●余昌光 南 征

在二十世紀(jì)初的西方，Botti和Neubauer就發(fā)現(xiàn)糖尿病人常常合并血壓的升高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，我國(guó)糖尿病患病率從1979 年的0.67%發(fā)展到現(xiàn)今的11.6%，超過(guò)60%糖尿病患者合并高血壓，而高血壓患者的糖尿病發(fā)病率更是高達(dá)70.3%。研究發(fā)現(xiàn)[3]，部分糖尿病患者會(huì)不同程度合并高血壓病，兩者關(guān)系密切。前者本身伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素，特征性病證與后者有重疊，所以，糖尿病和高血壓并存的危險(xiǎn)系數(shù)會(huì)達(dá)到“很高危”水平[4]。病情繼續(xù)發(fā)展，又會(huì)誘發(fā)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，故而威脅患者健康及預(yù)后[5]。中醫(yī)藥為治療糖尿病合并高血壓病提供了更多的手段，本研究以清熱養(yǎng)陰活血法聯(lián)合浴足方治療本病取得很好的療效，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月-2018年12月在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診和病房進(jìn)行治療的2 型糖尿病合并高血壓患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各30 例。觀察組男13 例，女17例，年齡26～72歲，平均年齡（53.2±3.4）歲，病程3～8年，平均病程（6.9±0.8）年；對(duì)照組男15例，女16例，患者年齡28～72 歲，平均年齡（52.4±2.1）歲，病程4～9年，平均病程（7.0±0.5）年。兩組患者在年齡、性別、病程等方面經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)2型糖尿病：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2017年版)[8]，凡符合以下任一條件，均可診斷為2型糖尿病。①典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機(jī) 血 糖≥11.1mmol/L；②空 腹 血 糖（FPG）檢 測(cè)≥7.0mmol/L；③葡萄糖負(fù)荷后2 h 血糖檢測(cè)≥11.1mmol/L；無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。(2)高血壓?。焊鶕?jù)《中國(guó)高血壓基層管理指南》(2014 年修訂版)[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，非同日3 次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg。1 級(jí)高血壓（輕度）為收縮壓在140～159mmHg 和(或)舒張壓在90～99mmHg；2 級(jí) 高 血 壓(中 度)為 收 縮 壓 在160～179mmHg 和(或)舒張壓在100～109mmHg；1 級(jí)高血壓和2級(jí)高血壓統(tǒng)稱為輕中度高血壓。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[6](2011年版)、《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南》[7](2016 年版)為陰虛熱盛兼血瘀證候：癥狀為口渴多飲、眩暈耳鳴、五心煩熱、消瘦、疲乏無(wú)力、腰膝酸軟、肢體麻木或疼痛；舌有瘀斑，苔白，脈弦澀。以上有2項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)同時(shí)符合2型糖尿病及高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并辨證為陰虛熱盛兼血瘀；(2)年齡控制在18～65歲之間，性別無(wú)要求；(3)糖化血紅蛋白≥6.5%。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)近期有糖尿病急性并發(fā)癥及感染者或合并癥；(2)1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝等原發(fā)性疾病者；(4)對(duì)藥物過(guò)敏者或孕婦及哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 生活管控 所有患者均予“一則八法”為生活管控規(guī)范[10]?！耙粍t八法”是消渴及其并證的有效管控機(jī)制，遵從于此，執(zhí)行飲食表、運(yùn)動(dòng)表、養(yǎng)生表，充分發(fā)揮患者的生活自主能動(dòng)性，從飲食、二便、睡覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、情志、監(jiān)測(cè)血糖血壓等方面入手，讓患者從自身出發(fā)，養(yǎng)成有效的自我守則和規(guī)律的作息習(xí)慣。

1.5.2 對(duì)照組 采用常規(guī)的西醫(yī)治療。方法為：口服格列美脲（生產(chǎn)廠家：賽洛菲安萬(wàn)特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20057672）、硝苯地平控釋片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：J201301115）。格列美脲的用法為：2mg/次，1 次/d；硝苯地平控釋片的用法為：30mg/次，1次/d。

1.5.3 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予清熱養(yǎng)陰活血法和浴足方治療。清熱養(yǎng)陰活血法選用知地消渴安湯，藥用：生地15g，知母15g，黃連10g，玉竹15g，地骨皮20g，人參10g，枸杞子30g，黃芪50，丹參10g。水煎取汁360mL，3次/劑，早中晚分服。浴足方藥用：炮附子5g，吳茱萸10g，車前子10g，萊菔子10g，青葙10g，透骨草10g，懷牛膝10g。每劑水煎取汁2000mL，溫度控制在36℃～45℃之間，浸泡雙足0.5 個(gè)小時(shí)，1次/日。

