劉中華，鄒建洲，張偉明，丁小強(qiáng)(通信作者)

1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎病科 (上海 200032)；2 上海市腎病與透析研究所 (上海 200032)；3 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 (上海 200001)

血液透析濾過(guò)療法是急慢性腎衰竭患者的重要治療方法。較血液透析而言，血液透析濾過(guò)能更多地清除血液中β2微球蛋白(β2-MG)、尿素和磷等毒素[1-3]，有效改善患者的生命質(zhì)量[4]，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[1,5-6]。在血液透析濾過(guò)治療過(guò)程中，血液透析濾過(guò)器的選擇尤為關(guān)鍵。這是因?yàn)闉V過(guò)器空心纖維的材質(zhì)與治療的安全性及對(duì)尿毒癥毒素的清除能力密切相關(guān)。本研究主要評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)聚醚砜血液透析濾過(guò)器(PES18HDF)在血液透析濾過(guò)治療中的安全性和有效性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2—7月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的76例終末期腎病患者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：血透治療3個(gè)月以上的終末期腎病患者；年齡18～70歲；每周血液透析3次，每次治療4 h，其中血液透析濾過(guò)1次，血液透析濾過(guò)時(shí)血流量在250 ml/min以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的肝、心、肺等疾病者；體重低于50 kg者；既往有精神疾病或病史者；懷孕、哺乳或備孕女性；對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；經(jīng)臨床試驗(yàn)人員判斷不適合本研究者。所有患者均簽署知情同意書。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1兩組患者基本情況比較。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1分組

采用隨機(jī)化平行對(duì)照試驗(yàn)方法，比較國(guó)產(chǎn)聚醚砜膜(上海佩尼醫(yī)療科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，PES18HDF，試驗(yàn)組)和進(jìn)口聚砜膜(德國(guó)貝朗公司，DiacapαPolysulfone+HiFlo，對(duì)照組)血液透析濾過(guò)器治療終末期腎病患者的安全性和有效性。樣本數(shù)根據(jù)此前同類產(chǎn)品清除率情況，采用PASS 11.0軟件計(jì)算，將超過(guò)80%的把握度檢驗(yàn)出試驗(yàn)組非劣效于對(duì)照組，考慮約15%的脫落率。參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)有關(guān)一次性使用透析器產(chǎn)品注冊(cè)臨床試驗(yàn)的要求。

1.2.2相關(guān)定義

中止病例：由于副作用、癥狀惡化或漏血等試驗(yàn)用透析濾過(guò)器自身的異常，根據(jù)臨床試驗(yàn)人員的醫(yī)學(xué)判斷而需終止試驗(yàn)的病例。脫落病例：患者因與臨床試驗(yàn)無(wú)直接關(guān)系的理由而退出試驗(yàn)。改變了臨床試驗(yàn)血液透析方案(血流量、透析液流量等)的病例作為透析方案改變病例。上述病例均不作為有效性分析，但進(jìn)入安全性分析。

1.2.3血液透析濾過(guò)治療方案

每例受試者每周行2次常規(guī)透析及1次透析濾過(guò)治療，透析濾過(guò)治療與前一次常規(guī)透析間隔1 d。在篩選期采用合成膜的產(chǎn)品進(jìn)行洗脫。兩組患者采用不同的透析濾過(guò)器。血液透析濾過(guò)治療時(shí)血流量為250 ml/min以上，置換液(碳酸氫鹽)量15～25 L/次，透析液流量為600～800 ml/min。

1.2.4有效性和安全性評(píng)價(jià)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用確切概率法，采用置信區(qū)間法進(jìn)行非劣效性檢驗(yàn)和差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

試驗(yàn)組有1例因治療中透析機(jī)報(bào)警而終止治療，未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，予以剔除，但納入安全性分析。兩組患者的年齡、性別、透析齡、身高、體重、伴隨疾病等一般資料以及血流量、透析濾過(guò)治療總置換量等治療參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 有效性分析

(1)溶質(zhì)清除率：試驗(yàn)組尿素清除率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004 2)；兩組肌酐清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.222 1)，見(jiàn)表2。(2)溶質(zhì)下降率：試驗(yàn)組患者血β2-MG下降率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 3)，見(jiàn)表2。兩組患者治療前后尿素下降率、spKt/V、肌酐下降率及血磷下降率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。(3)超濾系數(shù)：試驗(yàn)組超濾系數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024 8)，見(jiàn)表2。

表2 兩組有效性分析

2.3 安全性分析

(1)不良事件：試驗(yàn)組發(fā)生不良事件5例次，發(fā)生率13.16%。兩組不良事件比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.200 0)。不良事件主要包括出汗、胸悶、低血壓及腹痛，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。其中有2例經(jīng)臨床研究者判斷可能與試驗(yàn)材料有關(guān)，分別表現(xiàn)為胸悶和腹痛，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前，除對(duì)照組血鉀顯著高于試驗(yàn)組外，其余指標(biāo)如血紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、鈉、鈣、氯、白蛋白、球蛋白和C反應(yīng)蛋白等水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鉀及PCO2水平較治療前顯著下降，血鈣、白蛋白、球蛋白和CRP水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對(duì)照組血鉀和PCO2較治療前顯著下降，白細(xì)胞、血鈣、白蛋白、球蛋白及CRP水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組治療前后比較，試驗(yàn)組白細(xì)胞計(jì)數(shù)在治療后下降，而對(duì)照組上升(P=0.0025)，試驗(yàn)組血鉀下降值高于對(duì)照組(P=0.0434)，見(jiàn)表3。

表3 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查比較

注：兩組治療前比較和治療前后差值組間比較都用團(tuán)體t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；與同組治療前比較，aP<0.05

3 討論

血液透析濾過(guò)治療的最大優(yōu)勢(shì)是對(duì)中分子毒素的清除效率顯著提高。本研究結(jié)果顯示，分子毒素β2-MG的下降率顯著高于對(duì)照組，提示國(guó)產(chǎn)血液透析濾過(guò)器能很好地清除中分子毒素，且其清除效率較進(jìn)口材料好。對(duì)于小分子溶質(zhì)如尿素和肌酐等，兩種血液透析濾過(guò)器均能較好清除，且兩種透析濾過(guò)器的清除性能基本相當(dāng)，提示國(guó)產(chǎn)血液透析濾過(guò)器對(duì)小分子毒素的清除性能優(yōu)于進(jìn)口血液透析濾過(guò)器。水分的清除是血液透析濾過(guò)治療的重要目的之一。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組血液透析濾過(guò)器的超濾系數(shù)顯著高于對(duì)照組，提示國(guó)產(chǎn)血液透析濾過(guò)器在超濾性能上優(yōu)于進(jìn)口材料。本研究對(duì)安全性數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，提示兩組患者在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上未發(fā)生臨床不良事件，未發(fā)現(xiàn)在治療前研究者判斷為正常、治療后出現(xiàn)異常的病例，提示兩種材料對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查的異常變化無(wú)影響。本研究?jī)山M不良事件主要表現(xiàn)為出汗、胸悶、低血壓和腹痛，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，且均未對(duì)整個(gè)血液透析濾過(guò)治療造成影響，不良事件經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn)，國(guó)產(chǎn)材料總體是安全的。

綜上所述，本國(guó)產(chǎn)聚醚砜血液透析濾過(guò)器對(duì)中分子溶質(zhì)(如β2-MG)及小分子溶質(zhì)(如尿素、肌酐等)具有較好的清除效能，其對(duì)溶質(zhì)的清除效能及超濾性能均優(yōu)于進(jìn)口血液透析濾過(guò)器，安全性較好。