董潔景 王翠芝 李蘭鳳 高秀珍 劉學英 呂麗格

健康宣教通過信息傳播和行為干預，指導患者及家屬學習和掌握有關防病、治療和康復的知識和技能，是提高自我保護能力，促進疾病轉歸，鞏固療效的有效輔助治療手段，是臨床治療環(huán)節(jié)中不可缺少的一部分。但健康宣教形式多樣，住院患兒及家屬又是一個特殊的群體，究竟哪種宣教形式能有效調整兒科住院患者家長期望值，從而增加患者依從性，提升滿意度，減少醫(yī)患糾紛。針對該問題，本研究選擇臨床使用最廣泛的口頭宣教聯(lián)合發(fā)放文字資料的宣教形式，與經過精選理論上適合兒科宣教的口頭宣教聯(lián)合發(fā)放繪本故事畫冊的宣教形式，對住院患兒其家屬的醫(yī)期望值進行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2～6月在我科住院且均知情同意的患兒家屬280例，按數(shù)字表隨機法分為觀察組142例和對照組138例。觀察組：男47例，女95例；城市78例，農村64例；有住院就醫(yī)經歷43例，無住院就醫(yī)經歷99例。對照組：男46例，女92例；城市76例，農村62例；有住院就醫(yī)經歷的41例，無住院就醫(yī)經歷97例。2組住院患兒家屬年齡22～58歲；文化程度小學19例，初中61例，高中72例，大學及以上128例。2組患兒家屬在性別比、年齡、文化程度、城鄉(xiāng)類別、就醫(yī)經歷等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒家屬情況

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用口頭宣教聯(lián)合發(fā)放文字資料的形式進行健康教育。

1.2.2 觀察組：采用口頭宣教聯(lián)合發(fā)放繪本故事畫冊的宣教形式。①繪本制作：組織醫(yī)院有繪畫特長的護士經過統(tǒng)一培訓，制定計劃，編輯故事，繪制畫冊，保證宣傳繪本風格的一致性。②護士培訓：抽調護士，對兩種健康宣教形式的具體做法進行統(tǒng)一培訓，隨機分配接受培訓的護士對被調查對象實施健康宣教。③發(fā)放問卷：2組分別于宣教后3～5 d發(fā)放期望值調查問卷，向被調查者講明調查的目的、意義、答卷方法及注意事項，保證宣教落實的有效性和同質化。

1.3 評估工具 (1)參考相關研究[1-5]的基礎上，自行設計《兒科住院患者家長期望值測定量表》，該調查表測定效度為0.81，信度為0.71。調查表內容包括5個維度：醫(yī)療護理質量、服務態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療信息、合理收費。并預先實際臨床調查10例兒科住院患者家長，根據(jù)預調查結果再次調整，最后確定調查表內容。(2)患者家屬滿意度調查表。采用我院自行設計的滿意度調查表對患兒家屬進行調查，每張問卷13個題目，題目測定等級分為滿意、基本滿意和不滿意，滿意度為滿意項與基本滿意項之和占總項目的百分比。本次共發(fā)放調查問卷280份，收回問卷280份，有效問卷280份，有效問卷率100%。

2 結果

2.1 2組患兒家屬宣教前后期望值比較 宣教前，對照組試驗期望值與觀察組試驗期望值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。宣教后，對照組試驗期望值與觀察組試驗期望值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒家屬宣教前后期望值比較 分,

2.2 2組患兒家屬滿意度比較 觀察組家屬滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒家屬滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 兒科住院患者家屬期望值的特殊性

3.1.1 兒科住院患者家屬期望值普遍較高:患者期望值是指患者對醫(yī)療機構寄予的期待和愿望的程度。主要體現(xiàn)在治療效果、診療費用、服務質量、住院時間和診治過程中所承受的痛苦等方面[6]。兒科住院患者家屬的期望值除以上外要求的更高，還包括護士須具備豐富的專業(yè)理論知識和扎實的護理操作技能，在操作中需要有嫻熟的技術，減輕患兒的痛苦，如靜脈穿刺時能一針見血等。

