劉歡 皮艷君 李振 藍雪松 周濤斌 李譜友 劉小敏

摘要：目的? 觀察補瀉平衡手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及對患者臨床癥狀、體征的影響。方法? 采用隨機數(shù)字表法將220例單膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為治療組和對照組各110例。治療組予補瀉平衡手法，對照組予常規(guī)推拿手法，均每次20 min，每日2次，1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。觀察2組治療前后及治療后3、6個月全身臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候評分，比較2組臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果? 與本組治療前比較，2組治療后全身臨床癥狀、體征評分明顯降低（P<0.05），治療組中醫(yī)證候評分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組全身臨床癥狀、體征改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05）;與本組治療后比較，2組治療后3、6個月全身臨床癥狀、體征評分升高。治療組治療后3、6個月中醫(yī)證候評分升高，仍低于治療前（P<0.05）。治療組總有效率為91.8%（101/110），對照組為78.2%（86/110），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組均未見不良反應(yīng)。結(jié)論? 補瀉平衡手法與常規(guī)推拿手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎均有效，前者療效優(yōu)于后者，且中遠期療效更佳。

關(guān)鍵詞：虛實辨證;補瀉平衡手法;膝骨關(guān)節(jié)炎

中圖分類號：R272.968.4? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0018-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201908306

Clinical Study on Buxie Balance Therapy for Treatment of Knee Osteoarthritis Based on Syndrome Differentiation of Deficiency and Excess

LIU Huan， PI Yanjun， LI Zhen， LAN Xuesong， ZHOU Taobin， LI Puyou， LIU Xiaomin

The Affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM， Nanchang 330006， China

Abstract： Objective To observe the efficacy of difference Buxie balance therapy for the treatment of knee osteoarthritis and its effects on clinical symptoms and signs of patients. Methods Totally 220 patients with osteoarthritis of one knee were divided into treatment group and control group， with 110 cases in each group， according to random number table method. Treatment group received Buxie balance therapy， while the control group received routine tuina therapy， 20 mins per time， twice a day， one week as a treatment course， for consecutive two courses. The systemic clinical symptoms， signs and TCM symptom scores of the two groups before and after treatment and 3， 6 months after treatment were observed. The clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were compared. Results Compared with before treatment， the systemic clinical symptoms and physical signs scores of the two groups were significantly lower （P<0.05）， TCM symptom scores in the treatment group were significantly lower （P<0.05）; After treatment， the improvement of systemic clinical symptoms and signs in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the systemic clinical symptoms and physical signs scores of the two groups increased at 3 and 6 months after treatment. TCM symptom scores in the treatment group increased 3 and 6 months after treatment， which were still lower than before treatment （P<0.05）. The total effective rate was 91.8% （101/110） in the treatment group and 78.2% （86/110） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. There were no adverse reactions of the two groups. Conclusion Both Buxie balance therapy and routine tuina therapy are effective in the treatment of knee osteoarthritis; the efficacy of Buxie balance therapy is better than that of routine tuina therapy， with better medium- and long-term efficacy.

Keywords： syndrome differentiation of deficiency and excess; Buxie balance therapy; knee osteoarthritis

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種影響骨、軟骨及軟骨下骨的異質(zhì)性疾病，臨床可見關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及日?；顒幽芰ο陆礫1-2]。目前，我國KOA患病率為8.1%[3]。傳統(tǒng)推拿手法主要著眼于局部舒筋活血、祛除痹痛，但療效有待提高。筆者采集患者全身證候，通過陰陽虛實辨證結(jié)合臟腑經(jīng)脈定位，再根據(jù)經(jīng)氣、腧穴運行辨證施治，進行手法補瀉，可調(diào)整膝關(guān)節(jié)氣血運行及機體臟腑功能，從而達到臟腑、陰陽、氣血平衡，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年1月-2019年1月本院手足骨科住院單膝KOA患者220例，其中男性102例，女性118例，年齡43～72歲，病程4.1～6.4年。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各110例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2? 西醫(yī)診斷標準

參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]制定KOA診斷標準。①近1個月大部分時間膝關(guān)節(jié)疼痛;②骨擦音;③晨僵時間≤30 min;④年齡≥38歲;⑤骨性膨大。符合①～④或①②⑤或①④⑤即可診斷。

1.3? 辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]制定虛實辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證標準。