療程：兩組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后觀察比較療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀積分 分別于治療前及治療后，觀察主要臨床癥狀（口渴多飲、眩暈耳鳴、五心煩熱、疲乏無(wú)力、腰膝酸軟、視物模糊）的改善情況，釆用計(jì)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為重度、中度、輕度、無(wú)四級(jí)，分別計(jì)為6、4、2、0分評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)癥狀總積分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 兩組患者治療8周，每周2次指尖采血檢測(cè)患者的FBG、PBG 和電子血壓計(jì)測(cè)量DBP、SBP并詳細(xì)記錄血糖和血壓的變化程度，并分別治療前后各靜脈抽血檢測(cè)HbAlc、TC、TG 的數(shù)值，記錄糖化血紅蛋白和血脂常規(guī)情況。

1.6.3 安全性指標(biāo) 一般的生命體征檢測(cè)（包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、心電圖、血常規(guī)、大小便常規(guī)；肝功能、腎功能以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則(試行本)》。顯效：臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)癥狀積分降低≥70%，F(xiàn)BG 及PBG 降低至正常水平或降低率≥40%，HbAlc＜6.2%或者降低率＞30%，DBP 降低＞10mmHg并且達(dá)到正常范圍，或者降低≥20mmHg但尚未恢復(fù)正常。有效：癥狀所改善，中醫(yī)癥狀積分降低≥30%，F(xiàn)BG 及PBG 降低≥20%但尚未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，HbAlc 降低率＞10%，SBP 降低≥30mmHg 或DBP 降低10～19mmHg 但尚未恢復(fù)正常。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，中醫(yī)癥狀積分降低＜30%，血糖、血壓及HbAlc水平無(wú)變化。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))／總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效比較治療組顯效20 例，有效6例，無(wú)效4 例，總有效率86.0%。對(duì)照組顯效14 例，有效7 例，無(wú)效9 例，總有效率70.0%。治療組的總有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血糖、糖化血紅蛋白水平變化治療前，兩組患者的FBG、PBG、HbA1c 值進(jìn)行對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后兩組的FBG、PBG、HbA1c 的指標(biāo)均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），通過(guò)組間比較，治療組在改善血糖、糖化血紅蛋白方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血壓、血脂代謝的療效比較治療前，兩組患者的血壓、血脂水平進(jìn)行對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；8 周的治療后兩組的SBP、DBP、TC、TG 值均下降，患者血糖、血脂代謝均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組在改善血壓、血脂方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者療效及總療效（例）

表2 兩組血糖、糖化血紅蛋白水平比較（mmol/L，）

表2 兩組血糖、糖化血紅蛋白水平比較（mmol/L，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

表3 血壓、血脂代謝療效變化（）

表3 血壓、血脂代謝療效變化（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

2.4 兩組中醫(yī)癥狀積分比較治療前，兩組患者的中醫(yī)癥狀積分對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)治療后兩組的中醫(yī)癥狀均有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組癥狀改善方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，）

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

2.5 不良反應(yīng)在治療前后，對(duì)受試的患者均進(jìn)行了心電圖、血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功能、腎功能檢查，結(jié)果均在安全范圍之內(nèi)。在受試過(guò)程中，兩組患者未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病合并高血壓病，即中醫(yī)的消渴并證，從屬于“消渴病”“眩暈”范疇。吾師南征教授特別推崇國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)“散膏，今胰臟”之消渴病位理論。消渴病的病機(jī)核心是陰虛燥熱，耗損精液，陰液不達(dá)，損傷散膏，襲侵三焦，損及經(jīng)絡(luò)，傷及臟腑、募原[11]?；静C(jī)體現(xiàn)了“一源多支”的特征[12]，陰虛是其“一源”，燥熱、氣虛、血瘀是其“多支”。