3.1.2 兒科住院患兒家屬的多樣性和復雜性:兒科住院患者陪護家屬常涉及兩代甚至三代人，年齡、性別、職業(yè)、文化背景各異。對醫(yī)務人員的醫(yī)療技術、服務態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、收費、醫(yī)療信息等都表現(xiàn)為更高的期望。同時，根據(jù)患兒陪護家屬年齡、性別、職業(yè)、文化背景、經濟收入的差異，以及患兒所患疾病不同，對診療服務期望值又各有不同[7]。

3.1.3 兒科住院患者家屬期望值的影響因素

3.1.3.1 家屬文化程度：文化知識層次高的患兒家屬獲取醫(yī)療信息的渠道相對較多，對疾病及診療過程認識和理解較為深入，期望值接近客觀現(xiàn)實；相反，文化知識層次低的患兒家屬獲取醫(yī)療知識渠道相對局限，對疾病及診療過程認識和理解較為粗淺，期望值較高偏向理想化[8]。

3.1.3.2 以往就診或住院經歷:期望值主要來自就醫(yī)經歷，如果基于對上次就診經歷滿意度較高再次選擇到同一醫(yī)療機構就診時，這次就診患者的期望值將會再次攀升到一個新的高度；在不同的醫(yī)療機構就診，往往以曾經就診過的最為滿意的服務體驗作為此次就期望值的參照標準。

3.1.3.3 來自醫(yī)療機構自身的社會效應:①醫(yī)療機構為了增加社會知名度，在媒體自我宣傳醫(yī)療特色及特殊貢獻的專家，導致患兒家屬以點帶面，對整個醫(yī)療機構寄予較高的期望值；②患者及家屬接受來自于社會效應、群眾口碑等方面夸大的信息反饋，使其對醫(yī)療機構的期望值過高。

3.2 家長期望值與健康宣教之間的關系

3.2.1 低效型健康宣教形式對家長期望值的影響:宣教時機及環(huán)境選擇不當，患兒剛入院時疾病處于急性期，恐懼、哭鬧，環(huán)境嘈雜，家屬焦急等因素在很大程度上影響健康宣教效果。

3.2.2 陪護因素對家長期望值的影響:由于兒科住院患者的特殊性，兒科護士落實健康宣教實際上主要是針對陪護家屬的宣教，兒科陪護家屬較復雜，家屬年齡跨度大，很難使不同年齡段陪護家屬的宣教達到同質化的效果。

3.2.3 宣教形式對家長期望值的影響:口頭宣教配合文字資料發(fā)放宣教形式，方法簡單、內容泛化、刻板，沒有進行系統(tǒng)評估后針對不同年齡階段的患兒開展符合其心理特點的宣教形式，缺乏針對性和吸引力。

3.3 住院患兒期望值與滿意度之間的關系 患者滿意度是一個重要的醫(yī)院管理指標，是對醫(yī)療服務質量的一個重要的評價指標，但是兒科住院患者具有特殊性，滿意與否主要是陪護家長的感受[9]。臨床一個護理單元在人力資源、護理質量、護理模式等不變的情況下，患者及其家長的期望值越高，滿意度越低；反之，期望值越低，滿意度就越高。故而探索和推廣有效、可行，且患兒及家長易于接受的健康宣教形式，降低其期望值，對于提升醫(yī)療服務滿意度會有明顯的效果。

3.4 期望值偏離對患兒及醫(yī)療護理的影響

3.4.1 期望值過高:研究顯示患方的就醫(yī)期望值較高，有一半以上的患方覺得只要醫(yī)方認真負責、共同努力就能解決所面臨的所有醫(yī)學問題[10]。張妮莉等[11]也認為當前不僅患方就醫(yī)期望值過高，少數(shù)醫(yī)務人員也存在過高的就醫(yī)期望，導致醫(yī)患溝通中醫(yī)務人員過于自信，甚至造成過度醫(yī)療，一旦治療效果不理想，不能達到患兒家屬的期望值，造成患方對醫(yī)務人員不信任，易引起醫(yī)患糾紛。