虛實辨證：①實證。形體壯實，心煩不寐，口干口苦，便結(jié)尿黃，局部關(guān)節(jié)先痛后腫、紅熱，以大腿外側(cè)為甚，活動不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或弦數(shù)。②虛證。面色無華，形體消瘦，神困乏力，飲食不振，口淡無味，大便稀溏，關(guān)節(jié)先腫后痛、有肥厚感，肢節(jié)肥大，活動受限，舌質(zhì)淡紅或淡胖少苔，脈細數(shù)。

根據(jù)中醫(yī)證候特點，探查原穴疼痛異樣感，定位所屬臟腑經(jīng)脈，詳見表2。

1.4? 補瀉手法及取穴

遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》補瀉原則[6]。①補法：順經(jīng)脈推運拿捏，順時針揉運，吸氣施術(shù)，手法和緩適中。作用：推動經(jīng)脈氣血運行。②瀉法：逆經(jīng)脈推運拿捏，逆時針揉運，呼氣施術(shù)，手法快重。作用：可助客居經(jīng)脈、分肉間的邪氣散發(fā)。通過經(jīng)脈氣血運行輸注的規(guī)律及特定穴的輸注功能選取相應(yīng)治療腧穴，補瀉手法取阿是穴及各經(jīng)原穴、絡(luò)穴、合穴、募穴、俞穴。

1.5? 納入標準

①符合KOA診斷標準，且為單膝病變;②按Kellgren-Lawrence影像學診斷分級標準，納入Ⅰ～Ⅲ級KOA患者;③患者及家屬簽署知情同意書。

1.6? 排除標準

①合并膝關(guān)節(jié)扭傷或其他外傷;②合并類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤者;③合并嚴重內(nèi)臟疾病者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤疾病急性期，且疼痛嚴重、活動困難者。

1.7? 治療方法

治療組采用補瀉平衡手法。（1）實證采用補瀉平衡手法（瀉法）。①揉運法：患者取仰臥位，自然放松下肢，醫(yī)者用手掌或指腹吸定于大腿外側(cè)從遠端往近端做輕柔和緩并逆時針揉運肌肉，用力宜重。約3 min;②捏法：將雙手2～5指及大小魚際貼于大腿靠外側(cè)，由下而上握捏，握捏時用力應(yīng)重、速度宜快，約3 min;③點按法：逆推足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)在下肢的循行路線各2遍，然后自下而上循經(jīng)重按相應(yīng)腧穴及膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴各2遍，約10 min;④彈撥法：患者仰臥位，自然放松下肢，醫(yī)者用大拇指指腹沿各肌間隙從遠端到近端輕柔彈撥推運，約2 min;⑤拉伸法：患者取俯臥位，大腿上前側(cè)墊一枕頭，屈曲患肢盡量使足跟部靠近臀部，盡量拉伸大腿前部肌肉，維持約2 min。（2）虛證采用補瀉平衡手法（補法）。①揉運法：患者取平臥位，自然放松雙下肢，醫(yī)者用手掌或指腹吸定于大腿內(nèi)側(cè)從遠端往近端并順時針揉運肌肉，用力宜輕柔和緩，由輕到重，約3 min;②捏法：將雙手2～5指及大小魚際貼于大腿靠內(nèi)側(cè)，由下而上握捏，握捏時用力應(yīng)柔和，速度緩慢，握捏實在，約3 min;③點按法：順推厥陰肝經(jīng)、少陰腎經(jīng)、太陰脾經(jīng)在下肢的循行路線各2遍，后自下而上循經(jīng)點按相應(yīng)腧穴及膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴各2遍，以患者能耐受為度，用拇指指腹點按膝關(guān)節(jié)韌帶及肌肉起止點處，力量由輕至重，速度緩慢，約10 min;④仰臥屈膝強化法：患者取仰臥位，將患膝被動屈曲，踝關(guān)節(jié)自然位，醫(yī)者用一定力量將患肢抗阻力屈膝，速度宜慢，用力適度，約2 min;⑤俯臥屈膝拉伸法：患者取俯臥位，將患膝屈曲90～150°，踝關(guān)節(jié)自然位，醫(yī)者用一定力量握住患肢踝部，速度宜慢，用力適度，約2 min。

對照組參照《推拿治療學》[7]采用常規(guī)推拿手法。①患者取俯臥位，醫(yī)者運用滾法充分放松下肢后內(nèi)側(cè)肌肉，3遍，約5 min;②患者取仰臥位，醫(yī)者運用滾法充分放松大腿前側(cè)，并點按膝眼及鶴頂，3遍，約5 min;③用兩拇指向內(nèi)推擠髕骨，對垂直按壓邊緣壓痛點，力量由輕至重，后按揉髕骨下緣，反復(fù)3次，3遍，約5 min;④醫(yī)者采取膝關(guān)節(jié)搖法，同時配合被動活動，約5 min。

