包喜軍 韓景志

肌紅蛋白是一種含鐵的、與氧結(jié)合的呼吸蛋白，它存在于骨骼肌、平滑肌和心肌中。肌紅蛋白尿癥系由不同原因引起的急性肌細(xì)胞壞死、橫紋肌溶解和肌紅蛋白從尿中排出所致的綜合征。該病由Meyer-Betz于1910年首先報(bào)道，1956年Bowden首次將其命名為橫紋肌溶解癥，以強(qiáng)調(diào)其基本的病理變化是肌肉壞死。該病在犬病臨床較為少見，但近期筆者遇到3例陣發(fā)性肌紅蛋白尿病例。

一、病例介紹

病例1，史賓格，母，2.5歲，在經(jīng)12h長(zhǎng)途運(yùn)輸后7日出現(xiàn)棕色血尿癥狀；病例2，史賓格，公，5歲，在經(jīng)12h長(zhǎng)途運(yùn)輸后10日出現(xiàn)棕黑色血尿癥狀；病例3，馬犬，公，3歲，在經(jīng)12h長(zhǎng)途運(yùn)輸后6日出現(xiàn)棕色血尿癥狀。

臨床檢查：上述3頭患犬除有血尿癥狀外，無其它臨床表現(xiàn)，可視黏膜顏色正常，飲食欲正常或略降低。

二、診斷與治療

（一）血常規(guī)檢查

3頭患犬的RBC、HCT、HGB、RETIC、WBC、PLT等指標(biāo)均處于正常范圍內(nèi)。

(二）B超檢查

對(duì)3頭患犬進(jìn)行腎臟、膀胱的B超檢查，在1頭患犬的膀胱內(nèi)發(fā)現(xiàn)有疑似血凝塊，其余未見異常（見圖）。

圖A 膀胱內(nèi)充滿尿液，膀胱壁表面有突起；

圖B 腎臟的B超檢查

（三）尿常規(guī)檢查

3頭患犬的尿潛血均為+++，紅細(xì)胞-。

（四）血液生化檢查

3頭患犬的血生化檢查結(jié)果（表1）表明，患犬的AST、LDH和CK有較大的升高，ALT、CREA、BUN略有升高。

表1.三頭患犬的血生化檢查結(jié)果

（五）診斷

根據(jù)病史調(diào)查，結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，確定該3頭患犬為長(zhǎng)途運(yùn)輸、惡性高熱所致的肌紅蛋白尿。

（六）治療原則

限制患犬運(yùn)動(dòng)，提供通風(fēng)、舒適的環(huán)境；提供大量飲水和靜脈補(bǔ)液以稀釋尿液，使用堿性藥物以堿化尿液，防止肌紅蛋白在腎小管中沉淀；適量應(yīng)用抗生素，防治繼發(fā)感染；適量應(yīng)用激素和脫水劑，預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生。

（七）預(yù)后

病例1，經(jīng)連續(xù)治療3日后即恢復(fù)正常；病例2，經(jīng)連續(xù)治療7日后恢復(fù)正常；病例3，治療1日即恢復(fù)正常。

1個(gè)月后隨訪并再次進(jìn)行血生化檢查，所有指標(biāo)均恢復(fù)正常。

三、討論

（一）肌紅蛋白尿與血紅蛋白尿的鑒別診斷

根據(jù)上述臨床癥狀，可明確為血紅蛋白尿或者為肌紅蛋白尿。血紅蛋白也是一種含鐵的能與氧結(jié)合的呼吸蛋白，僅存于紅細(xì)胞內(nèi)，成人肌肉的肌紅蛋白含量約700μg/mL，約為肌肉總量的3%，當(dāng)血管內(nèi)溶血使血漿中血紅蛋白濃度升高超過結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量時(shí)，血漿中游離的血紅蛋白即增多，若其濃度超過150μg/mL，即可以α或β雙聚體形式從腎小球?yàn)V過，并呈現(xiàn)肉眼可見的棕紅色尿。正常情況下，血漿中肌紅蛋白含量甚微，由于肌紅蛋白的分子較小，易通過腎小球過濾，所以一旦血漿中出現(xiàn)肌紅蛋白，就迅速地由腎小球?yàn)V出，尿中即可出現(xiàn)，尿液呈粉紅色，但很快變?yōu)樽厣蜃睾谏?。臨床上該病的病因主要有：勞累后引起的陣發(fā)性肌紅蛋白尿，非習(xí)慣性的過度運(yùn)動(dòng)引起的行軍性肌紅蛋白尿，擠壓傷、電擊傷引起的骨骼肌的急性損傷，大手術(shù)創(chuàng)傷、CO中毒等均引起肌紅蛋白尿等。該病的診斷依據(jù)包括：勞累、代謝、感染、中毒、外傷等原因引起急性肌肉無力、腫脹、疼痛伴棕色尿；血清肌酶增高，以CK最顯著。肌紅蛋白尿?yàn)榭芍委煹木C合征，主要包括限制活動(dòng)、臥床休息；大量飲水、補(bǔ)液稀釋尿液；堿化尿液、防止肌紅蛋白尿在腎小管中沉淀。

