張 斌，張莉峰，張道培，張杰文

隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)廣泛用于無(wú)創(chuàng)腦血管檢查中，結(jié)果顯示許多病人存在不同程度基底動(dòng)脈彎曲。大多數(shù)臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生僅關(guān)注有無(wú)血管狹窄及閉塞，容易忽視血管彎曲。基底動(dòng)脈是腦部供血的重要來(lái)源，基底動(dòng)脈彎曲在人群中較多見，預(yù)防缺血性腦血管疾病過(guò)程中需要尤其關(guān)注基底動(dòng)脈彎曲[1-2]。腦橋缺血性腦卒中主要集中在老年人，通常伴有高血壓，目前其與基底動(dòng)脈彎曲發(fā)生發(fā)展是否有關(guān)尚不明確，基底動(dòng)脈彎曲是否能作為缺血性腦卒中評(píng)估指標(biāo)還存在爭(zhēng)議。本研究分析腦橋缺血性腦卒中病人臨床資料、基底動(dòng)脈彎曲情況及椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，探討基底動(dòng)脈彎曲、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)與腦橋缺血性腦卒中的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2018年5月鄭州人民醫(yī)院收治的85例老年急性腦橋缺血性腦卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人或其監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究風(fēng)險(xiǎn)、意義知情并簽署知情同意書；②經(jīng)MRI證實(shí)的急性腦橋缺血性卒中；③臨床資料齊全；④符合中國(guó)缺血性腦卒中亞型(CISS)，不明確的發(fā)病原因或小血管病變引起[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成頭顱MRI；②基底動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲、基底動(dòng)脈狹窄、基底動(dòng)脈斜線型[5-6]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)MRA檢查基底動(dòng)脈是否彎曲分為彎曲組(45例)與未彎曲組(40例)；選取同期住院的頭頸部MRA檢查基底動(dòng)脈彎曲但無(wú)缺血性腦卒中的頭暈或眩暈病人38例為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 臨床信息采集 病人入組后進(jìn)行影像學(xué)檢查，記錄病人年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估。使用3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀[德國(guó)西門子Marconi Medical System(Eclipse)]進(jìn)行檢查，使用三維時(shí)光飛躍技術(shù)成像行MRA檢查，行頸部對(duì)比增強(qiáng)MRA，使用含釓造影劑，掃描后進(jìn)行圖像重建。經(jīng)西門子Angiovia 5.2軟件測(cè)量。由本院兩名資深醫(yī)師評(píng)估MRA基底動(dòng)脈信息。

1.2.2 臨床指標(biāo)獲取 ①血管直徑的測(cè)量：原點(diǎn)取椎動(dòng)脈匯合點(diǎn)，連續(xù)測(cè)量3段椎動(dòng)脈直徑和基底動(dòng)脈直徑，每隔3 mm測(cè)量1次，計(jì)算3次測(cè)量均值為最后結(jié)果。②評(píng)判椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、基底動(dòng)脈彎曲?；讋?dòng)脈彎曲評(píng)估：在椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈匯合點(diǎn)之間連接一條線，以此判斷彎曲方向，若椎動(dòng)脈無(wú)匯合(例如一側(cè)椎動(dòng)脈無(wú)MRA顯影)，評(píng)定者應(yīng)根據(jù)假象線判定基底動(dòng)脈是否發(fā)生彎曲。彎曲形態(tài)包括S型和C形，若基底動(dòng)脈為S形，則應(yīng)當(dāng)判斷哪側(cè)彎曲更明顯。椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)評(píng)估：兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑相當(dāng)且一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈連接更加緊密或兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑之差至少為0.3 mm。③基底動(dòng)脈彎曲長(zhǎng)度(BL)、基底動(dòng)脈理論長(zhǎng)度(BAL)：BAL是基底動(dòng)脈中點(diǎn)到雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合為基底動(dòng)脈處中點(diǎn)的直線距離；BL是基底動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)線與最大彎曲處間的垂直直線距離。根據(jù)測(cè)量結(jié)果，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)合并基底動(dòng)脈彎曲共58例，按BL值分級(jí)[7-8]，其中3級(jí)17例，2級(jí)19例，1級(jí)22例。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比彎曲組、未彎曲組、對(duì)照組年齡、性別、糖尿病、吸煙、冠心病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、BAL、BL、基底動(dòng)脈長(zhǎng)度、基底動(dòng)脈直徑、NIHSS評(píng)分；使用Cox回歸分析找出基底動(dòng)脈彎曲老年病人發(fā)生腦橋缺血性卒中的相關(guān)因素；對(duì)比BL3、BL2、BL1病人高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、右椎動(dòng)脈直徑[9]。經(jīng)Pearson相關(guān)分析確定BL與椎動(dòng)脈直徑的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 3組病人一般資料比較 3組病人在糖尿病、吸煙、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、高膽固醇血癥、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、BAL、BL方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 基底動(dòng)脈彎曲老年病人發(fā)生腦橋缺血性卒中的危險(xiǎn)因素分析 以糖尿病(否=1，是=0)、吸煙(否=1，是=0)、高血壓(否=1，是=0)、高同型半胱氨酸血癥(否=1，是=0)、高膽固醇血癥(否=1，是=0)、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)基底動(dòng)脈彎曲BL分級(jí)(3級(jí)=0，2級(jí)=1，1級(jí)=2)作為自變量，以基底動(dòng)脈彎曲病人有無(wú)腦梗死(有=0，無(wú)=1)為因變量，行Cox模型分析。發(fā)現(xiàn)糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、BL3級(jí)是基底動(dòng)脈彎曲老年病人發(fā)生腦橋缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 基底動(dòng)脈彎曲老年病人發(fā)生腦橋缺血性卒中因素Cox回歸分析

