滯、思維遲緩、失眠多夢(mèng)及社會(huì)適應(yīng)能力減退等負(fù)面情感為主要特征[1]。有調(diào)查顯示，中風(fēng)后1年內(nèi)合并抑郁近50%[2]，直接影響病人神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量[3-5]，增加病人致殘率或死亡率，使家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，目前已成為腦血管病的研究熱點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，PCID發(fā)病率高達(dá)25%～50%，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的身心健康[6-7]。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥用于腦梗死恢復(fù)期合并抑郁具有較好的臨床療效[8-9]。養(yǎng)心氏片源于山東中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)周次清教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，由人參、黃芪、山楂、丹參、醋延胡索、黨參、葛根、靈芝、當(dāng)歸、淫羊藿、地黃、黃連、炙甘草13 味藥物組成，具有益氣活血、化瘀止痛的功效[10]。2017年版《中西醫(yī)結(jié)合治療雙心疾病指南》指出養(yǎng)心氏片可用于治療焦慮、抑郁[11]。本研究觀察養(yǎng)心氏片聯(lián)合舍曲林治療腦梗死后抑郁的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4 月—2018年4月山東省東阿縣中醫(yī)醫(yī)院就診的PCID伴抑郁病人60 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各30例。對(duì)照組：男14例，女16例；年齡41～75(60.17±10.23)歲；輕度17例，中度11例，重度2例。治療組：男17例，女13例；年齡38～75(58.37±10.66)歲；輕度15例，中度12例，重度3例。兩組在性別、年齡和病情程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[12]和1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[13]，并經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)或CT證實(shí)。①發(fā)病急驟；②局灶性神經(jīng)功能缺損(語(yǔ)言障礙、單側(cè)面部麻木或單側(cè)肢體無(wú)力等)，全面神經(jīng)功能缺損少見(jiàn)；③當(dāng)無(wú)影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)，癥狀、體征須持續(xù)24 h以上，當(dāng)影像學(xué)有責(zé)任缺血性病灶時(shí)，無(wú)時(shí)限；④排除非血管性原因；⑤MRI或CT排除腦出血。

1.2.1.2 抑郁證診斷標(biāo)準(zhǔn) 抑郁證診斷按照《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(2000年)》所涉及抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心境低落，并且以下條件至少滿足4項(xiàng)：①愉快感缺失、沒(méi)有興趣；②疲憊感或精力衰退；③遲鈍或精神運(yùn)動(dòng)性激越；④自責(zé)感、內(nèi)疚或自我評(píng)價(jià)過(guò)低；⑤自感思維能力減退或聯(lián)想艱難；⑥時(shí)常浮現(xiàn)輕生的想法，偶發(fā)自傷、自殺行為；⑦睡眠困難，如早醒、入眠障礙，或多寐；⑧食欲減退或日行消瘦；⑨性欲障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病診斷參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1996年)》[14]。主癥：昏蒙、疼痛或半身麻木、偏癱、口舌歪斜、失語(yǔ)等。次癥：眩暈、吞咽困難、飲水嗆咳、瞳孔異常、目偏不瞬甚或站立不能等；起病急，逐漸進(jìn)展；多有誘發(fā)因素；多發(fā)于 40 歲以上；多有頭痛、肢體麻木及力弱等先兆癥候。同時(shí)滿足2個(gè)或2個(gè)以上主癥，或者符合1個(gè)主癥2個(gè)次癥即可診斷為中風(fēng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)為恢復(fù)期病人；②滿足抑郁診斷病人，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)測(cè)試，總分≥8分；③年齡36～75歲；④意識(shí)清楚，無(wú)理解能力或溝通障礙；⑤病人自愿加入，且簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中風(fēng)前曾患抑郁病，且近2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)抗抑郁治療者；②生命體征不穩(wěn)定者或有心肌梗死、重癥肺炎、消化道出血及糖尿病酮癥酸中毒等重癥者；③難以配合完成量表積分測(cè)定者；④不能按試驗(yàn)要求服用藥物，服用過(guò)可引發(fā)抑郁癥狀的藥物(如抗精神失常藥物、復(fù)方降壓片及避孕藥等)者；⑤哺乳期或妊娠期婦女；⑦對(duì)研究藥物養(yǎng)心氏片或舍曲林過(guò)敏者。

1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未按研究規(guī)定服藥者，入組后發(fā)現(xiàn)病人病情與診斷標(biāo)準(zhǔn)相悖者；②受試者因依從性差或其他原因未行相關(guān)治療；③試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥；④自行退出試驗(yàn)者；⑤試驗(yàn)期間，根據(jù)病情需要必須進(jìn)行其他治療，病情惡化者；⑥失訪病人。

1.6 治療方法 兩組病人均根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，如控制血壓、抗血小板聚集、調(diào)整血糖和血脂、改善腦循環(huán)、清除自由基、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)及康復(fù)理療訓(xùn)練等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予鹽酸舍曲林片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字66008H2)口服，每次50 mg，晚餐后30 min服用；治療組在對(duì)照基礎(chǔ)上口服養(yǎng)心氏片(上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字11023Z720)，每次3片，每日3次，餐后30 min服用。兩組病人皆不可同時(shí)應(yīng)用諸如三環(huán)類(lèi)、5-羥色胺再攝取抑制劑(SNRIs)之類(lèi)抗抑郁藥以及有類(lèi)似藥效的成藥或飲片；試驗(yàn)期間適宜清淡飲食，勿勞累。兩組病人均維持治療12周。

