曹星亮 熊園平 江紅群

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

中耳炎是臨床中常見(jiàn)的耳科疾病，主要可分為化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、分泌性中耳炎、特殊類型中耳炎、中耳炎后遺癥（單純鼓膜穿孔）等[1-3]。咽鼓管（Eustachian tube,ET）是連接中耳鼓室與鼻咽部的管道，通常處于關(guān)閉狀態(tài)，只有在吞咽，打哈欠、噴嚏時(shí)才短暫開(kāi)放，起著調(diào)節(jié)中耳內(nèi)壓力平衡及引流中耳內(nèi)分泌物的作用[4]。有研究表明ETD與中耳炎的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[5,6]。咽鼓管功能評(píng)價(jià)對(duì)中耳炎的診斷及手術(shù)方案的選擇具有重要意義。目前臨床及研究中應(yīng)用較多的咽鼓管功能評(píng)價(jià)方法主要有聲導(dǎo)抗測(cè)量、Valsalva法、Politzer法、吞咽法、Toynbee法、九步試驗(yàn)、壓力平衡試驗(yàn)、受迫響應(yīng)試驗(yàn)、聲測(cè)法、咽鼓管測(cè)壓（Tubomanometry,TMM）等[7]。本文應(yīng)用TMM檢測(cè)185例中耳炎患者的咽鼓管評(píng)分（Eustachian tube Score,ETS），分析TMM在中耳炎診治中的作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2016-2018年在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科住院手術(shù)的不同類型中耳炎患者185例，入選標(biāo)準(zhǔn):所有住院患者均符合各疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)前均經(jīng)顳骨CT、耳內(nèi)鏡、純音測(cè)聽(tīng)檢查確診或有典型的臨床癥狀。其中A組：慢性化膿性中耳炎80例（160耳，其中患耳116，正常耳44），男33例，女47例，年齡組17-70歲，平均年齡40歲；B組：分泌性中耳炎78例（156耳，其中患耳128，正常耳28）男50例，女28例，年齡組4-74歲，平均年齡33歲；C組：中耳膽脂瘤13例（26耳，其中患耳16，正常耳10）男6例，女7例，年齡組18-76歲，平均年齡45歲；D組:單純鼓膜穿孔14例（28耳，其中患耳15，正常耳13）男4例，女10例，年齡組21-59歲，平均年齡41歲。

1.2 檢查方法

對(duì)每例患者的雙耳均采用TUBOMANOMETER-0459型咽鼓管測(cè)壓儀(德國(guó)SPIGGLE&THEIS)進(jìn)行TMM檢測(cè)。在測(cè)試者吞咽水的同時(shí)通過(guò)前鼻孔探頭向鼻咽部分別給予30、40、50mbar的壓力,通過(guò)鼻咽部和外耳道內(nèi)壓力感受器分別記錄各壓力下鼻咽部和外耳道內(nèi)壓力變化的曲線；計(jì)算咽鼓管開(kāi)放指數(shù)R值，R=(P1-C1)/(C2-C1)，其中P1為外耳道壓力開(kāi)始變化的時(shí)間，C1為鼻咽部壓力開(kāi)始上升的時(shí)間，C2為鼻咽部壓力達(dá)到峰值的時(shí)間；R＜1時(shí)表示咽鼓管正常開(kāi)放,R＞1時(shí)表示咽鼓管開(kāi)放延后,R=0表示咽鼓管沒(méi)有開(kāi)放[7,8]。根據(jù)文獻(xiàn)[9],將TMM檢測(cè)的R值進(jìn)行評(píng)分,從而量化評(píng)價(jià)咽鼓管功能,當(dāng)R＜1時(shí)，得2分；當(dāng)R＞1時(shí)，得1分；當(dāng)R=0時(shí)，得0分；把3種壓力下測(cè)到的得分相加即為檢測(cè)耳的ETS評(píng)分值，最低為0分，最高為6分[10]。Bielefeld ET評(píng)分體系中除包括3項(xiàng)客觀評(píng)分外，還包括2項(xiàng)主觀評(píng)分，即分別是否做Valsalva法及在吞咽時(shí)耳內(nèi)能否聽(tīng)到Click聲[9]。本文為了研究TMM這一客觀檢查是否能有效評(píng)價(jià)ET功能，故只采用Bielefeld ET評(píng)分體系中的3項(xiàng)客觀評(píng)分來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)TMM檢查結(jié)果的客觀評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本文使用SPSS22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，同組患耳與正常耳數(shù)據(jù)的比較均通過(guò)秩和檢驗(yàn)完成，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成咽鼓管測(cè)壓檢查（TMM）,未出現(xiàn)不適癥狀。測(cè)試結(jié)果：詳見(jiàn)表1。結(jié)果中所有組別患者正常耳的ETS均高于患耳，患耳與正常耳ETS行兩樣本均數(shù)的秩和檢驗(yàn)時(shí)，PA=0.507，PB=0.013，PC=0.022，PD=0.489。