2.3 58例椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)合并基底動(dòng)脈彎曲不同BL分級(jí)病人臨床資料比較 BL 3級(jí)合并高同型半胱氨酸血癥、高血壓占比高于BL 1級(jí)和BL 2級(jí)病人；BL 3級(jí)病人右椎動(dòng)脈直徑小于BL 1級(jí)病人。經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，BL與椎動(dòng)脈直徑呈正相關(guān)(r=0.298，P<0.05)，BAL與椎動(dòng)脈直徑相關(guān)性不明顯(P>0.05)。詳見表3。

3 討 論

腦卒中主要發(fā)生在老年人群中，老年人群多患有靜脈粥樣硬化、高血壓等，此外一些老年病人同時(shí)伴有血液病、長(zhǎng)時(shí)間吸煙、長(zhǎng)時(shí)間飲酒、肥胖癥、糖尿病、高脂血癥等，故其發(fā)生缺血性腦卒中概率較高[10]。近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑大小差異(椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì))與基底動(dòng)脈彎曲相關(guān)，左椎動(dòng)脈直徑大于右椎動(dòng)脈，可導(dǎo)致雙側(cè)椎動(dòng)脈血流對(duì)血管壁沖擊力大小不同，長(zhǎng)期作用下基底動(dòng)脈向直徑小的椎動(dòng)脈彎曲，最終導(dǎo)致基底動(dòng)脈彎曲[11]?？赡苁亲祫?dòng)脈發(fā)育不良引起，椎動(dòng)脈發(fā)育不良又與后循環(huán)腦梗死發(fā)生相關(guān)，腦梗死一般發(fā)生在椎動(dòng)脈發(fā)育不全一側(cè)。但基底動(dòng)脈彎曲與老年病人腦橋缺血性腦卒中的關(guān)系還存在爭(zhēng)議[12]。

本研究結(jié)果顯示，彎曲組、未彎曲組及對(duì)照組在糖尿病、吸煙、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、高膽固醇血癥、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、BAL、BL方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高同型半胱氨酸血癥、高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、BL 3級(jí)及吸煙的基底動(dòng)脈彎曲病人更容易發(fā)生腦橋缺血性腦卒中[13]。目前已知糖尿病是腦橋缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)檠巧仙龑?dǎo)致腦缺血使腦組織氧代謝障礙，乳酸合成過(guò)多，無(wú)氧糖酵解增多，引起腦細(xì)胞水腫，導(dǎo)致腦梗死面積擴(kuò)大[14-15]。在關(guān)于腦梗死分型研究中，糖尿病所致腔隙性梗死多發(fā)生在小腦、基底節(jié)、丘腦、橋腦的矢狀旁穿通動(dòng)脈分布區(qū)，為多發(fā)小病灶。朱衛(wèi)紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，許多無(wú)癥狀基底動(dòng)脈彎曲病人有小梗死灶、高血壓、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素，提示血管危險(xiǎn)因素與基底動(dòng)脈彎曲引起臨床疾病密切相關(guān)。而后循環(huán)與前循環(huán)的血管塑形模式與支配的交感神經(jīng)有所差異，后循環(huán)血管容易被糖尿病病情累及，從而導(dǎo)致腦干梗死[16]。而高膽固醇血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、吸煙均為動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，動(dòng)脈粥樣硬化一定程度上會(huì)引起血管迂曲，迂曲血管會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病情加重[17-18]。

本研究中不同BL分級(jí)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)并基底動(dòng)脈彎曲臨床資料有所不同，BL 3級(jí)病人合并高同型半胱氨酸血癥、高血壓占比高于BL 1級(jí)和BL 2級(jí)病人；BL 3級(jí)病人右椎動(dòng)脈直徑小于BL 1級(jí)病人，經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示BL與椎動(dòng)脈直徑呈正相關(guān)(r=0.298，P<0.05)。提示椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)并基底動(dòng)脈彎曲與老年腦橋缺血性腦卒中有關(guān)。不同BL分級(jí)反映了基底動(dòng)脈彎曲程度，彎曲越重則血管中血流越慢，血栓形成概率越高[19]。這可能是因?yàn)榛讋?dòng)脈彎曲后發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化，彎曲基底動(dòng)脈內(nèi)側(cè)受到的血流切力便弱，在彎曲處發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高?；讋?dòng)脈對(duì)腦橋供血血管的牽拉導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，引起腦梗死[20]。

綜上所述，基底動(dòng)脈彎曲與老年病人腦橋缺血性腦卒中發(fā)生有關(guān)；當(dāng)病人合并高同型半胱氨酸血癥、高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、吸煙史、BL3級(jí)等血管危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生腦橋缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。