張 瑩，史大卓，杜健鵬

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死的心臟病，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，也是導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民死亡率最高的三大疾病之一。目前，介入治療是冠心病血運(yùn)重建治療的重要手段之一。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，冠心病介入數(shù)量在逐年遞增，2016年我國冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的總病例數(shù)為666 495例[1]，2018年增長至915 256例(見圖1)，而心血管疾病的死亡率卻沒有明顯下降。

這兩種技術(shù)方案各有優(yōu)劣。現(xiàn)階段，靜態(tài)變頻電源以其造價(jià)低、占地小、項(xiàng)目施工簡單、電源組合便利等優(yōu)點(diǎn)正逐步成為試驗(yàn)電源主流選擇。但我們認(rèn)為，機(jī)組電源方案依然是一個(gè)具有較強(qiáng)生命力的方案，短期內(nèi)并不會(huì)被靜態(tài)電源全面取代。

圖1 2009年—2018年我國PCI治療例數(shù)

介入治療真的能夠解決冠心病的所有問題嗎？首先來看導(dǎo)致血管狹窄的原因。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致血管狹窄的罪魁禍?zhǔn)?，而斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致的破裂、血小板聚集，以及由此引發(fā)的血管痙攣和閉塞，是導(dǎo)致急性心血管事件的主要原因。PCI治療僅僅是將狹窄的血管管腔用支架或球囊擴(kuò)張的方法撐開，但不能阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化繼續(xù)進(jìn)展。同時(shí)，介入治療作為一種有創(chuàng)操作，會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜甚至中膜的損傷，進(jìn)一步激活血小板，誘發(fā)血栓的形成；而支架作為金屬異物置入血管內(nèi)，會(huì)激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，會(huì)加速血栓形成的過程。另一方面，支架內(nèi)再狹窄是導(dǎo)致介入術(shù)后遠(yuǎn)期管腔丟失的主要原因。支架植入后，損傷的血管內(nèi)皮產(chǎn)生和分泌多種生長因子，作用于血管平滑肌細(xì)胞(VSMCs)膜上受體，激活VSMCs細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，最終啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)增殖相關(guān)基因的表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞周期的較快進(jìn)行，從而導(dǎo)致VSMCs的異常增殖及其向內(nèi)膜的遷移；同時(shí)分泌細(xì)胞外基質(zhì)成分及其他活性物質(zhì)，從而引起內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，導(dǎo)致血管的再狹窄[2]。即使嚴(yán)格控制各種危險(xiǎn)因素后，介入術(shù)后的冠心病病人仍然受到支架再狹窄以及心功能受限等的困擾[3]?？梢哉J(rèn)為PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄是支架材料、手術(shù)技術(shù)、病人自身體質(zhì)、血管內(nèi)皮損傷、基質(zhì)重塑、炎性反應(yīng)、血栓形成等多因素共同作用的結(jié)果。PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的治療主要分為藥物治療(如抗凝、抗血小板聚集藥物、調(diào)脂藥)及手術(shù)治療(包括切割球囊[4]、單純球囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、再次支架植入術(shù)[5])，而比較有效的治療是再次行支架植入術(shù)，但也意味著血管內(nèi)膜的再次損傷，增加三次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。目前，有效地防控冠狀動(dòng)脈介入再狹窄的重要舉措就是應(yīng)用抗增殖藥物。藥物洗脫球囊可以在病變的位置處直接送達(dá)抗增生藥物，可有效地減少炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜過度增生現(xiàn)象，理論上可以減少再狹窄問題產(chǎn)生。但在早期的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，PEPCADⅡ ISR研究分別展開藥物球囊SeQuent Please跟紫杉醇DES TAXUS之間的對比觀察，進(jìn)行半年時(shí)間的治療以后，造影隨訪表明藥物洗脫球囊組的晚期管腔丟失情況明顯小于藥物洗脫支架，但是兩組治療1年和1年半時(shí)的主要心血管不良事件(MACE)、再狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。因此，目前冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄的問題，仍是心血管領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注對象。而中藥干預(yù)能較全面地作用于介入術(shù)后的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，對于防止支架內(nèi)再狹窄，改善病人心功能、生活質(zhì)量有明顯的優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)并無支架內(nèi)再狹窄病名，現(xiàn)代研究認(rèn)為，支架內(nèi)再狹窄是在冠心病基礎(chǔ)上，介入治療導(dǎo)致局部脈絡(luò)損傷，心之絡(luò)脈再次痰瘀痹阻而成。多位醫(yī)家曾對冠心病PCI術(shù)后再狹窄的中醫(yī)病因病機(jī)提出過自己的觀點(diǎn)。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為，PCI術(shù)后病人的病機(jī)特點(diǎn)是本虛為主，兼有邪實(shí)。本虛為氣血陰陽不足，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀血、寒凝、氣滯多見。中醫(yī)的治療以扶正為主，祛邪為輔。治療時(shí)可選用通冠膠囊(黃芪、水蛭等藥物組成)、鄧氏溫膽湯等[7-8]。劉玉潔教授認(rèn)為，支架內(nèi)再狹窄主要責(zé)之于痰和瘀，早期心氣虛弱，中期多陰血損傷，后期則陰陽氣血俱傷。以心氣受損為本，痰濕瘀血為標(biāo)[9]。何立人認(rèn)為冠心病PCI術(shù)后多有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜、痰瘀互結(jié)、心脈痹阻，多虛、多濁、多郁、多痰、多瘀毒是PCI術(shù)后再狹窄的病機(jī)，治療宜補(bǔ)虛活血、行氣開郁、逐痰祛濕化濁、解毒透邪[10]。

