劉 攀，袁 良，王銀燕，付 軍，楊 帆，戴小華

心系疾病為臨床常見病，主要包括冠心病、高血壓病、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病及各類心律失常等，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“眩暈”“心衰”“心悸”等范疇，是現(xiàn)今中老年人群的多發(fā)病，且逐漸呈低齡化及復(fù)雜化趨勢[1]。戴小華教授系博士生導(dǎo)師，安徽省名中醫(yī)，安徽中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，其治療心系疾病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與獨(dú)特見解，善用“調(diào)脾護(hù)心”法，注重調(diào)護(hù)脾胃。本研究統(tǒng)計(jì)戴小華教授2014年1月—2019年5月門診診斷為心脾兩虛型及心系疾病門診處方，并運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探究戴小華教授治療心系疾病用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入病例源于2014年1月—2019年5月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院戴小華教授門診防治心系疾病的病例，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)納入處方。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所選病例中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]，西醫(yī)診斷參照“十二五”規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》[3]；②首診處方有效并有復(fù)診記錄，療效參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，方藥齊全；③證型以心脾兩虛型為主，可夾雜他證型，但不影響處方以調(diào)脾護(hù)心作為治則，證型選擇以“十三五規(guī)劃教材”第3版《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]為準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①第一診斷非心系或與心無關(guān)的疾病；②參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]評定標(biāo)準(zhǔn)，治療無效或加重的病例；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神障礙等疾病的病例。

1.3 藥物信息采集方法及規(guī)范化 自制“藥物信息采集表”主要包括姓名、門診號、就診和復(fù)診時間、診斷、藥物。將收集的病例方藥信息錄入Microsoft Office Excel 2016，建立戴小華教授治療心系疾病方藥數(shù)據(jù)庫。按照2015年版《中華人民共和國藥典》和全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》對方藥中出現(xiàn)的中藥別名進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。如“法半夏”“姜半夏”統(tǒng)一改為“半夏”，“炙甘草”統(tǒng)一改為“甘草”；由于戴小華教授的處方書寫習(xí)慣，有些中藥予以復(fù)合形式出現(xiàn)，如“炒二芽”“豬茯苓”“煅龍牡”等，將其拆分，分開錄入。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，整個過程采用兩人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，錄入完畢后對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對及邏輯檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入無誤后，鎖定數(shù)據(jù)庫，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)出為SPSS數(shù)據(jù)庫格式文件。運(yùn)用Microsoft Office Excel 2016對用藥頻率分析；運(yùn)用SPSS Statistic 24.0軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分類→聚類分析→系統(tǒng)聚類分析→聚類方法：組間聯(lián)接，測量區(qū)間：皮爾遜相關(guān)性進(jìn)行聚類分析，結(jié)果以樹狀圖展示；因子分析采用主成分分析法，旋轉(zhuǎn)方法采用最大方差法；運(yùn)用SPSS Modeler 18.0采用分類→關(guān)聯(lián)→Apriori對數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析(最小支持度為55%，最小置信度為80%)；采用圖形→網(wǎng)絡(luò)→閾值：絕對→強(qiáng)鏈接較粗對數(shù)據(jù)間聯(lián)系進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示。

2 結(jié) 果

2.1 診斷及頻率 3 432份處方中診斷分布：心系病證由高到低依次為胸痹病、心衰病、真心痛、心悸病、不寐、癲狂；心所主病證由高到低依次為眩暈病、郁證。詳見圖1。

圖1 戴小華教授治療心脾兩虛型心系或心所主病證餅圖

2.2 高頻藥物 本研究共納入醫(yī)案3 432例，涉及藥物203味、46 707用藥頻次，平均每案16味藥。其中，排名前20味的藥物使用頻率均>30%(共34 431次，占總頻次的73.7%)，使用頻率>5的藥物共40味(共42 804次，占總頻次91.6%)，排名前16位的藥物分別為陳皮、白術(shù)、蒲公英、竹茹、酸棗仁、木香、麥冬、天麻、遠(yuǎn)志、茯苓、枳殼、薏苡仁、半夏、谷芽、麥芽、白芍，主要功效為調(diào)脾護(hù)心、養(yǎng)陰安神、行氣化痰。詳見表1。

表1 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物(頻率≥5%)

2.3 藥物藥性、藥味及歸經(jīng) 對處方中203味藥物進(jìn)行分析，有藥性8種、藥味8種、歸十二經(jīng)，根據(jù)各自占總藥味數(shù)的百分率可知：藥物多屬平、溫藥性；藥性偏向于甘、苦、辛；歸經(jīng)則以脾、胃為主。體現(xiàn)“平補(bǔ)脾胃、母病救子(從脾胃治心)”的用藥特點(diǎn)。詳見圖2～圖4。

