蘇育琳，藍(lán)遠(yuǎn)強(qiáng)*

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530219）

新型隱球菌腦膜炎(cryptococcal meningitis，CM)是新型隱球菌感染腦膜或腦實(shí)質(zhì)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，約占新型隱球菌感染的77%-80%[1]。新型隱球菌腦膜炎的診斷主要依據(jù)是腦脊液檢查，現(xiàn)對我院確診的20例患者的臨床及腦脊液檢查資料進(jìn)行回顧性分析，以期更好的掌握其臨床特點(diǎn)，提高早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2010年02月～2017年01月在廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院期間確診并治療的CM患者，其中男17例，女3例。全部經(jīng)腰穿腦脊液離心印度墨汁染色找到新型隱球菌或培養(yǎng)出新型隱球菌存在或經(jīng)過新型隱球菌莢膜抗原檢測找到新型隱球菌。

1.2 研究內(nèi)容

分析新型隱球菌腦膜炎患者的發(fā)病年齡、家禽接觸史、既往患病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液結(jié)果、頭顱MRI表現(xiàn)。

1.3 研究方法

回顧性臨床研究，采用臨床病例分析統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)量資料以計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

2.1 20例新型隱球菌腦膜炎的臨床資料構(gòu)成比（見表1）。

例；d.其中頸部抵抗11例，雙側(cè)克氏征陽性10例.

2.2 既往史分析

既往有鴿子接觸史5例，有基礎(chǔ)疾病者14例，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，腎移植術(shù)后2例，慢性乙型肝炎5例，帶狀皰疹1例，尖銳濕疣1例，癲癇2例，貧血3例。

2.3 腦脊液檢測

通過腦脊液離心印度墨汁染色中找到新型隱球菌或腦脊液培養(yǎng)出新型隱球菌或抗原檢測而確診。20例患者共進(jìn)行43次腰穿，腦脊液檢查結(jié)果見表3、表4。

表1 20例新型隱球菌腦膜炎的臨床資料構(gòu)成比（%）

2.4 影像學(xué)檢查

本組患者8例進(jìn)行頭顱CT檢查，12例行頭顱MR檢查，主要征象：1.血管周圍間隙（VSR）擴(kuò)張或膠狀假囊：8例表現(xiàn)雙側(cè)大腦半球深部白層、殼核、內(nèi)囊、中腦、雙側(cè)小腦半球等部位較對稱分布的多發(fā)斑點(diǎn)狀或類圓形邊界模糊的長T1長T2的信號影，病灶周邊無明顯水腫，不強(qiáng)化。2.腦膜炎：5例表現(xiàn)大腦凸面、小腦半球背面等部位的腦膜增厚、強(qiáng)化。3.3例表現(xiàn)腦腫脹或輕度交通性腦積水。尚有1例發(fā)現(xiàn)上矢狀竇后部靜脈竇血栓形成。圖1-6 是同一例病人，頭顱MR顯示雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)-半卵圓中心-放射冠-基底節(jié)-雙側(cè)中腦大腦腳可見散在分布斑點(diǎn)狀異常信號灶，邊界欠清晰，T1WI為稍低信號，T2WI及T2WI水抑制為高信號，增強(qiáng)后未見異常強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描腦膜輕度增厚強(qiáng)化。

表2 腦脊液壓力及常規(guī)、生化檢查結(jié)果

3 討 論

新型隱球菌腦膜炎起病隱匿，早期癥狀不典型，故早期診斷較為困難，疾病早期對隱腦和結(jié)腦腦脊液難以鑒別，故應(yīng)對新型隱球菌腦膜炎的認(rèn)識進(jìn)一步提高，掌握隱球菌性腦膜炎的臨床、腦脊液特征和影像學(xué)特點(diǎn)，減少和防止漏診、誤診，盡早確診、盡快治療具有十分重要的臨床意義。