血紅蛋白尿的常見病因有：紅細(xì)胞內(nèi)的缺陷致溶血；免疫性、機(jī)械性、化學(xué)毒物或藥物、物理因素、生物因素等細(xì)胞外因素導(dǎo)致的溶血。肌紅蛋白尿的常見病因有：肌肉代謝紊亂、肌肉創(chuàng)傷、肌肉缺氧、肌肉炎癥、中毒、劇烈痙攣抽搐、惡性高熱等，其中，以飲酒、擠壓、癲癇等最常見。

肌紅蛋白尿與血紅蛋白尿的鑒別診斷：血紅蛋白尿常伴有血管內(nèi)溶血特征，如：嚴(yán)重貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、血清間接膽紅素增加等。肌紅蛋白尿有明顯誘因、肌肉癥狀及谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等血清激酶升高，肌紅蛋白尿癥者血清顏色正常，而血紅蛋白尿者血清由于溶血而成粉紅色或紅色。

在無條件情況下，可通過觀察血清標(biāo)本的顏色以鑒別肌紅蛋白尿和血紅蛋白尿，上述3例病犬的血清顏色正常，無溶血現(xiàn)象，且可視黏膜無貧血癥狀，故結(jié)合臨床癥狀、病史調(diào)查可確診為肌紅蛋白尿。

（二）惡性高熱致橫紋肌細(xì)胞損傷的致病機(jī)理

在原發(fā)性致病因素作用下，肌肉過度收縮引起肌肉高熱，不僅增加代謝率和ATP消耗，而且提高降解酶的活力(每增加1℃可提高10%)，使橫紋肌細(xì)胞更易發(fā)生損傷，細(xì)胞膜滲透平衡被破壞，毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致液體積聚于組織間隙造成局部水腫，嚴(yán)重影響了肌膜的完整性，導(dǎo)致橫紋肌溶解、壞死，并且組織中增高的血小板活化因子、白三稀、補(bǔ)體因子可作為化學(xué)誘導(dǎo)，又導(dǎo)致激活的中性白細(xì)胞濃度增高，造成肌肉進(jìn)一步損傷，尤其在散熱困難的炎熱潮濕環(huán)境中肌肉損傷更為明顯。細(xì)胞膜滲透平衡被破壞，使骨骼肌細(xì)胞質(zhì)中Ca2+濃度失控性升高，細(xì)胞內(nèi)鈣超載繼發(fā)細(xì)胞功能失調(diào)，觸發(fā)肌纖維持續(xù)強(qiáng)直性收縮，磷酸化酶、蛋白酶、核酸酶被激活，細(xì)胞膜被降解，細(xì)胞呼吸抑制，ATP生成減少，隨之出現(xiàn)產(chǎn)熱量大量增加、組織缺氧、酸中毒及肌肉細(xì)胞壞死、彌漫性血管內(nèi)凝血、心血管功能崩潰等表現(xiàn)，酶的激活需要更多的能量， 進(jìn)一步加劇缺血細(xì)胞能量危機(jī)，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。細(xì)胞質(zhì)中Ca2+主要來源于肌漿網(wǎng)，系由于離子通道缺陷導(dǎo)致大量Ca2+從肌漿網(wǎng)釋放所致。此外，鈣池操縱的細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流也可能參與了惡性高熱的發(fā)作。