劉艷菊 張興興 閆晶晶 劉曉芳 張紅 龐建民 胡蕊 董軍杰

臨床護理實習作為護生完成護理教育階段的重要實戰(zhàn)部分，在精神科內(nèi)鑒于服務對象本身的特殊性質(zhì)，護生不僅應承擔自身的護理實習工作，面對各種自殺行為、暴力行為等各項危險意識還需有自己的臨場應對解決方法，實習護生需靈活使用自己飽含的知識經(jīng)驗，合理判斷所面臨的問題，使用自身的評判性思維理智應對各項復雜狀況[1]。反思日記法是一項評判性思維教學的重要方法，需要學生在其臨床護理實踐過程中使用記錄日記的形式將自己的學習及感受記錄下來并進行反思，這也是帶教老師與護生間的溝通媒介。實習護生通過自身認知及思維水平展現(xiàn)自己的活動過程，進一步促使自身評判性思維的發(fā)展，促進其不斷提升與自我完善，同時帶教老師也可以閱讀反思日記加強自我反思，總結(jié)教學經(jīng)驗進而提升其教學質(zhì)量[2]。本研究針對臨床護理帶教過程中針對實習護生采取反思日記法，效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院60例本科實習護生作為研究對象，隨機分為研究組和參照組，每組30例。參照組護生給予傳統(tǒng)教學方法，研究組護生給予反思日記法，每周寫1篇反思日記，由帶教老師反饋評閱，同時使其參加反思討論會。其中女59例，男1例；均來自同一院校，年齡20～24歲。2組護士一般資料具有均衡性。

1.2 方法 參照組護生給予傳統(tǒng)教學方法，使科室?guī)Ы探M長在第1天為實習護生介紹實習任務、實習內(nèi)容、實習要求、規(guī)章制度、自身防護、專科基本技能、教學管理、科室環(huán)境等，依照學校及醫(yī)院內(nèi)的教學大綱一對一實驗的完成全部教學任務。研究組護生給予反思日記法，每周寫1篇反思日記，由帶教老師反饋評閱，同時使其參加反思討論會。(1)反思日記具體書寫方法。實習護生在臨床實習過程中可在日記上記錄下自己的發(fā)生的某些特殊情況、事件發(fā)生背景、親身經(jīng)歷的某件事情，尤其是在某些事件中的臨床實踐感受及體會、處理方法等使用日記記錄的方式表達出來，研究問題中的重點。寫作步驟可包含整件事的發(fā)生過程、背景、分析自己是如何處理的，與帶教老師間的差距、受到的啟發(fā)、總結(jié)自身的經(jīng)驗教訓等。包括第一次參加服用安眠類藥物而自殺的病人，護士怎么正確觀測病情，處理過程中所存在的問題，清楚自身真正的工作能力，找尋自己實習過程中的不足與優(yōu)點，實行自我反思，提出有關(guān)改進意見，之后再次遇到與之相關(guān)的事情自己又是如何處理的等等。(2)由帶教老師進行反饋評估。帶教老師需要針對反思日記內(nèi)反饋的培訓過程表示接受，針對實習護生在日記中書寫的內(nèi)容應予以鼓勵，不可盲目評判實習護生的觀點對錯，應將重點放在護生所得出的事件推理、分析及思維運用的價值體現(xiàn)上。此外，帶教老師還應指導護生將自身所學知識運用至有關(guān)寫作內(nèi)容中去，還需按照護生寫作分析報告內(nèi)所體現(xiàn)出來的與認知水平有關(guān)的內(nèi)容進行教學，協(xié)助護生發(fā)現(xiàn)其中盲點，將實踐與理論更好的結(jié)合起來。(3)科室組織有關(guān)反思討論會。組建反思小組討論會，使科室教學組長帶領(lǐng)實習護生每2個星期舉辦一次。每次安排2名護生對日記中的典型情境及事件進行報告，并發(fā)表自身的意見與看法，而后由研究組全體實習護生進行討論，相互交流彼此間的感受與認知，研究有關(guān)成功或失敗的具體原因。最終由教學組長一一對其進行點評，表揚有新見解、新發(fā)現(xiàn)、積極提出回答問題的護生，只要不是重點原則則不給予批評，并鼓勵其積極進行思考，啟發(fā)實習護生的自我思考原則，改善對于反思日記具體的個人思路，指導護生將實踐與理論相結(jié)合起來。在研究討論過程中，積極創(chuàng)造一個美好和諧的氣氛，指導護生積極參與到其中來。

1.3 觀察指標 采用評判性思維能力測定表(CTDI-CV)針對護生的評判性思維能力進行評判，包括7個維度：認知成熟度、求知欲、評判思維自信心、系統(tǒng)化能力、分析能力、開放思想、尋求真相。選取Likert 6級評分，滿分≤210分為患者有負性評判性思維水平，211～279表示其評判性思維傾向行不清晰，280～349分即正性評判性思維，而≥350分則為具備強評判性思維。均對2組實習護生在實習期的第1天及最后1天實行評判性思維能力檢測，在其出科前完成操作與理論考試，與此同時選取教學滿意度調(diào)查量表對帶教老師與實習護生間的互相滿意度進行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 2組實習護生實習后操作成績及出科理論成績比較 實習后研究組護士生的操作成績及出科理論均顯著高于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組實習護生實習后操作成績及出科理論成績比較 n=30,分,

