黃海平，何曉燕，陳志鵬

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院外科ICU (福建漳州 363000)

重型顱腦損傷患者因身體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，容易增加交感神經(jīng)的興奮性，釋放出大量兒茶酚胺及腎上腺素等，使血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致心功能異常甚至衰竭[1]。若為維持顱腦灌注而盲目進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容治療，則會(huì)使心臟負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)一步加劇心功能損傷，甚至引起心源性休克，導(dǎo)致多臟器衰竭[2]。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)可通過監(jiān)測全心舒張末期容積(GEDV)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)等反映心臟容量狀態(tài)與身體血管外肺水(EVLW)情況，較為準(zhǔn)確地監(jiān)測體內(nèi)液體的變化，指導(dǎo)臨床醫(yī)師實(shí)行液體復(fù)蘇[3]。近年來，重癥超聲的運(yùn)用愈發(fā)廣泛，尤其在評估危重患者容量方面，獲臨床廣泛推崇。本研究旨在探討重癥超聲在重型顱腦損傷合并心功能不全患者容量管理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月我院外科ICU收治的重型顱腦損傷合并心功能不全患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組30例。試驗(yàn)組應(yīng)用PICCO聯(lián)合重癥超聲測量下腔靜脈呼吸變異度指導(dǎo)容量管理，對照組應(yīng)用PICCO指導(dǎo)容量管理。試驗(yàn)組女8例，男22例；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)為(4.7±1.46)分；腦挫裂傷9例，急性硬腦膜下血腫8例，急性硬腦膜外血腫7例，彌漫性軸索損傷6例。對照組女11例，男19例；GCS(5.1±1.62)分；腦挫裂傷9例，急性硬腦膜下血腫10例，急性硬腦膜外血腫8例，彌漫性軸索損傷3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種病因所致的廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫形成，昏迷時(shí)間6 h或以上，意識(shí)障礙逐步加重或呈重度昏迷狀態(tài)，GCS≤8分[4]；(2)傷后48 h內(nèi)并發(fā)心功能不全，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》[5]；(3)其余外傷問題，如全身多發(fā)骨折等已明顯控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有慢性心力衰竭的病史的患者；(2)傷后并發(fā)嚴(yán)重感染甚至感染性休克、無法控制的大出血、張力性氣胸的患者；(3)48 h內(nèi)死亡的患者。

1.2 方法

對照組常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、心電圖以及呼吸次數(shù)，做好體溫變化記錄工作，并常規(guī)予以導(dǎo)尿處理，對每小時(shí)的尿量予以記錄，隨后作深靜脈置管+股動(dòng)脈置管+PICCO模塊的連接，選用PULSION(德國)生產(chǎn)的Pv2014 L16型一次性動(dòng)脈導(dǎo)管以及Pv8115型一次性壓力電纜套裝，對心輸出量指數(shù)(CI)，心率(HR)、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、胸腔內(nèi)血容量(ITBT)、血管外肺水(EVLW)、全心舒張末期容積(GEDV)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)每6小時(shí)進(jìn)行2～5 ℃冰鹽水注射，10 ml/次，勻速4 s內(nèi)完成注射，對ITBI、GEDV以及ELWI等進(jìn)行監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)監(jiān)測所得數(shù)據(jù)，依據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行液體管理。補(bǔ)液治療：當(dāng)患者CI低于3.0 L/(min·m2)、ELWI高于10 ml/kg時(shí)，提供血管活性藥物直至CI高于3.0 L/(min·m2)，ELWI保持高于10 ml/kg，SVV低于10%；當(dāng)患者CI高于3.0 L/(min·m2)、ELWI高于10 ml/kg時(shí)，適當(dāng)提供利尿措施，尿量維持高于60 ml/h。

試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上再行床旁超聲測量下腔靜脈呼吸變異度，采用飛利浦(美國)CX50型床旁超聲儀與配套探頭，結(jié)合PICCO監(jiān)測數(shù)值指導(dǎo)液體治療。

1.3 臨床評價(jià)

記錄并比較兩組治療48 h后氧合指數(shù)、腦利尿肽(BNP)水平、血乳酸水平、液體出入量、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后氧合指數(shù)、BNP和血乳酸水平比較

治療48 h后兩組氧合指數(shù)明顯優(yōu)于治療前，BNP及血乳酸水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療后氧合指數(shù)、BNP、血乳酸水平改變情況和液體正平衡量比較

治療48 h后試驗(yàn)組BNP下降水平較對照組明顯，液體正平衡量較對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組氧合指數(shù)及血乳酸的改變比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后氧合指數(shù)、BNP和血乳酸水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05

表2 兩組治療48 h后氧合指數(shù)、BNP、血乳酸水平改變情況和液體正平衡量比較

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

重型顱腦損傷發(fā)病率逐年增高，其病情變化迅速、昏迷時(shí)間長、并發(fā)癥多，需要神經(jīng)外科醫(yī)師的專科治療，是重癥醫(yī)學(xué)面臨的治療難點(diǎn)。國外報(bào)道重型顱腦病死率高達(dá)30%[6]。重型顱腦損傷后神經(jīng)內(nèi)分泌軸發(fā)生變化，致使身體的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生急劇改變、心肌受損、缺血、心律失常等，進(jìn)而并發(fā)心力衰竭甚至心源性休克，而此時(shí)顱內(nèi)壓急劇升高，為維持顱內(nèi)灌注，必須維持較高的前負(fù)荷水平維持腦血流，而過高的前負(fù)荷會(huì)進(jìn)一步加重心力衰竭，所以必須有精確的監(jiān)測手段及準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)和實(shí)施容量管理[7-8]。

PICCO已在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用多年，此技術(shù)通過監(jiān)測GEDV、ITBV、EVLW等，快速、準(zhǔn)確地反映身體心功能及容量變化，指導(dǎo)臨床更加合理地實(shí)行液體復(fù)蘇，可防止液體輸入過多導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭[9]。它的缺點(diǎn)在于：(1)需行股動(dòng)脈及中心靜脈置管，增加了血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)；(2)需反復(fù)注射冰鹽水，有進(jìn)一步加重前負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)；(3)無法做到實(shí)時(shí)監(jiān)測。重癥超聲近年來在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域飛速發(fā)展，其優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng)、可實(shí)時(shí)監(jiān)測、重復(fù)性高、無需額外增加液體量等，缺點(diǎn)在于易受自主呼吸、呼氣末正壓、腹內(nèi)壓等因素影響[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療48 h后兩組氧合指數(shù)明顯優(yōu)于治療前，BNP及血乳酸水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療48 h后試驗(yàn)組BNP下降水平較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組氧合指數(shù)及血乳酸的改變比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組液體正平衡量、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，PICCO聯(lián)合重癥超聲可更精確、更安全地指導(dǎo)液體復(fù)蘇，在重型顱腦損傷合并心功能不全患者的容量管理中效果更理想。