圖2 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方藥物藥性雷達(dá)圖

圖3 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方藥物藥味百分率

圖4 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方藥物歸經(jīng)百分率

2.4 高頻藥物功效 運(yùn)用計(jì)算機(jī)小程序，將處方中出現(xiàn)的203味藥物與規(guī)范化處理后的藥物功效對應(yīng)，使用Microsoft Excel 2016軟件進(jìn)行分類匯總，并將匯總后的結(jié)果排序。結(jié)果顯示：以補(bǔ)“后天脾胃之氣”為主要治法，善用養(yǎng)心安神、消食、清熱化痰等法。詳見表2。

表2 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物功效(前15名)

2.5 關(guān)聯(lián)分析 對處方中使用頻率>5%的藥物共40味(共42 804次，占總頻次91.6%) 進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析(最小支持度為55%，最小置信度為80%)。共產(chǎn)生“白術(shù)→陳皮、陳皮→蒲公英”等12條關(guān)聯(lián)，按規(guī)則支持百分比高低倒序排列見表3；變量間聯(lián)系(強(qiáng)鏈接較粗)以網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行展示見圖5。

表3 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物的2味關(guān)聯(lián)分析

圖5 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物間聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 聚類分析 選取使用頻率>5%的藥物共40味進(jìn)行聚類分析，根據(jù)樹狀圖結(jié)果，可歸結(jié)為13個聚類方(C11～C13戴小華教授參閱聚類分析結(jié)果后單獨(dú)選出并加以解釋的單味藥物)，其中“陳皮、白術(shù)、蒲公英、竹茹、酸棗仁、遠(yuǎn)志、天麻”“谷芽、麥芽、木香、枳殼、瓦楞子、厚樸、神曲”等藥物組合均符合戴小華教授臨床用藥配伍規(guī)律。詳見表4、圖6。

表4 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物聚類分析結(jié)果

圖6 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.7 因子分析 選取使用頻率>5%的藥物共40味首先進(jìn)行KMO和巴特利特檢驗(yàn)，結(jié)果：KMO取樣適切性量數(shù)為0.715，巴特利特球形度檢驗(yàn)：近似卡方值為40 995.093，自由度780，顯著性檢驗(yàn)P<0.001，數(shù)據(jù)符合因子分析條件，得到13個公因子；碎石圖中橫坐標(biāo)代表高頻藥物序號與表2中名詞完全一致，由碎石圖可知在連續(xù)3個點(diǎn)直線連線中，從第13個點(diǎn)開始，連續(xù)3個點(diǎn)的連線開始平滑，且從第13個點(diǎn)開始，特征值<1，可認(rèn)為分析出13個因子。詳見表5、圖7。

表5 因子分析中公因子的藥物組成及載荷系數(shù)

圖7 戴小華教授治療心脾兩虛型心系疾病處方高頻藥物因子分析碎石圖

3 討 論

心系疾病病機(jī)多為氣血陰陽虧損及痰、飲、火、瘀阻滯。孫思邈《備急千金要方》云：“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感于心矣”[6]，明確提出從脾治心。《濟(jì)陰綱目》云：“脾氣入心而變?yōu)檠?，心之所主亦借脾氣化生”。心系疾病病位雖在心，但與脾胃密切相關(guān)。脾胃虛弱，氣血生化乏源，心氣不足，氣虛血瘀，則心神不寧，發(fā)為心悸[7]；氣虛日久，溫煦失職，心陽虛衰，易感寒邪，寒凝血瘀，心脈瘀阻，而成胸痹[8]；體虛勞倦，傷及心脾，津血虧虛，心失所養(yǎng)，神不守舍，則見不寐[9]；脾胃失健，運(yùn)化失司，聚濕生痰，阻滯氣機(jī)，沖心犯腦，神機(jī)逆亂，發(fā)為癲狂[10]。故戴小華教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“以心為本，尤重脾胃，調(diào)脾護(hù)心為主，佐以祛痰、化濕、通絡(luò)、滋陰、安神”為治療心系疾病的綱領(lǐng)。

本研究診斷統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，3 432份處方中，證屬心脾兩虛型8種心系或心所主病證比例分別為：胸痹病(31.1%)、心衰病(22.4%)、眩暈病(10.5%)、真心痛(8.3%)、心悸病(7.2%)、不寐(7.1%)、癲狂(6.8%)、郁證(6.6%)?？芍乇圆∷急壤罡撸欢哳l藥物使用前40味為陳皮、白術(shù)、蒲公英、竹茹、酸棗仁、木香、麥冬、天麻、遠(yuǎn)志、茯苓等。由藥物頻次可見，戴小華教授臨證使用中藥防治心系疾病喜用陳皮、白術(shù)，藥物多屬平、溫藥性；藥性偏向于甘、苦、辛；歸經(jīng)則以脾、胃為主。體現(xiàn)“平補(bǔ)脾胃、母病救子(從脾胃治心)”的用藥特點(diǎn)，從藥物藥效看補(bǔ)“后天脾胃之氣”為主要治法，善用養(yǎng)心安神、消食、清熱化痰等法。