中醫(yī)藥防治支架內(nèi)再狹窄不僅在理論上具有可行性，其臨床效果也已被證實(shí)。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病PCI術(shù)后病人，在改善支架內(nèi)再狹窄效果方面優(yōu)于單純的西藥治療[11]，且臨床應(yīng)用安全，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.掌握必要的危機(jī)應(yīng)對知識(shí)和技能。公共危機(jī)的不可預(yù)料性、突發(fā)性及發(fā)生時(shí)嚴(yán)重的破壞性，提醒我們要加大宣傳教育力度，讓大家了解危機(jī)教育對國家、對個(gè)人的重大意義。開展危機(jī)教育是我們每一個(gè)公民應(yīng)盡的法律責(zé)任，我們有義務(wù)學(xué)好它，讓大家知道這是一件利國利民的大好事，學(xué)好了相關(guān)知識(shí)和防護(hù)技能，在平時(shí)面對突發(fā)災(zāi)難時(shí)，可很好地進(jìn)行自救互救。開展危機(jī)教育就是遵守國家法律，就是尊重生命。汶川大地震造成的巨大損失給我們以深刻的啟示，在一個(gè)自然災(zāi)害多發(fā)的國家，國民多一些應(yīng)急避險(xiǎn)的知識(shí)與技能，在災(zāi)害來到時(shí)，就能減少人員傷亡和降低財(cái)產(chǎn)損失。

滋心陰，養(yǎng)心血：支架術(shù)后病人兼有口干、盜汗、舌紅少苔，甚至潮熱顴紅、五心煩熱等陰虛之證。心陰虧虛，心血不足，陰虛則血流不暢，血液稠濁，易于成瘀，熱甚傷血，熱與血結(jié)，亦可致瘀，瘀血日久不散，既可致新血不生，陰液難復(fù)，又可醞釀成毒，形成毒瘀相結(jié)于絡(luò)脈的頑疾也可導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。對于支架術(shù)后的病人滋心陰養(yǎng)心血，可榮養(yǎng)心脈，減少因虛致實(shí)，避免血虛成毒，瘀而化火。臨床多合用生脈飲、黃芪生脈飲配合化痰活血等法，常用藥物如生黃芪、太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，生地、熟地、黃精滋腎陰，當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，對于血熱之人，可酌情配伍丹皮、梔子等可清熱涼血(見圖2)。

根據(jù)長期臨床觀察和實(shí)踐，認(rèn)為支架再狹窄的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)可概括為：①虛在氣陽，留在瘀；局部祛邪(暫時(shí)緩解局部狹窄病變)，但本虛仍在。因虛致實(shí)，邪氣復(fù)生；因?qū)嵽D(zhuǎn)虛，局部絡(luò)脈受損更甚。②氣血失調(diào)，病邪膠著搏結(jié)，脈者，氣血之通道，脈絡(luò)受損，氣血失和，氣虛血液運(yùn)行失去推動(dòng)、溫煦，則可成瘀化濁生寒。同時(shí)，血脈瘀滯，脈道失其滋潤、濡養(yǎng)，也可生燥化熱育毒，致使多種病理產(chǎn)物復(fù)合存在。③病勢復(fù)雜遷延、多變，正虛邪結(jié)，正虛和血瘀、痰濁、熱毒、寒凝等相互影響，互為因果，致使病情纏綿。因此，本病正虛邪實(shí)是基本病機(jī)，其中正虛，主要是指心氣、心陽虧虛，心脈失于溫煦，無力推動(dòng)血行，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無力，血液在血管中運(yùn)行，勢必遲緩乃至滯阻”；同時(shí)，心陰血虧虛，不能滋養(yǎng)濡潤心脈，不足以維持血脈循行，而致脈道不利，《溫?zé)峤?jīng)緯·方論》：“絡(luò)傷則血不能循行……其傷處即瘀阻，阻久而蓄積，無陽氣以化之，乃成死血矣”；邪實(shí)中，痰瘀互結(jié)，仍是導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的主要病理因素，熱毒和寒凝則是再狹窄后斑塊進(jìn)展至發(fā)生心血管事件的主要因素。因此，其治療當(dāng)以扶正補(bǔ)虛相結(jié)合，痰瘀同治；溫心陽，兼顧脾陽、腎陽；滋心陰，養(yǎng)心血。