3 討論

ET是連接中耳鼓室與鼻咽部的基本結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端通過(guò)鼓室口與中耳腔相通，近端通過(guò)咽口與鼻咽部相通，由前內(nèi)側(cè)2/3的軟骨部和后外側(cè)1/3的骨部構(gòu)成，起著調(diào)節(jié)中耳內(nèi)壓力平衡及引流中耳內(nèi)分泌物的作用。在臨床工作中咽鼓管功能障礙（Eustachian tube dysfunction,ETD）的發(fā)病率越來(lái)越高，以前多將ET通氣功能障礙定義為ETD，后來(lái)有共識(shí)指出ETD是一個(gè)綜合征，是ET功能障礙相關(guān)癥狀和體征的總稱。現(xiàn)階段對(duì)于ETD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍不明確，診斷主要依靠癥狀和體征，且目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷ETD的癥狀評(píng)分和功能測(cè)試評(píng)分系統(tǒng)[11,12]。有研究表明ETD是導(dǎo)致分泌性中耳炎，慢性化膿性中耳炎，粘連性中耳炎，中耳膽脂瘤等中耳疾病的一個(gè)重要影響因素，ETD與中耳炎的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[13,14]。到目前為止，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)ETD的原因做了許多的研究，認(rèn)為其發(fā)生的主要原因包括:上呼吸道反復(fù)感染、過(guò)敏，先天性腭裂，腺樣體肥大，鼻咽部腫瘤等[13,15]。

表1 各類型中耳炎ETS分析Table 1 ETS analysis of various types of otitis media

ETD使得外界氣體不能進(jìn)入中耳鼓室，同時(shí)中耳內(nèi)氣體又逐漸被黏膜吸收，形成中耳腔內(nèi)的相對(duì)負(fù)壓狀態(tài)，造成中耳黏膜靜脈曲張，黏膜充血水腫，血管壁通透性增強(qiáng)，淤血，中耳積液，形成分泌性中耳炎。長(zhǎng)期的ETD會(huì)造成鼓室充氣不良、纖維化而形成粘連性中耳炎，導(dǎo)致鼓室腔的閉塞，鼓膜松弛部形成內(nèi)陷袋，在無(wú)真性鼓膜穿孔的情況下進(jìn)而形成膽脂瘤[5,16]。長(zhǎng)期的ETD也會(huì)導(dǎo)致肉芽組織、骨質(zhì)增生堵塞中耳氣腔進(jìn)而發(fā)展成慢性乳突炎。咽鼓管軟骨段病變會(huì)發(fā)生中耳逆行感染，長(zhǎng)期的炎癥導(dǎo)致咽鼓管腫脹，表面活性物質(zhì)缺乏、肉芽組織形成等，是導(dǎo)致慢性化膿性中耳炎的一個(gè)重要因素[17]。然而單純鼓膜穿孔多見(jiàn)于外傷，一般不會(huì)傷及咽鼓管，短期內(nèi)咽鼓管功能會(huì)受到影響，其原因可能與外傷所致的鼓室粘膜充血、腫脹、出血等因素有關(guān)。3天后隨著粘膜病變的減輕，開(kāi)放功能逐漸恢復(fù)，7天后大部分咽鼓管功能恢復(fù)正常[18]。有研究表明中耳炎術(shù)后傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降和復(fù)發(fā)的發(fā)生率隨著ET功能的改善而下降，膽脂瘤的發(fā)生率也明顯降低[19]。Takahashi H提出有咽鼓管通氣功能障礙的中耳炎患者，鼓室成形手術(shù)的失敗率高于咽鼓管通氣功能正常的中耳炎患者，ET機(jī)械性阻塞是鼓室成形術(shù)的禁忌癥，可能是由于ET引流不暢，導(dǎo)致感染反復(fù)；缺少ET的清除功能，手術(shù)將導(dǎo)致中耳炎患者預(yù)后不良[20]。ET功能的改善也能顯著改善急性分泌性中耳炎患者的預(yù)后，急性分泌性中耳炎患者的ET功能都存在不同程度的障礙，ETS較高的患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物、穿刺注藥等治療,ET功能可以恢復(fù),分泌性中耳炎可以治愈，ETS較低的患者則短期內(nèi)難以治愈，可以考慮置管；若置管后ETS無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)在發(fā)病3個(gè)月之內(nèi)考慮球囊擴(kuò)張治療，盡早恢復(fù)ET功能，避免發(fā)展為慢性分泌性中耳炎[10,21]。咽鼓管功能評(píng)價(jià)對(duì)中耳炎的診斷及手術(shù)方案的選擇具有重要意義。