戴小華教授認(rèn)為，心主血脈，氣血充盈，營衛(wèi)調(diào)和，則心神得養(yǎng)；若脾胃運(yùn)化失司，水谷精微運(yùn)化不足，子病及母，心神失養(yǎng)，心失其職，則發(fā)為心系疾病[11]。故調(diào)脾護(hù)心之法應(yīng)貫穿治療心系疾病的始終，通過藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則情況及關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化展示可予以佐證。關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，置信度>80%的關(guān)聯(lián)藥物有：白術(shù)、陳皮、蒲公英、竹茹、木香、酸棗仁。藥對可分為5類，白術(shù)與其他藥物組合：白術(shù)→陳皮、白術(shù)→蒲公英，其中白術(shù)→陳皮為補(bǔ)中益氣湯中的臣-佐連用，重在補(bǔ)脾氣[12]，白術(shù)→蒲公英補(bǔ)脾氣清胃熱，多用于脾胃之氣虛證，共奏補(bǔ)木生火之效；陳皮→蒲公英則健脾理氣清熱，重在理而非補(bǔ)，清實(shí)熱而兼顧脾胃之氣；竹茹與其他藥物配對：竹茹→蒲公英、竹茹→陳皮、竹茹→白術(shù)，竹茹為清熱化痰藥，配合清熱解毒藥、理氣健脾藥、補(bǔ)氣藥，清熱減輕熱邪練津?yàn)樘?，補(bǔ)氣、理氣推動體內(nèi)津液痰濕輸布運(yùn)轉(zhuǎn)[13-14]，針對痰甚所致病者尤效；酸棗仁與其他藥物組合：酸棗仁→陳皮、酸棗仁→白術(shù)、酸棗仁→蒲公英，酸棗仁為養(yǎng)心安神藥，與上訴藥物組合，對導(dǎo)致心神受損的病邪[15]痰、火、氣虛分類調(diào)節(jié)，驅(qū)邪而養(yǎng)心安神；木香→陳皮、木香→白術(shù)、木香→蒲公英，木香為行氣止痛藥，正所謂氣虛不行、氣滯血瘀、痰濁閉阻致“不通則痛”[16]，在此補(bǔ)氣、理氣、清熱化痰、行氣止痛則“通則不痛”。聚類分析則進(jìn)一步挖掘戴小華教授治療心系疾病的臨床用藥配伍規(guī)律，因本研究為臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，與戴小華教授探討后得出，13個聚類分析結(jié)果均符合戴小華教授臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其匯報如下。C1組合：谷芽、麥芽、木香、枳殼、瓦楞子、厚樸、神曲共奏理氣和胃消食之功。戴小華教授認(rèn)為，脾失健運(yùn)是心系疾病病情發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，心病傳脾，脾病犯心，故臨床論治心系疾病應(yīng)注重健脾和胃，中州健運(yùn)，氣機(jī)暢達(dá)則療效倍增。臨床多用于治療心脾兩虛伴脾胃虧虛型心系疾病，尤以心衰后期伴腹脹、納差、惡心、泛酸等癥為甚。C2組合：茯苓、薏苡仁、半夏、雞內(nèi)金是戴小華教授臨床常用的藥物組合，四者配伍芳香淡滲而不燥熱，理脾祛濕通調(diào)水道。戴小華教授認(rèn)為痰、飲、水、濕本為一體，既為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，又為心系疾病的常見致病因素。C3組合：瓜蔞皮味甘性寒，歸肺胃經(jīng)，功善理氣滌痰，寬胸散結(jié)；薤白味辛性溫，辛可行氣，溫者通陽，可散胸中凝聚之陰寒，化上焦聚結(jié)之痰濁，二藥配伍，共奏通陽散結(jié)之效，為治胸痹重要藥對[17]。C4組合：桔梗長于宣肺利咽、祛痰排膿，苦杏仁降氣止咳平喘，為治咳喘之要藥，無論新久、寒熱、虛實(shí)均可配伍使用。川貝母性苦、甘、微寒，有清熱潤肺、化痰止咳之效，尤宜于肺熱、肺燥、肺虛咳嗽，三者配伍寒熱兼治，升降協(xié)調(diào)，可治療多種咳嗽、咳喘病癥。C5組合：龍骨甘澀微寒，其性收斂，能斂陽入腎，重鎮(zhèn)安神；牡蠣咸澀微寒，入肝腎經(jīng)，功善益陰潛陽，有斂陽入陰、鎮(zhèn)驚安神之效；佐以浮小麥味甘性涼，入心經(jīng)，輕浮走表，養(yǎng)心斂陰。三者合用陰陽相和，可達(dá)陰平陽秘之效。C6組合：麥冬滋肺陰而生腎水，金水相生，壯水以濟(jì)火；地黃苦寒清熱養(yǎng)陰生津，“涼血，生血，補(bǔ)腎水真陰”；知母上清相火，下滋腎陰；川牛膝“引藥下行”，主要治以心腎不交型不寐。四藥相伍，滋補(bǔ)腎水，上下相交，寧心安神，不寐自愈。C7組合：合歡皮性甘味平，功善解郁安神，活血消腫；茯神性甘味淡，功善健脾益氣，生血安神；兩者共奏養(yǎng)血安神、疏肝解郁之功，主要用于治療心陰不足、心神失養(yǎng)型郁證。C8組合：陳皮、白術(shù)、蒲公英、竹茹、酸棗仁、遠(yuǎn)志、天麻是戴小華教授臨床常用組合，也是其論治心脾兩虛型諸多病證的基礎(chǔ)方，諸藥配伍共奏益氣健脾、養(yǎng)心安神之功。C9組合：白芍以補(bǔ)為用，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；赤芍善走血分，清熱涼血，散瘀止痛；當(dāng)歸味甘而重，專能補(bǔ)血，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，為血中氣藥。三藥配伍，斂散相合，補(bǔ)瀉互用，養(yǎng)血行氣活血并重，化瘀不傷正，補(bǔ)血不留瘀，臨床多用于血瘀、血虛型心衰及胸痹。C10組合：山藥甘平，入脾、肺、腎三經(jīng)，滋脾陰之效卓越，張錫純有“重用山藥以滋脾之陰”的觀點(diǎn)；枸杞性甘味平；黃芪性甘味溫，入手足太陰經(jīng)，長于補(bǔ)肺脾氣升舉陽氣。戴小華教授常將三藥用于肺、脾、腎不足之眩暈、虛勞、咳逆或喘促，取其培土生金，金水相生之功。C11～C13為戴小華教授參閱聚類分析結(jié)果后單獨(dú)選出并加以解釋的單味藥物。C11：川牛膝長于活血化瘀，并善引藥下行，導(dǎo)熱下泄，戴小華教授臨床常以本品作為引經(jīng)藥以通利血脈及降肝陽之上亢，臨床多用于治療肝陽上亢型眩暈。C12：丹參通營分，長于行血補(bǔ)血。C13：決明子性甘咸寒，有清肝熱、益肝陰兼潤腸通便之效，戴小華教授取其調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁之效，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能，并用其清熱平肝之效治療肝火或肝陽上亢之頭痛眩暈?？傊?，戴小華教授認(rèn)為在臨床上可以采用C8+其他聚類方論治心脾兩虛型心系疾病。

