盧利紅，吳其明，宋毓青，王 昭，陳立靜，董 茜，韓曉濤

心電軸包括P、QRS、T 電軸，又分為額面心電軸和橫面心電軸。P電軸代表心房除極綜合向量，QRS電軸代表心室除極綜合向量，T電軸代表心室復(fù)極綜合向量。通常所說的心電軸是指額面QRS平均心電軸，它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合(平均QRS向量)，反映心室在除極過程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢方向和強(qiáng)度，它是空間性的，但心電圖學(xué)中通常所指的是它投影在前額面上的心電軸。因此可以用心電圖學(xué)中任何兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的電壓或面積計(jì)算出心電軸，正常心電軸位于-30°～90°。受多種因素的影響，心電軸可發(fā)生偏移[1]。一般采用平均心電軸于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正(左)側(cè)段之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向，除測定QRS波群電軸外，還可用同樣方法測定P波和T 波電軸。數(shù)字12導(dǎo)同步心電圖機(jī)，運(yùn)用面積法可以自動(dòng)快速、精確地測出P、QRS、T電軸。

通常的電軸左偏見于左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、預(yù)激綜合征、下壁心肌梗死、橫位心等。電軸右偏見于成人先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、肺氣腫、右室肥大、預(yù)激綜合征、左后分支阻滯、高側(cè)壁心肌梗死、垂位心等[2]。本研究回顧性分析地壇醫(yī)院人類免疫缺陷病毒(HIV)感染病人和健康查體人群的心電軸，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012年10月—2018年5月門診及住院的HIV感染病人249例作為HIV組，男194例，女55例，年齡1～81(35.1±12.6)歲。健康查體人群288名作為對照組，男181名，女107名，年齡1～61(26.4±11.7)歲。

1．2 方法 采用美國 GE-MAC1200心電圖機(jī)，受檢者平臥位靜息狀態(tài)下同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，運(yùn)用面積法計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析平均心電軸，快速、精確地測出P、 QRS、T電軸。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖檢測結(jié)果 249例HIV感染病人中心電圖異常90例(36.1%)，其中竇性心動(dòng)過速25例，竇性心動(dòng)過緩7例，ST-T改變21例，異常Q波4例，短PR間期6例，QT間期延長2例，房性早搏7例，右房增大2例，右束支傳導(dǎo)阻滯3例，左室肥大心電圖10例，電軸左偏4例。

288名健康查體異常心電圖70例(24.3%)，其中竇性心動(dòng)過速7例，竇性心動(dòng)過緩27例，ST-T改變12例，異常Q波1例，短PR間期6例，室性早搏2例，右束支傳導(dǎo)阻滯4例，電軸左偏4例，電軸右偏1例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，右房增大1例，交界性自主心律1例。

2.2 兩組年齡、心電軸、心率比較 HIV組和對照組的平均心電軸雖然都在正常范圍，但HIV組電軸更偏向右側(cè)。兩組P電軸、R電軸、T電軸及心率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組年齡、心電軸、心率比較(±s)

3 討 論

臨床心電圖中的QRS心電軸，通常是指心室除極向量環(huán)在額面的平均方向[3]，當(dāng)心室除極時(shí)電活動(dòng)的平均方向受影響，如臨床疾病引起心室肌肥厚、心肌纖維化和心室傳導(dǎo)延滯時(shí)，可引起心室除極向量環(huán)平均方向的改變。同樣HIV感染如果引起心肌肥厚、心肌纖維化、心室傳導(dǎo)異常時(shí)，也會引起心電向量的改變，導(dǎo)致心電軸的變化。