2組均以患者局部皮膚透紅、溫熱、舒適為度。每次20 min，每日2次，1周為1個療程，共治療2個療程。手法操作由本文第2～6作者完成，每名操作者治療2組各22例，避免醫(yī)源性差異。

1.8? 觀察指標

1.8.1? 臨床癥狀評分

于治療前后及治療后3、6個月參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]進行臨床癥狀評分。對臥床疼痛、起床疼痛、行走疼痛、坐位疼痛，無痛、偶痛、時痛、劇痛分別計0、1、2、3分;對日常活動、上下樓梯、蹲下起立、步行困難、伴痛行走程度，能、困難、不能分別計1、2、3分。各項癥狀得分之和為臨床癥狀總分。

1.8.2? 臨床體征評分

于治療前后及治療后3、6個月參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]進行臨床體征評分。對關(guān)節(jié)絞索、關(guān)節(jié)彈響、打軟腿、髕周壓痛、腫脹進行評分，按無、偶發(fā)、頻發(fā)計0、1、2分;股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)摩擦感的無有計0、1分。各項體征得分之和為臨床體征總分。

1.8.3? 中醫(yī)證候評分

于治療前后及治療后3、6個月參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]進行中醫(yī)證候評分。對精神、二便、納食、夜寐、面色的良、可、差分別計1、2、3分;舌苔、脈象按正常、異常分別計1、2分;乏力按無、有計1～2分。各項癥狀得分之和為中醫(yī)證候總分。

1.8.4? 不良反應(yīng)

觀察2組治療期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.9? 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]評價療效。臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，總積分減分率≥95%;顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，總積分減分率70%～94%;有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，總積分減分率30%～69%;無效：臨床癥狀、體征無變化，總積分減分率<30%?？偡e分為臨床癥狀評分、臨床體征評分及中醫(yī)證候評分之和。

1.10? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

—x±s表示，組間比較采用t檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組不同時點臨床癥狀及體征評分比較

與本組治療前比較，2組治療后臨床癥狀、體征總分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組臨床癥狀、體征總分明顯低于對照組（P<0.05）。與本組治療后比較，2組治療后3、6個月臨床癥狀、體征總分較治療后均有升高（P<0.05）。見表3、表4。

2.2? 2組不同時點中醫(yī)證候總分比較

與本組治療前比較，治療組治療后各時點中醫(yī)證候總分均降低（P<0.05）;對照組無明顯變化（P>0.05）。2組治療后不同時點比較，治療組中醫(yī)證候總分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.3? 2組臨床療效比較

治療組總有效率為91.8%（101/110），對照組為78.2%（86/110），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

2.4? 2組不良反應(yīng)比較

2組患者治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3? 討論

KOA以關(guān)節(jié)脹痛、僵硬及活動受限為主要臨床表現(xiàn)，其病因尚不明確。KOA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，《素問·痹論篇》有“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，加之中老年患者脾失運化，肝腎虧虛，因此本病多屬本虛標實，虛實夾雜，致使循行經(jīng)脈氣血不足及運行失常，陰陽失衡而發(fā)病。

傳統(tǒng)手法著眼于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的治療，可松解粘連，疏通經(jīng)絡(luò)，改善肌力，緩解癥狀[8]。研究表明傳統(tǒng)手法治療KOA有效[9-11]。本研究對照組總有效率為78.2%。然而，目前常見推拿手法既無統(tǒng)一標準和規(guī)范，亦缺乏中醫(yī)傳統(tǒng)理論依據(jù)及指導。雖有循經(jīng)取穴手法操作，但顯雜亂，療效有待提高?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論述了經(jīng)脈、穴位及其補瀉方法用于指導針刺[12]，亦不妨為推拿手法借鑒。通過虛實辨證結(jié)合臟腑經(jīng)脈定位，把握疾病的全貌及本質(zhì)，實現(xiàn)內(nèi)外、標本兼治。因此，筆者創(chuàng)立了以虛實辨證為指導的補瀉平衡手法。結(jié)合臟腑經(jīng)脈定位后予以補虛瀉實，調(diào)和經(jīng)脈氣血，“濡筋骨而利關(guān)節(jié)”，從而達成陰陽平衡，在臨床實踐中取得較好療效。本研究顯示，治療組總有效率為91.8%，明顯高于對照組。