因子分析是一種多變量簡化技術(shù)，具有簡化、降維的作用，通過分解原始變量將變量群中隱含的多層次信息進(jìn)行多步驟、多層次的分析，從而歸納出潛在的“類別”，相關(guān)性較強(qiáng)的變量歸為一類，每一類變量代表了1個“共同因子”，最終建立因子模型，解釋各主因子與變量之間的關(guān)系[17]。因此，因子分析具有客觀性，與聚類分析相比同樣具有數(shù)據(jù)挖掘意義和參考價值。在因子分析中得到了13個公因子，與聚類分析得到類似的結(jié)果，證明戴小華教授臨床用藥有規(guī)可循。其中F3=C5、F5=C4、F9=C3、F12=C7；F11+當(dāng)歸=C9，C9在F11的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸，意在養(yǎng)血行氣活血并重[18]；F2+F7+竹茹=C8，C8為基礎(chǔ)方，益氣健脾、養(yǎng)心安神，加竹茹意在清熱痰，使心血脈道通暢[19]；F1+F10=C2+C6+C13+神曲，聚類分析結(jié)果，多因子分析結(jié)果神曲均可加強(qiáng)消食理脾；F4+F6=C1+C11-瓦楞子、神曲，因子分析、多聚類分析瓦楞子、神曲，可在健胃消食同脾胃腑氣的基礎(chǔ)上，增加“介類潛陽”[20]和健脾消食護(hù)胃之功效；F8=C10+竹茹，F(xiàn)13=C12+當(dāng)歸、瓦楞子；此2類確有差異，可能和聚類分析中提取聚類方的主觀選擇有關(guān)[21]。總之，聚類分析和因子分析屬于對數(shù)據(jù)挖掘時的不同方法，但同樣的數(shù)據(jù)可產(chǎn)生類似的結(jié)果，也證明戴小華教授臨床用藥配伍有規(guī)律，數(shù)據(jù)有分析價值。

本研究采用頻次分析、高頻用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析及因子分析，結(jié)合臨床對戴小華教授的臨床用藥特色進(jìn)行挖掘，以期將戴小華教授的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳承。