徐云杉 張錦洪 夏紹祥 馬雙雙

江蘇宿遷市第一人民醫(yī)院骨科 宿遷 223800

后凸成形術(shù)(PKP)目前已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的治療，并取得了良好的效果。對(duì)于多發(fā)椎體壓縮性骨折(MOVCFs)患者，由于C臂X線機(jī)視野所限，雙側(cè)穿刺法PKP術(shù)常增加手術(shù)時(shí)間、射線暴露及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來已有學(xué)者報(bào)道單邊穿刺PKP治療椎體壓縮性骨折具有手術(shù)時(shí)間短，臨床效果好，經(jīng)濟(jì)效應(yīng)明顯等優(yōu)點(diǎn)[1]。2016-01—2018-12間，我們對(duì)30例MOVCFs患者實(shí)施單邊穿刺PKP，現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較單邊穿刺PKP的效果及風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料及方法

1.1一般資料本組30例患者(78個(gè)椎體)的入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥55歲。(2)多發(fā)椎體壓縮性骨折(≥2個(gè))。(3)無脊髓神經(jīng)損傷，CT及MRI檢查提示無椎管占位。均為新鮮骨折或不愈合的陳舊骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有手術(shù)禁忌的內(nèi)科疾病。(2)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(3)椎體腫瘤。(4)對(duì)骨填充材料過敏。(5)椎體后壁破裂(爆裂性骨折)。男12例，女18例；年齡57～80歲，平均67.83歲。其中累及2個(gè)椎體18例，累及3個(gè)椎體6例，累及4個(gè)椎體6例。累及胸椎42個(gè)，腰椎36個(gè)?；颊呔袊?yán)重的胸腰背部疼痛，無雙下肢放射痛。術(shù)前常規(guī)行胸、腰椎正側(cè)位和CT、MRI檢查。

1.2方法(1)設(shè)備與器械：椎體成形穿刺包(凱利泰)，骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯，C臂X線機(jī)(飛利浦公司)。(2)手術(shù)方法：全身麻醉，俯臥位，調(diào)整手術(shù)床直至臀部與肩在同一水平，腹部懸空。在PACS軟件上設(shè)計(jì)穿刺路徑及角度。C臂X線機(jī)定位病椎椎弓根。常規(guī)消毒、鋪巾，C臂X線機(jī)引導(dǎo)下沿預(yù)先確定的穿刺點(diǎn)和刺角度穿刺。側(cè)位透視下穿刺針到達(dá)椎體后緣時(shí)改正位，此時(shí)透視穿刺針應(yīng)未超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣。針尖到達(dá)椎體前緣時(shí)，正位透視提示針尖到達(dá)椎體中央。置入套筒、充入碘海醇擴(kuò)張球囊。C臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，取出球囊，透視下緩慢注射骨水泥，直至彌散滿意，無菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)6 h ，生命體征平穩(wěn)后撤除。術(shù)后第1天復(fù)查傷椎攝片，佩戴腰圍下床活動(dòng)。給予二磷酸鹽、鈣劑及維生素D抗骨質(zhì)疏松治療，出院后定期門診復(fù)診。

1.3觀察項(xiàng)目及療效評(píng)價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、骨水泥注射量及骨水泥滲漏率。(2)應(yīng)用視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analog score，VAS)和Oswetry功能障礙評(píng)分(Oswestry Disability Index，ODI)分別于術(shù)前(T1)及術(shù)后第1 天(T2)、3個(gè)月(T3)、12個(gè)月(T4)時(shí)，評(píng)價(jià)疼痛和Oswetry功能障礙程度；攝側(cè)位片測(cè)量傷椎高度。

2 結(jié)果

(1)本組30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(56±19.95)min，除去椎體數(shù)影響，單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間為(32.33±19.95)min。(2)注射骨水泥量3～6 mL，平均4.43 mL。術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏4例，其中2例滲漏至椎旁血管、1例滲漏至椎體前方、1例滲漏至椎間隙。均無神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后復(fù)查攝片無肺栓塞。(3)T2、T3、T4時(shí)的VAS、ODI評(píng)分均較T1降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但T1、T3、T4間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(4)T2時(shí)傷椎高度較T1時(shí)明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T3、T4時(shí)的傷椎高度較T2時(shí)有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)的VAS、ODI評(píng)分及傷椎高度比較