溫心陽，兼顧脾陽、腎陽：支架術(shù)后再狹窄，以心陽虧虛、心血不足為本，心陽不能溫煦心脈，而致心脈不暢，心血瘀滯，再發(fā)支架內(nèi)再狹窄。同時(shí)，老年病人亦多腎陽虧損、胸中空虛，清陽不升而致痰濁中阻，陽不足、寒從中生，血不足、心脈失養(yǎng)，也可致支架內(nèi)再狹窄。支架術(shù)后的病人，胸悶胸痛癥狀已不明顯，而更多表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短、乏力，胸中空曠、言語無力，或勞累時(shí)心前區(qū)隱痛。此期病勢正邪相當(dāng)，病情相對平穩(wěn)，可扶正祛邪兼顧。雖然支架術(shù)后的病人病情多端，但應(yīng)宗調(diào)和氣血、疏通脈絡(luò)為大法。筆者臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)此階段病機(jī)以心氣(陽)虛、痰瘀阻絡(luò)者較多，組方采用補(bǔ)中益氣湯、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯化裁，以黃芪、人參、丹參、赤芍、川芎、瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、葛根、巴戟天等為主進(jìn)行治療。同時(shí)不忘溫補(bǔ)腎陽、顧護(hù)脾陽。老年病人可適當(dāng)加用補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、菟絲子等溫腎陽之品；“心腎相交，脾為之媒”，如腹瀉便溏，脾陽不足者，在溫腎陽同時(shí)，加用陳皮理氣，葛根升陽，二者暢達(dá)氣機(jī)，轉(zhuǎn)動(dòng)脾胃升降之樞。

痰瘀同治：支架植入術(shù)后初期病人多以胸悶胸痛，動(dòng)則痛甚，便秘腹脹，口苦口臭，舌質(zhì)暗，苔厚膩，此為氣血虧虛，因虛致實(shí)，瘀血、痰濁交阻為病。此階段病性以邪實(shí)為主，治當(dāng)急則治其標(biāo)，以通暢閉阻之心脈為主。目前臨床常用方劑，多以化痰活血為主，方以瓜蔞薤白類方、血府逐瘀湯等為主，陳可冀院士的愈梗通瘀湯(生曬參、生黃芪、丹參、當(dāng)歸、元胡、川芎、藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃)對于急性心肌梗死介入術(shù)后早期氣虛血瘀痰濁的病人，在扶助正氣的同時(shí)，具有化痰活血、通腹泄?jié)岬墓π?。對于瘀血為主的病人，我院的冠心Ⅱ?hào)方(丹參、紅花、川芎、赤芍、降香)具有活血化瘀、通脈止痛的功效。如病人氣虛較重，芳香溫通的藥物，如降香、檀香、乳香等，使用不當(dāng)，反易耗氣散氣。臨床常用蒼術(shù)、大黃替代，并配伍益氣活血藥物，效果顯著。蒼術(shù)和大黃配伍，化痰祛瘀、降濁通腑，升降氣機(jī)，促進(jìn)血脈循行，再辨證配伍益氣活血化瘀之品，可獲良效。

圖2 支架內(nèi)再狹窄的中藥治療

支架內(nèi)再狹窄是介入術(shù)后重要的并發(fā)癥之一，目前的西醫(yī)治療主要專注于危險(xiǎn)因素的控制，但是，仍有很多病人發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄。如何發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢防治支架內(nèi)再狹窄成為臨床醫(yī)生需要關(guān)注的重點(diǎn)。臨床上，根據(jù)病人辨證特點(diǎn)，選擇化痰活血，益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽之法，配合西醫(yī)治療，能取得較好的療效。

給予西醫(yī)常規(guī)治療：予阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d口服；予尼莫地平片40 mg，3次/d口服；予依達(dá)拉奉注射液30 mg兌入5%葡萄糖注射液250 mL中，1次/d靜脈滴注；同時(shí)配合降低顱內(nèi)壓、清除自由基、控制血壓及血糖、降血脂、抗感染等對癥治療。治療4周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