根據(jù)《素問(wèn)·上古天真論》等中醫(yī)經(jīng)典理論，南師在治療消渴和消渴并證方面創(chuàng)造性地總結(jié)出了新的消渴患者管控守則：“一則八法”?！耙粍t”即辨證求因，審因論治，堅(jiān)持從中醫(yī)整體理論出發(fā)[13]。辨證和審因后才可論治，急緩標(biāo)本相呼應(yīng)，次序分明，治病求本。對(duì)于其病理特點(diǎn)，南師確立扶正祛邪、標(biāo)本同治大法。南師[14]常言“消渴之疾，治一則偏，陰陽(yáng)兼調(diào)則全”。在辨證施治消渴病中運(yùn)用了“滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀”的綜合療法[13]，特別強(qiáng)調(diào)滋陰清熱即是滋腎之陰以護(hù)本源；益氣養(yǎng)陰則重在補(bǔ)脾胃之氣以顧護(hù)散膏；活血化瘀即清血絡(luò)、通經(jīng)絡(luò)，使絡(luò)暢瘀去。三法并下，進(jìn)而整體上去調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)平衡。

外治法是通過(guò)體外用藥治療疾病的方法，和內(nèi)治法配合使用，相得益彰，可收到更好的臨床療效?！独礤壩摹吩疲骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥?！敝赋隽送庵畏ㄅc內(nèi)治法只是在給藥途徑上的不同。內(nèi)外合治，因勢(shì)利導(dǎo)，以提高臨證療效，南師常配合應(yīng)用足浴法、灌腸法、熏洗法等治療消渴并病[15]。

中醫(yī)辨證治療糖尿病合并高血壓病時(shí)，從整體上對(duì)人體的氣血進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而降低患者的血壓、血糖，同時(shí)改善患者癥狀，極大地避免了西藥對(duì)各個(gè)臟器的損害。

清熱養(yǎng)陰活血法選知地消渴安湯。方中生地滋陰清熱，甘寒生津，《本草新編》曰：“涼頭面之火，清肺肝之熱”；知母上濟(jì)肺金，下滋腎水，清燥熱。上二藥清潤(rùn)肺腎，潤(rùn)燥瀉火共為君藥。地骨皮甘淡微寒，退熱涼血退蒸，《本草崇原》曰：“主去骨熱、消渴”；玉竹清肺潤(rùn)胃，生津止渴；黃連清心瀉火。上三藥退火而入陰，共為臣藥。人參止渴生津，大補(bǔ)元?dú)?，《醫(yī)學(xué)啟源》曰：“補(bǔ)元?dú)?、止渴，生津液”；黃芪益氣升陽(yáng)；枸杞子，滋腎潤(rùn)肺。此三藥上提陽(yáng)而益氣，陽(yáng)之升而陰之動(dòng)，氣陰同顧，共為佐藥。丹參[16]清血熱，通經(jīng)絡(luò)。綜觀上方，動(dòng)靜相和，三消同治，共奏清熱養(yǎng)陰活血之功[17]。

浴足方中吳茱萸散寒止痛，助陽(yáng)止瀉，《本草思辨錄》曰：“伸陽(yáng)戢陰而辟寒邪”；炮附子回陽(yáng)救逆，溫里逐寒止痛。上二藥引火歸元、散寒止痛，為君藥。車前子清熱利尿滲濕；萊菔子除脹降氣；青葙子祛風(fēng)熱，清肝火明目。上三藥共為臣藥。透骨草祛風(fēng)濕，舒筋活絡(luò)止痛，為佐藥。懷牛膝補(bǔ)肝益腎、通經(jīng)絡(luò)，引上之火下行，為使藥。本方源于張景岳的引火歸元理論，把上越之火引導(dǎo)回到命門之中，在行氣、溫藥中加引火下行，補(bǔ)瀉結(jié)合，綜合治療。

4 結(jié)論

2 型糖尿病合并高血壓是一組同源性疾病，中醫(yī)辨證治療具有良好的效果。據(jù)觀察的數(shù)據(jù)可知，治療組有效率高達(dá)86.0%，高于對(duì)照組治療的有效率70%。相比較西醫(yī)治療，南師運(yùn)用清熱養(yǎng)陰活血法聯(lián)合浴足方，既可發(fā)揮近期療效高的優(yōu)點(diǎn)，又可以針對(duì)糖尿病合并高血壓病的患者長(zhǎng)期的生活方式作出規(guī)律性的調(diào)整，極大地利于其預(yù)后。因此運(yùn)用清熱養(yǎng)陰活血法聯(lián)合浴足方治療2 型糖尿病合并高血壓病的臨床效果佳，具有臨床運(yùn)用和推廣的價(jià)值。