目前臨床及研究中應(yīng)用較多的咽鼓管功能評(píng)價(jià)方法主要有聲導(dǎo)抗測(cè)量、Valsalva法、Politzer法、吞咽法、Toynbee法、九步試驗(yàn)、壓力平衡試驗(yàn)、受迫響應(yīng)試驗(yàn)、聲測(cè)法、咽鼓管測(cè)壓（TMM）等。經(jīng)典的Valsalva法、Politzer法、吞咽法及Toynbee法操作簡(jiǎn)單，可對(duì)咽鼓管是否通暢做出初步的判斷，但其結(jié)果容易受到主觀因素的影響[22]。ETD測(cè)壓技術(shù)-TMM是近年來(lái)臨床普遍應(yīng)用的一種ETD通氣障礙診斷方法，通過(guò)此方法得出的ETS在評(píng)估ETD時(shí)是有效可信的，當(dāng)ETS≦5時(shí)可定義為ETD[12]。本文為了研究TMM這一客觀檢查是否能有效評(píng)價(jià)ET功能，故只采用Bielefeld ET評(píng)分體系中的3項(xiàng)客觀評(píng)分來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)應(yīng)用TMM，檢測(cè)185例不同類型中耳炎患者的ET功能；發(fā)現(xiàn)所有組別患者正常耳的ETS均高于患耳，患耳與正常耳ETS行兩樣本均數(shù)的秩和檢驗(yàn)時(shí)，PA=0.507，PB=0.013，PC=0.022，PD=0.489，上述結(jié)果表明各類型中耳炎患耳常存在ETD，且在分泌性中耳炎及膽脂瘤中更為明顯，*P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在化膿性中耳炎中表現(xiàn)不如分泌性中耳炎及膽脂瘤明顯，P＞0.05。

不同類型中耳炎ETD結(jié)果出現(xiàn)差異，其原因可能與咽鼓管功能障礙參與疾病的程度不同和各型中耳炎處于不同階段有關(guān)。分泌性中耳炎發(fā)病原因有咽鼓管功能不良和感染兩種因素；化膿性中耳炎與感染因素有關(guān)，而中耳膽脂瘤的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，如：袋狀內(nèi)陷學(xué)說(shuō)、上皮移行學(xué)說(shuō)、鱗狀上皮化生學(xué)說(shuō)、基底細(xì)胞增殖學(xué)說(shuō)。在疾病發(fā)展不同階段和咽鼓管功能參與發(fā)病程度的不同，ETS理論上會(huì)有所差異。

綜上所述，本研究表明分泌性中耳炎及中耳膽脂瘤患者常伴發(fā)ETD，ETD與分泌性中耳炎及中耳膽脂瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。不同類型中耳炎，患耳ETS均比正常耳低，趨勢(shì)相同，但慢性化膿性中耳炎兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可能ETD在膽脂瘤型中耳炎和分泌性中耳炎疾病發(fā)展中參與程度較慢性化膿性中耳炎更多，可考慮后續(xù)增加樣本量，來(lái)驗(yàn)證該結(jié)果，并進(jìn)一步隨訪，觀察ETD與各型中耳炎的預(yù)后關(guān)系。應(yīng)用TMM對(duì)中耳炎患者的ET功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，是一種簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、快速無(wú)創(chuàng)、受試者易于配合且較為準(zhǔn)確的檢查方法，適用于臨床的ET功能檢測(cè)，當(dāng)然要想更全面的評(píng)價(jià)ET的功能狀態(tài)，還需對(duì)ET進(jìn)行其他臨床輔助檢查，綜合分析才能做出全面的綜合判斷。