本組病例多見于男性，主要集中在20到60歲之間，本組病例主要為急性或亞急性起病，臨床癥狀體征表現(xiàn)多樣，頭痛是最常見、最突出的癥狀，本組病例頭痛占85%，早期主要表現(xiàn)為鈍痛，常隨著病情的進(jìn)展逐漸變得持續(xù)而嚴(yán)重，大部分病人有發(fā)熱、嘔吐、精神狀態(tài)改變等表現(xiàn)[1]。神經(jīng)系統(tǒng)體征主要是頸部抵抗、克氏征陽性，10例患者（50%）發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，18例患者（90%）出現(xiàn)顱神經(jīng)損害，其中視神經(jīng)、外展神經(jīng)最多見。通常認(rèn)為新型隱球菌屬于條件致病菌，通常在宿主免疫力低下時(shí)發(fā)病，因此隱球菌性腦膜炎常常伴發(fā)于全身性免疫缺陷性疾病和慢性衰竭性疾病[2]，本組14例（70%）患者有明確的基礎(chǔ)疾病史。本組明確有鴿糞接觸史僅5例，因此沒有鴿子、鴿糞接觸史，并不能完全排除隱球菌感染。明顯顱高壓是新型隱球菌腦膜炎較為特征性的表現(xiàn)，本組病例首次腰穿15例（75%）腦脊液壓力升高,其中13例（65%）大于300mmH20（2.94kPa）。腦脊液氯化物平均為113.16mmol/L，為同期血氯的1.19倍，腦脊液糖平均為1.97mmol/L，為同期血糖的33%，本組病例糖及氯化物均下降，但糖下降較氯化物下降更為顯著，也更有臨床提示作用，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，因此在患者腦脊液壓力大于300且糖下降較氯下降明顯患者，應(yīng)首先考慮隱球菌性感染可能[3]。

本組6 6.7%的病例出現(xiàn)大腦半球皮層、側(cè)腦室旁、中腦、雙側(cè)小腦半球等部位多發(fā)斑點(diǎn)狀或類圓形長T1長T2的異常信號影，以往的神經(jīng)病理學(xué)研究證實(shí)是血管周圍間隙（VRS）擴(kuò)張的表現(xiàn)，是CM早期最具特征性MR表現(xiàn)，此類改變考慮與隱球菌在顱內(nèi)的播散、繁殖特點(diǎn)有關(guān)[4]。隱球菌產(chǎn)生的酸性粘多糖物質(zhì)能縮短T1的弛豫時(shí)間，并能抑制白細(xì)胞的遷移和抗原抗體反應(yīng)[5]，故而在MR上出現(xiàn)基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦等部位T1低或等信號、T2高信號灶，周邊無水腫，隨著病情的進(jìn)展可以出現(xiàn)強(qiáng)化。

腦脊液病原學(xué)檢查是隱球菌性腦膜腦炎的確診依據(jù)，以往主要采用直接涂片墨汁染色或真菌培養(yǎng)的方法對腦脊液進(jìn)行病原學(xué)檢查。直接涂片墨汁染色法簡便、快速，為臨床首選方法，但在臨床實(shí)踐中其陽性率低，本組病例首次直接涂片墨汁復(fù)染陽性率僅50%，因此盡快的確診需要更多的檢測手段。隱球菌培養(yǎng)是確診隱球菌感染的另一種有效方法，準(zhǔn)確率可達(dá)81%[6]，本組病例培養(yǎng)陽性率75%，但鑒于真菌培養(yǎng)的時(shí)間長、敏感性低，不利于早期、快速診斷。隱球菌莢膜多糖是重要的致病物質(zhì)，故乳膠凝集實(shí)驗(yàn)在深部隱球菌感染早期的診斷中有重要意義[7]。有研究顯示，患者病情嚴(yán)重程度與新型隱球菌抗原滴度有關(guān)，乳膠凝集實(shí)驗(yàn)對預(yù)后評價(jià)具有較好的臨床價(jià)值，且簡單、快捷、敏感性較高，可考慮廣泛用于新型隱球菌腦膜炎和（或）腦炎的診斷[8]。國內(nèi)學(xué)者呂群對近年來發(fā)表隱球菌乳膠凝集實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析表明，乳膠凝集實(shí)驗(yàn)對隱球菌有很高的診斷價(jià)值[9]。本組病例腦脊液新型隱球菌抗原檢測陽性率為85%。乳膠凝集實(shí)驗(yàn)檢測隱球菌莢膜多糖抗原是一種簡便、快速、有效的診斷隱球菌感染的實(shí)驗(yàn)室方法，在早期快速診斷中明顯優(yōu)于涂片墨汁染色。本組一例在發(fā)病初期早期涂片陰性，但抗原檢測陽性，提示懷疑隱球菌感染時(shí)，在涂片墨汁染色陰性的情況下進(jìn)行抗原檢測更有臨床意義。

綜上所述，在臨床工作中，對懷疑為新型隱球菌感染的病例，應(yīng)反復(fù)、聯(lián)合應(yīng)用腦脊液墨汁染色、細(xì)胞學(xué)檢查、乳膠凝集實(shí)驗(yàn)抗原檢測、腦脊液培養(yǎng)等多種檢測手段提高檢出率，提高早期診斷率，以利于盡早開展特異性治療，減低疾病導(dǎo)致的致殘率、致死率。