注：與參照組比較,*P<0.05

2.2 2組師生實習后滿意度比較 實習后研究組護士生的師生滿意度顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組師生實習后滿意度比較 n=30,分,

注：與參照組比較,*P<0.05

2.3 2組實習護生實習前后CDTI-CV評測結(jié)果比較 實習前2組護士生均有正性評判思維能力，即總分高于280分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實習后研究組護士的評判思維能力內(nèi)的認知成熟度、求知欲、系統(tǒng)化能力、分析能力、開放思想共5個維度的總分數(shù)及研究組護士生實習前后的CTDI-CV得分均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組實習護生實習前后的CDTI-CV評測結(jié)果比較 n=30,分,

注：t1值、P1值為組內(nèi)比較；t值、P值為組間比較

3 討論

書寫反思日記法作為臨床教學的一項重要方法，也作為護理教育中的關(guān)鍵組成部分，通過書寫反思日記進一步培養(yǎng)學生的批判性思維水平，有利于幫助其建立正確的職業(yè)價值觀及臨床思維模式[3]。經(jīng)過反思，能使學生正確認知檢驗知識的有效性，以此獲得可靠真正的經(jīng)驗，為同一問題提出多種解決方法與策略，促使批判性思維的不斷發(fā)展，擴展人們的思維空間。此外，經(jīng)主動與臨床多項情緒的積極互動后，學生可以更加主動對職業(yè)態(tài)度進行自我反省與體驗，逐漸使用外在理念將其轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的科學價值觀，始終對專業(yè)抱有積極向上的態(tài)度與堅定的信念，利于其形成自我的正確職業(yè)價值觀[4-6]。反思日記可提升護生評判性思維能力的有效性，評判性思維主要指某個體在復雜情境中可以靈活運用自身的知識經(jīng)驗，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時解決，于反思基礎(chǔ)上實行推理、分析，進一步做出正確的取舍與合理的判斷。可以看出，反思作為評判性思維能力中的核心環(huán)節(jié)，為護生將實踐結(jié)合理論提供了機會，然而一般情況下，我們更加看重這項方案具體在護生評判性思維能力中的意義及作用[7,8]。

反思日記能加強護生評估護理措施、判斷護理問題、分析臨床事件、反思臨床經(jīng)歷等。能在反思日記中正確表達自己的態(tài)度、情感及總結(jié)教訓、經(jīng)驗，還可在經(jīng)驗中找尋心得疑問、信息、觀點，進一步提出值得改善與討論的問題[9,10]。在這項過程中，實習護生不斷審視自身的心智模式，病不斷克服、完善個人學習困難，積極養(yǎng)成主動學習的習慣，提升自己獨立解決問題的能力。護生們通過書寫反思日記，反思自身需要改進和提高的地方，回憶整件事件的發(fā)生經(jīng)過，查找或復習理論知識和相關(guān)文獻，進而提高和鞏固自身的專業(yè)理論知識，加強自身的操作技能。此外，還提高了護生的應變能力、評判思維、自主學習水平、溝通交流，更好的完成實習任務。實習護生通常缺乏臨床實踐經(jīng)驗，對于臨床信息收集、決策判斷、分析仍存在片面性和表面性的偏差，需在多項信息中找到問題根本所在，用證據(jù)和理由去預及后果與癥結(jié)，選擇合適的護理方案，加強分析問題的能力。另外，書寫反思日記還能幫助護生增強自身臨床實踐過程中的理論知識水平，使用護理程序的能力，促進護生在科學工作方法指導下將知識轉(zhuǎn)化為能力，不斷改進與反思，提升其分析問題的能力。護生在初期接觸臨床時較為不知所措、緊張，通過使其書寫反思日記法能緩解其恐懼、焦慮、緊張的心理，同時隨著護理經(jīng)驗的不斷積累，護生逐步提高自身解決分析問題的能力，不斷提高對于理性分析能力的自信心[11,12]。

本結(jié)果顯示，實習前的2組護士生均有正性評判思維能力，即總分高于280分，差異不具有顯著性(P>0.05)。實習后研究組護士的評判思維能力內(nèi)的認知成熟度、求知欲、系統(tǒng)化能力、分析能力、開放思想共5個維度的總分數(shù)及研究組護士生實習前后的CTDI-CV得分均優(yōu)于參照組(P<0.05)；實習后研究組護士生的操作成績及出科理論均顯著高于參照組(P<0.05)；實習后研究組護士生的師生滿意度顯著優(yōu)于參照組，差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)果表明，通過實行反思日記法，促進護生能更快的發(fā)現(xiàn)問題、預計后果、研究癥結(jié)，能使護生明確學習需求和目標，促進護生及時針對自身所做所學做出反思，將實踐與理論相結(jié)合，使護生在短期內(nèi)養(yǎng)成良好的學習習慣。也表明了反思日記法作為一項臨床科學合理的教學方法，能有效提升學生的批判性思維能力，值得在護生臨床教學中進一步推廣使用。

綜上所述，書寫反思日記有效彌補了之前傳統(tǒng)臨床護理模式的缺點，進一步展現(xiàn)了學生的行為過程與思維活動，加強了學生對于認知活動與思維活動自覺調(diào)控與反思的能力，實行反思日記法還有效提升實習護士生的自身評判性思維水平，提升護士生的教學滿意度、操作成績及出科理論，并取得良好教學效果，值得推廣。