典型病例：病人，男，2015年因體檢時(shí)冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)提示血管狹窄，遂于安貞醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果提示：前降支(LAD)中段彌漫性狹窄90%，回旋支(LCX)中段彌漫性狹窄75%，右冠狀動(dòng)脈(RCA)彌漫性病變90%。于LAD中段植入2枚支架，RCA中段植入2枚支架。術(shù)后規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板藥物及他汀類藥物，血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)，無胸悶胸痛等不適。2016年，病人行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查提示：回旋支病變較前加重，于LCX植入1枚支架；2017年造影復(fù)查提示：LAD支架近段再狹窄90%，再次于LAD近段植入1枚支架。2016年—2017年病人血壓、血脂、血糖控制較好，無胸悶、胸痛等不適。2017年底，病人開始于門診尋求中藥治療，就診時(shí)病人無明顯胸悶、胸痛等不適，活動(dòng)無氣短乏力，偶有口干，納不佳，偶有食后腹脹，眠一般，夢多，大便偏干，小便可，舌紅少苔，脈沉細(xì)。辨證病人屬于氣陰兩虛、心血瘀阻，中藥以益氣養(yǎng)陰、行氣活血為法，給予生脈飲加減，組方：生黃芪45 g，麥冬10 g，五味子10 g，桂枝6 g，醋莪術(shù)20 g，黨參20 g，炙甘草10 g，醋香附10 g，砂仁10 g，防風(fēng)10 g，珍珠母30 g，遠(yuǎn)志6 g，炒三仙30 g，陳皮10 g，炒酸棗仁15 g，木香10 g。方中生黃芪、黨參健脾益氣，麥冬、五味子養(yǎng)陰，少量桂枝溫通心脈，香附、砂仁、陳皮、木香、炒三仙行氣消滯，大劑量莪術(shù)破血逐瘀，配伍益氣之品可制約莪術(shù)峻烈之性。珍珠母、遠(yuǎn)志、炒棗仁養(yǎng)血安神、醒腦開竅。復(fù)診根據(jù)病人舌苔脈象調(diào)整處方，基本守方：生黃芪45 g，麥冬10 g，五味子10 g，桂枝6 g，醋莪術(shù)20 g，黨參20 g，炙甘草10 g，醋香附10 g，砂仁10 g。堅(jiān)持服用1年，2018年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，提示三支血管內(nèi)支架均通暢，其余血管未見明顯狹窄。2015年—2018年冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果見圖3。

注：A為2015年LAD重度狹窄支架后效果；B為2016年造影復(fù)查右冠狀動(dòng)脈(RCA)支架內(nèi)膜增生；C、D為2017年LAD支架內(nèi)再狹窄及支架術(shù)后效果；E為 2018年冠狀動(dòng)脈造影顯示，LAD及LCX支架內(nèi)通暢，無再狹窄；F為2018年冠狀動(dòng)脈造影顯示，RCA支架通暢，無再狹窄。

圖3 2015年—2018年冠狀動(dòng)脈造影情況

按：該病人3年期間因冠狀動(dòng)脈狹窄，于冠狀動(dòng)脈內(nèi)共植入6枚支架，或因支架內(nèi)再狹窄，或因動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，期間血壓、血脂、血糖控制均可，無煙酒等不良嗜好，生活方式改善遵循醫(yī)生的建議，仍反復(fù)發(fā)作再狹窄或動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，為此尋求中醫(yī)藥治療。根據(jù)病人病情分析，病人以氣陰兩虛、心脈瘀阻為主，給予益氣養(yǎng)陰活血藥物為主，并配以溫心陽助血行藥物，堅(jiān)持服用1年后，病人再次造影未見支架內(nèi)再狹窄及動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。雖然支架內(nèi)再狹窄與冠狀動(dòng)脈介入操作相關(guān)，但支架內(nèi)再狹窄后于支架內(nèi)再次植入支架，兩層支架小梁會(huì)增加支架內(nèi)再狹窄的概率，因此，病人于2018年復(fù)查造影，未見支架內(nèi)再狹窄及動(dòng)脈硬化進(jìn)展，中藥仍然有其不可忽略的作用。病人守方：生黃芪45 g，麥冬10 g，五味子10 g，桂枝6 g，醋莪術(shù)20 g，黨參20 g，炙甘草10 g，醋香附10 g，砂仁10 g，符合介入術(shù)后病人本虛標(biāo)實(shí)的狀況，益氣養(yǎng)陰、活血通陽止痛為基本治法，且辨病與辨證相結(jié)合，處方既符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，又結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展。方中活血化瘀藥物之所以選用破血藥莪術(shù)，是因?yàn)楸菊n題組曾針對莪術(shù)有效成分在預(yù)防支架再狹窄方面開展了大量研究，前期研究發(fā)現(xiàn)莪術(shù)組分涂層支架能有效抑制內(nèi)膜增殖，預(yù)防小型豬支架內(nèi)再狹窄[12]，之后的體外研究進(jìn)一步證實(shí)莪術(shù)有效成分Zedoarondiol能夠抑制血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)誘導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞增殖[13]。因此中藥在防治支架術(shù)后再狹窄領(lǐng)域，值得更深入的研究。