1.7 觀察指標(biāo) 抑郁情況：采用HAMD-24項(xiàng)對(duì)病人治療前后進(jìn)行評(píng)分，總分>35 分為重度抑郁；21～35 分為中度抑郁；8～20 分為輕度抑郁；<8 分為正常。中醫(yī)證候積分：記錄病人治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化情況。神經(jīng)功能缺損情況：采用中國(guó)卒中量表(CSS)評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能，依照1995 年《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[15]評(píng)分。安全性指標(biāo)：觀察兩組生命體征改善、不良事件發(fā)生情況。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 抑郁療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) HAMD積分，通過(guò)尼莫地平法獲得減分率：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。無(wú)效：減分率<25%；有效：減分率25%～<50%；顯效：減分率50%～<75%；痊愈：減分率≥75%。

1.8.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)分，通過(guò)尼莫地平法獲得療效指數(shù)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。無(wú)變化：癥狀體征無(wú)改變，療效指數(shù)<30%；進(jìn)步：療效指數(shù)30%～<70%；顯效：療效指數(shù)70%～<95%；臨床治愈：療效指數(shù)≥95%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組抑郁療效及HAMD評(píng)分比較(見(jiàn)表1、表2)

表1 兩組抑郁療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05。

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s) 單位：分

與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效及中醫(yī)證候積分比較(見(jiàn)表3、表4)

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05。

表4 兩組中醫(yī)證候總積分比較(±s) 單位：分

與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.3 兩組治療前后CSS評(píng)分比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組治療前后CSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)情況 該研究過(guò)程中，治療組無(wú)不良事件出現(xiàn)。對(duì)照組第3周有2例病人出現(xiàn)輕微的失眠、口干或消化不良，實(shí)驗(yàn)室及其他檢查均無(wú)異常。

3 討 論

腦梗死后抑郁癥隸屬于出現(xiàn)在腦梗死后復(fù)雜的情感障礙性疾患，病人由于心理及文化程度等諸多不同因素影響，難以調(diào)理自身心境、適應(yīng)復(fù)雜的外界環(huán)境，逐漸形成悲觀厭世的心境。PCID具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率特征，備受各界醫(yī)家關(guān)注和重視。由于PCID增加自殺意念，病人的致殘率和死亡率也顯著升高，給家庭乃至社會(huì)帶來(lái)巨大的壓力[16-17]。梗死后抑郁病人缺乏或喪失康復(fù)的信心和積極主動(dòng)性[18]，直接影響日常生活能力甚或神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[19]，造成不良預(yù)后。故目前及時(shí)開(kāi)展PCID積極防治顯得頗為重要。中醫(yī)認(rèn)為，PCID 是以情緒低落為主癥，本于中風(fēng)，具有獨(dú)特的病理病機(jī)，本病屬于“郁證”范疇，是因病致郁。結(jié)合自己從事多年的腦病防治實(shí)踐，認(rèn)為本病的主要病理因素是“虛”“瘀”“痰”“郁”，“正氣虧虛”“痰瘀阻絡(luò)”“肝郁不暢”是本病的主要病機(jī)?！兜は姆āち簟吩唬骸皻庋?，萬(wàn)病除，一郁，諸病生，故疾病，多源于郁”[20]。中風(fēng)病后的抑郁，主要以氣虛為主。通過(guò)中醫(yī)臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀是中風(fēng)后常見(jiàn)證型，情志不暢是中風(fēng)的常見(jiàn)致病因素，氣虛血瘀致郁為中風(fēng)后抑郁發(fā)病的重要病機(jī)，治療以益氣活血為主[21]。

養(yǎng)心氏片主要由13味中藥組成[22]，其中人參、 黃芪為君藥，淫羊藿、黨參、靈芝為臣藥，炙甘草為使藥，共奏扶正固本、補(bǔ)中益氣之效；當(dāng)歸、丹參合為臣藥，延胡索、山楂為佐藥，行氣理氣、活血通脈；葛根(臣)、黃連(佐)、生地黃(佐)可養(yǎng)陰生津，清心消煩祛心火。養(yǎng)心氏片具有益氣活血、化瘀通絡(luò)、解郁除煩定心神的功效，正符合血管因素所致PCID的基本病理機(jī)制。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及代謝組學(xué)研究顯示，養(yǎng)心氏片能夠全面抑制血管性抑郁，可能是通過(guò)影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和釋放、神經(jīng)可塑性、氨基酸及能量代謝等過(guò)程來(lái)達(dá)到抗抑郁作用[23-24]。另有藥理研究顯示：養(yǎng)心氏片能升高血清和海馬中的5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)水平，改善和緩解缺血再灌注誘導(dǎo)的血管性抑郁癥狀[20]。本研究證實(shí)氣虛血瘀、肝氣郁結(jié)是PCID的根源，益氣活血、解郁除煩為其施治之本。養(yǎng)心氏片可明顯改善PCID病人的中醫(yī)證候評(píng)分、CSS評(píng)分及HAMD 評(píng)分，臨床效果明顯，且安全性好，無(wú)不良事件發(fā)生，是中西醫(yī)結(jié)合治療PCID的有效臨床手段。