3 討論

PKP治療椎體壓縮性骨折療效顯著已得到許多學(xué)者證實(shí)。其鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要有：(1)骨水泥熱凝過程中對(duì)骨折處末梢神經(jīng)的損毀效應(yīng)。(2)骨水泥凝固后的椎體骨折處的機(jī)械穩(wěn)定和支撐作用。Chung HJ等[1]認(rèn)為雙側(cè)穿刺骨水泥在椎體內(nèi)分布對(duì)稱，因而擁有更加良好的力學(xué)支撐。而潘承中[2]等通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單邊或雙邊PKP在重建傷椎強(qiáng)度方面，無明顯差異。但對(duì)于MOVCFs，采用雙邊穿刺施術(shù)可增加創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、射線暴露及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，我們采用單邊穿刺PKP技術(shù)治療MOVCFs。而且使用帶金屬的網(wǎng)格定位板體表定位，術(shù)中調(diào)整C臂X線機(jī)的位置，盡量使多個(gè)傷椎在同一透視視野中，有效減少了透視次數(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前,表明單側(cè)穿刺術(shù)后即能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果及腰部功能的改善。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是直接向傷椎內(nèi)高壓注入骨水泥，故骨水泥滲漏率較高而影響術(shù)后恢復(fù)效果[3]。骨水泥主要滲漏至椎間隙、椎旁軟組織、血管內(nèi)及椎管內(nèi)，其危險(xiǎn)因素分別為椎體高度壓縮、多節(jié)段骨折、骨水泥注射量大及后壁破裂等。王惠東等[4]報(bào)道PKP術(shù)可有效減少骨水泥滲漏發(fā)生率，其主要原因?yàn)镻KP球囊擴(kuò)張椎體復(fù)位過程中可造成空腔，周邊的疏松骨質(zhì)壓縮可減少骨水泥滲漏。拉絲早期骨水泥黏稠適中，有一定的流動(dòng)性，在此期低壓推注即可取得良好的彌散，并可有效減少滲漏[5]。骨水泥注入量也是影響骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，有研究表明椎體內(nèi)注入7 mL骨水泥，椎體內(nèi)壓力可增加6倍[6]。我們?cè)赑KP術(shù)中嚴(yán)格控制骨水泥注入量，以避免為追求骨水泥推注量而增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

骨水泥在椎體內(nèi)的分布形態(tài)是影響椎體術(shù)后下沉的重要因素。也有報(bào)道認(rèn)為單側(cè)穿刺時(shí)，只有當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散(超過中線)，才能有效恢復(fù)并維持傷椎的復(fù)位[7-8]。本組術(shù)后第1天傷椎椎體高度均得到了良好的恢復(fù)，但在術(shù)后3個(gè)月的隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)傷椎有明顯下沉現(xiàn)象，可能與單邊穿刺骨水泥在椎體內(nèi)部的不均衡分布、彌散欠佳、椎體受力不均有關(guān)。單側(cè)穿刺的角度對(duì)骨水泥良好的彌散分布至關(guān)重要，故術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格閱讀影像學(xué)資料，了解骨折線位置，精準(zhǔn)穿刺，有的放矢。在穿刺過程中，針尖到達(dá)椎體前緣時(shí)，正位透視提示針尖應(yīng)到達(dá)椎體中央或靠近中央時(shí),在骨水泥拉絲早期骨水泥流動(dòng)性較好時(shí)推注，可保證得到良好的彌散效果。

總之，應(yīng)用單邊穿刺PKP治療MOVCFs，安全，有效。為減少骨水泥滲漏的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格閱片，個(gè)體化設(shè)計(jì)穿刺方案，保證骨水泥充分彌散的同時(shí)不過分追求骨水泥注入量。同時(shí)單邊穿刺術(shù)發(fā)生傷椎高度丟失的概率高，可能與單邊穿刺傷椎內(nèi)骨水泥無法對(duì)稱分布有關(guān)，但高度一定程度的丟失并不會(huì)引起臨床癥狀。故單邊穿刺PKP術(shù)仍不失為治療MOVCFs效果好及風(fēng)險(xiǎn)低的方法。