通過采集中醫(yī)證候特點配合探查原穴可定位所屬臟腑經(jīng)脈，根據(jù)陰陽虛實辨證進行手法補瀉操作?！鹅`樞·九針十二原》有“五臟有疾也，應(yīng)出十二原……而知五臟之害矣”，補瀉平衡手法中選取原穴作為病變經(jīng)脈探查之用，乃因原穴為臟腑原氣運行于經(jīng)脈四肢部的腧穴，人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血匯集之處。當臟腑陰陽失調(diào)，其經(jīng)脈氣血運行失常，在原穴上也會出現(xiàn)特殊反應(yīng)。我們在手法操作過程中通過探查原穴反應(yīng)結(jié)合中醫(yī)證候特點，找出其病變臟腑經(jīng)脈，同時對原穴及其所屬經(jīng)脈相應(yīng)腧穴進行補瀉平衡手法治療，可調(diào)理人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運行，助推膝關(guān)節(jié)局部氣血運行。定位出所屬臟腑經(jīng)脈，靈活運用手法補瀉，或先瀉后補，或補瀉同施。因外邪常亦客居陽經(jīng)，宜瀉，故膝前外側(cè)多從遠端向近端逆經(jīng)脈推運;肝、腎、脾多虧虛，宜補，故膝內(nèi)后側(cè)亦多由遠端向近端循經(jīng)推運。治療過程中手法的輕重應(yīng)以患者自我感受為度。

《靈樞·海論》指出：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！苯?jīng)陰陽虛實辨證后結(jié)合臟腑經(jīng)脈定位，通過對所屬經(jīng)脈及其阿是穴、原穴、絡(luò)穴、合穴、募穴、俞穴等補虛瀉實，既可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍氣血運行，亦可達到調(diào)理臟腑功能的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀及治未病的思想。阿是穴常以痛為腧，邪氣易客居于分肉之間，應(yīng)在膝關(guān)節(jié)肌肉韌帶間探尋[13]。臨床上，KOA患者常于膝關(guān)節(jié)周圍內(nèi)外側(cè)肌肉間隙、髕韌帶止點、十字韌帶止點及鵝足等處出現(xiàn)“按之快然”或“按之則痛”特殊反應(yīng)點，作為阿是穴施以補瀉手法后患者癥狀改善較為明顯。當臟腑陰陽失調(diào)，原穴也會出現(xiàn)特殊反應(yīng)，絡(luò)穴是絡(luò)脈于本經(jīng)別出部位的腧穴，加強表里兩經(jīng)聯(lián)系，腧穴選擇上采取原絡(luò)配穴行補瀉平衡手法操作，可調(diào)理表里兩經(jīng)相應(yīng)臟腑的氣血運行、陰陽平衡。合穴、俞穴及募穴是臟腑之氣輸注及匯聚之地，通過對其施以補瀉平衡手法，通經(jīng)活血，改善氣血運行，既可改善臟腑功能，也可調(diào)節(jié)所屬經(jīng)脈氣血運行，從而提高中遠期療效。

本研究顯示，2組患者全身臨床癥狀及體征均有改善（P<0.05），說明推拿可松解粘連，疏通氣血，改善肌力，緩解癥狀，臨床效果滿意，且治療方法相對安全，無不良反應(yīng)。同時，治療組治療后全身臨床癥狀、體征評分及臨床療效均優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療組治療后各時點中醫(yī)證候評分較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），常規(guī)推拿手法并未對患者進行辨證及補瀉操作，對患者中醫(yī)證候并未產(chǎn)生明顯影響;補瀉平衡手法通過臟腑經(jīng)脈定位對膝關(guān)節(jié)周圍循行經(jīng)脈、腧穴進行補瀉，既可調(diào)整膝關(guān)節(jié)氣血運行，也可調(diào)節(jié)機體臟腑功能，改善中醫(yī)證候，實現(xiàn)局部與整體的同時治療，符合中醫(yī)辨證思維及整體觀。治療后3、6個月與對照組比較，治療組全身臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候評分均低于對照組（P<0.05），說明補瀉平衡手法運用陰陽虛實辨證結(jié)合臟腑經(jīng)脈定位能調(diào)理所屬臟腑、經(jīng)脈、氣血，從而使三者達到平衡狀態(tài)，最終達到膝關(guān)節(jié)周圍生物力學平衡，改善患者臨床癥狀，提高中遠期療效。