馮永恒，李軍(通信作者)，高瑞雪，龐鑫

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院 (陜西西安 710054)

急性肺栓塞是臨床常見的一種急性血管疾病，是指體液循環(huán)中各種栓子脫落，導(dǎo)致肺動脈及其分支阻塞而引起的病理生理癥狀，臨床具有較高發(fā)病率，而疾病發(fā)病早期無典型特征，患者若未及時(shí)得到規(guī)范治療，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，因此，早期診斷疾病尤為重要[1]。影像學(xué)是臨床診斷急性肺栓塞的首選方式，其中CT血管成像(CT angiography，CTA)技術(shù)憑借無創(chuàng)、操作簡單、靈敏度高、后期處理功能強(qiáng)大、用時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)成為臨床常用方式[2]。鑒于此，本研究將探討4D-CTA技術(shù)在急性肺栓塞患者肺動脈成像中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月至2018年12月收治的疑似為急性肺栓塞患者90例，其中男55例，女35例；年齡30～68歲，平均(48.65±4.21)歲；體重51～80 kg，平均(64.35±3.58)kg；臨床癥狀，氣短、胸悶30例，咳嗽20例，胸痛12例，伴有昏迷、抽搐、惡性10例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無精神系統(tǒng)疾??；無重要臟器器質(zhì)性損傷；無血液系統(tǒng)疾??；患者自愿接受檢查，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法建立靜脈通道、無法制動的患者；存在碘過敏史的患者；合并全身嚴(yán)重感染的患者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

所有患者入組后均行肺動脈CTA檢查，采用Discovery CT750HD型64排寶石能譜CT機(jī)(美國GE公司)，采用4D-CTA序列行肺動脈掃描。檢查前囑患者禁食4 h，檢查時(shí)患者取仰臥位，雙臂舉過頭頂，采用足先進(jìn)床的方式，掃描范圍從主動脈弓上水平至膈面水平，掃描參數(shù)設(shè)置：電流為200 mA，電壓為100 kV，螺距為1.375，層厚為5 mm，穿梭次數(shù)為6，球管轉(zhuǎn)速為0.4 s/圈，矩陣為512×512。定位完成后，經(jīng)肘靜脈使用高壓注射器注入75～100 ml非離子型對比劑優(yōu)維顯(Bayer AG，批準(zhǔn)文號H20171331，濃度為370 mgI/ml)，注射速度為4 ml/s，注射完成后在延遲8 s后啟動4D-CTA掃描程序掃描，每次掃描均在患者屏氣下完成。掃描完成后，將圖像傳入ADW4.4圖像處理工作站中行后處理，包括多層平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)、曲面重組等。所有影像學(xué)圖像交由本院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱片，記錄栓子數(shù)目、位置，記錄4D-CTA診斷急性肺栓塞患者肺動脈情況及影像學(xué)特征。檢查完成后，所有患者均行肺動脈造影檢查，并以肺動脈造影檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估4D-CTA診斷急性肺栓塞的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一致性采用Kappa檢驗(yàn)(Kappa>0.75表明一致性極好，0.40～0.75表明一致性較為理想，<0.40表明一致性差)。

2 結(jié)果

2.1 肺動脈造影檢查結(jié)果

本組90例疑似患者經(jīng)肺動脈造影檢查有80例確診為急性肺栓塞，10例為非急性肺栓塞，其中7例為肺炎，3例為冠心病。

2.2 4D-CTA檢查結(jié)果

以肺動脈造影檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，4D-CTA診斷急性肺栓塞的靈敏度為97.5%(78/80)，特異度為90.0%(9/10)，準(zhǔn)確度為96.7%(87/90)；4D-CTA檢查結(jié)果與肺動脈造影檢查有極好的一致性(Kappa=0.838)，見表1。

表1 4D-CTA檢查結(jié)果(例)

2.3 4D-CTA診斷急性肺栓塞患者肺動脈情況、影像學(xué)特征

80例急性肺栓塞患者中肺動脈主干、葉段肺動脈多部位栓塞12例，累及右肺動脈25例，累及主肺動脈15例，累及左肺動脈28例；80例急性肺栓塞患者經(jīng)4D-CTA共檢出100個(gè)栓子，其中75個(gè)血栓，16個(gè)脂肪栓，7個(gè)空氣栓，1個(gè)細(xì)菌栓，1個(gè)羊水栓；血栓子來源廣泛，其中31個(gè)來源于盆腔深靜脈血栓，24個(gè)來源于下肢深靜脈血栓。影像學(xué)特征：直接征象，血栓部位出現(xiàn)不規(guī)則形或條形低密度充盈缺損；間接征象，肺窗上相鄰肺實(shí)質(zhì)存在密度差，胸腔積液，肺野內(nèi)尖端指向肺門的楔形實(shí)變灶。

3 討論

急性肺栓塞是臨床常見病，該病發(fā)病較急，患者若未及時(shí)得到規(guī)范治療，病死率可高達(dá)20%～30%，因此，臨床早期準(zhǔn)確診斷、予以規(guī)范治療對降低病死率，改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。肺動脈造影是臨床診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接顯示肺動脈栓塞部位、栓塞動脈支數(shù)及程度，但肺動脈造影屬于有創(chuàng)操作，臨床應(yīng)用存在一定創(chuàng)傷性，操作危險(xiǎn)性較大，且對操作人員技術(shù)要求較高，故臨床積極尋求一種高效、無創(chuàng)的診斷方式尤為重要[4]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，4D-CTA技術(shù)逐漸成熟，CTA技術(shù)逐漸取代肺動脈造影成為臨床診斷肺栓塞的首選方式。本研究結(jié)果顯示，4D-CTA診斷急性肺栓塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度較高，4D-CTA檢查結(jié)果與肺動脈造影檢查有極好的一致性，可見，4D-CTA技術(shù)在診斷急性肺栓塞中具有重要價(jià)值。分析原因在于，4D-CTA技術(shù)可清晰顯示栓塞部位、程度以及影像學(xué)特征，為臨床診斷提供重要依據(jù)；且多層螺旋CT有較高的空間分辨力，可有效克服部分感興趣區(qū)造影劑及容積效應(yīng)不足的缺點(diǎn)，利于檢出體積較小的栓子；其時(shí)間分辨力較高，可在一次屏氣下完成整個(gè)胸部掃描，且4D-CTA采用往復(fù)穿梭式多期掃描技術(shù)行動態(tài)掃描，每期數(shù)據(jù)采集時(shí)間較短，不僅可避免偽影產(chǎn)生，還可采集到同一部位多期圖像，精準(zhǔn)地獲取對比劑達(dá)峰期相，減少對比劑用量，從而提升肺動脈成像質(zhì)量，利于提升肺栓塞檢出率[5]。此外，螺旋CT有強(qiáng)大的后處理技術(shù)，可從任意方位、任意角度顯示病變部位及肺血管的解剖結(jié)構(gòu)，對診斷中心型充盈缺損有重要作用；且在處理過程中，可增加造影劑和栓子的密度比較，利于栓子的檢出，同時(shí)可提升圖像精準(zhǔn)性，準(zhǔn)確地反映血管充盈狀況，為臨床診斷提供重要依據(jù)[6]。

綜上所述，4D-CTA技術(shù)在診斷急性肺栓塞中具有重要價(jià)值，可清晰顯示血栓子數(shù)量、來源、肺動脈栓塞部位及影像學(xué)特征，為臨床診治提供重要依據(jù)。