3.4.2 期望值過低:此種情況較少見，由于某些特殊疾病及因素導致患兒及家屬對醫(yī)療機構或患兒預后失去信心，而迫于家庭、社會、倫理、道德等壓力尚在就醫(yī)中，但家屬悲觀、絕望，從而使依從性降低或不依從。

3.5 手繪畫健康宣教形式在調整期望值中的作用 繪本的內容、表達與呈現(xiàn)方式具有鮮明的兒童性、故事性。繪本故事的內容幽默風趣，常與兒童遇到的問題息息相關，使兒童在閱讀時重新體驗就醫(yī)過程中熟悉的事件，投射個人情感，認同其中的某個角色，釋放負面情緒。兒童還會自覺不自覺地把自己代入故事角色中，模仿學習如何處理情緒問題、兩難沖突等，發(fā)展出屬于自己的更積極的解決策略[12]。

3.6 落實并普及有效調整期望值的健康宣教形式

3.6.1 健康宣教與期望值及依從性的關系：有效健康宣教可以直接調節(jié)患者的期望值使其接近現(xiàn)實，而期望值直接影響患者的依從性。依從性低是影響疾病預后的主要因素之一，因此識別低依從性的患者并且給予適當干預是護理工作中非常重要的問題。有研究[13]認為患者的不依從主要有兩大類，一類是無意的不依從，主要是忘記；另一類是有意的不依從，如疾病癥狀的改善或惡化、擔憂藥物的不良反應、經濟等原因。這兩種不依從性都直接與健康宣教及期望值有關，因此，調整期望值的健康宣教形式的有效落實，可提高患者依從性，增加療效。

3.6.2 有效落實健康宣教工作對護士的要求：①基本素質:要求護士具有一定的繪畫能力、語言表達能力，具有愛心、親和力等，熟悉繪本畫冊中的人物形象， 有利于與患兒溝通交流。②扎實的基礎知識較高的心理素質:加強護士理論知識培訓，提高其?？浦R水平，是增強健康宣教效果的基礎和前提。③克服只重視臨床護理操作而忽略健康宣教的觀念:隨著人們對健康服務需求的提高，目前我國兒科護士資源配置尚存在較大空缺，護理操作任務重，與患兒及家屬的交流時間短暫，忽視心理護理，造成患兒家屬過高的期望值不能及時得到調整，導致對護理工作不理解、不滿意，在某種程度上為醫(yī)患糾紛埋下隱患。據(jù)王志剛等[14]的研究，70.3%醫(yī)療糾紛集中在高等級醫(yī)院，因此，高等級醫(yī)院更應注意配置充足護理資源，重視健康宣教，有效及時調整家屬期望值，這是減少醫(yī)患糾紛的基礎。④提高護士服務的主動性:由于護理人員對健康宣教的意義認識不足，缺乏主動服務意識，難以對患兒及家屬實施有效的健康宣教，體現(xiàn)人文關懷，促進護患關系和諧，因此規(guī)范護理人員健康教育的理念和行為至關重要。

3.6.3 對兒科陪護家屬的要求:本宣教形式適用范圍廣，對陪護家屬的學歷、年齡、性別、文化水平等要求不高，非聾啞、智障者，均能參與完成繪本畫冊陪讀，不僅培養(yǎng)了親子感情，增長了就醫(yī)體驗和醫(yī)學常識，還協(xié)助醫(yī)護人員有效完成了健康宣教工作，節(jié)省了護士人力，提高了護士的工作效率。

綜上所述，繪本故事畫冊宣教形式能對患兒及家屬進行適時、恰當?shù)钠谕凳鑼Ъ傲夹愿深A，及時調整患兒家屬期望值偏離，提高了就醫(yī)依從性，對治療效果能夠起到積極的促進作用，便于醫(yī)院管理者和決策者采取針對性的服務管理措施，提升患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。