額面P波心電軸的異常可見于各種器質(zhì)性心臟疾患引起的心房肥大、心房負(fù)荷過重、心房缺血和房內(nèi)傳導(dǎo)異常等；房性心律失常和房室交界性心律失常、房室折返性心動(dòng)過速、室性心律失常所致的逆行P波等。額面P波心電軸較多地應(yīng)用于對慢性肺部疾患的診斷。如Bajaj等報(bào)道，額面竇性P波心電軸對于診斷肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺心病有重要臨床參考價(jià)值[4]。HIV有更多的肺部感染、肺動(dòng)脈高壓等，本研究HIV組的P心電軸較對照組更偏向右側(cè)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與此相關(guān)。

額面T波心電軸明顯異?？梢娪冢孩俑鞣N病因所致的重度心室肥大；②室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律失常、心室起搏等。T波心電軸異常可能是心肌損傷的一個(gè)早期標(biāo)志[4]。

在臨床上HIV感染病人合并心血管系統(tǒng)損害較為常見，心電圖異常隨著病情加重而增加。有研究表明，28%～73%的HIV感染者/艾滋病(AIDS)病人可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)損害[5]。病理解剖證實(shí)HIV陽性者中高達(dá)50%有心臟異常的證據(jù)。一些研究者認(rèn)為AIDS心臟受累的發(fā)生率將會越來越高。HIV能引起心臟擴(kuò)大、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜炎、心包滲出、心功能不全、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、惡性腫瘤及藥物相關(guān)性心臟病。伴隨著心血管系統(tǒng)的損害，必定有心電圖的異常，包括心電軸的異常。本研究發(fā)現(xiàn)，HIV組和對照組各心電軸均在正常范圍，但HIV組的P、 QRS 、T電軸均更偏向右側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種變化可能與HIV引起的心臟損害相關(guān)，目前此類報(bào)道較少，但需引起醫(yī)生的注意，如果HIV感染病人出現(xiàn)了心電圖電軸的改變，有必要進(jìn)一步關(guān)注HIV相關(guān)心血管損害情況。

陳光輝等[5]報(bào)道AIDS病人心肌炎的發(fā)生率為50%。AIDS引起心肌炎最常見的組織病理學(xué)特征是非特異性局部炎性細(xì)胞浸潤但無心肌細(xì)胞的壞死，其他的兩個(gè)病理學(xué)特征是細(xì)胞損傷無炎性細(xì)胞浸潤和淋巴細(xì)胞浸潤伴心肌細(xì)胞壞死。Cohen等[6]報(bào)道3例因AIDS引起擴(kuò)張型心肌病而死亡的病例，尸解發(fā)現(xiàn)2例有局部淋巴浸潤性心肌炎。Barbaro等[7]對26例無癥狀A(yù)IDS死亡病人進(jìn)行尸體解剖發(fā)現(xiàn)，9例(34%)符合Dallas淋巴細(xì)胞性心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)，20例有淋巴細(xì)胞浸潤。Barbaro等[8]的研究證實(shí) 46%～51%的AIDS病人有間質(zhì)淋巴細(xì)胞性心肌炎，其病理改變與HIV的作用有關(guān)，因此稱為HIV相關(guān)心肌炎(HIV-related myocarditis)。 近年來，研究認(rèn)為HIV可能通過直接的細(xì)胞毒作用引起細(xì)胞損傷從而導(dǎo)致心肌炎的發(fā)生。心肌間質(zhì)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中復(fù)制的HIV所釋放的毒性酶或淋巴因子也是心肌炎發(fā)生的重要機(jī)制。HIV引起心肌炎、心臟擴(kuò)大，自然伴隨心電圖心電軸的改變。

總之，心電圖中的心電軸是一項(xiàng)易于檢測和便于應(yīng)用的心電學(xué)參數(shù)，拓寬心電軸的臨床應(yīng)用尚有較大空間。包括Ta波、delta波、J波、ST段等心電軸的正常參考范圍和臨床應(yīng)用均待于進(jìn)一步探索和實(shí)踐[3]。心電軸在HIV感染病人中更偏向右側(cè)，提示HIV感染者可能更多的存在心室損傷、傳導(dǎo)阻滯等，但其臨床意義需要更多的臨床觀察和研究進(jìn)一步探討。