付東宏

河南科技大學第四附屬醫(yī)院(河南安陽市腫瘤醫(yī)院)胸外科 安陽 455001

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一，也是影響其預(yù)后的重要因素。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃可以帶來準確的臨床分期，為下一步治療提供依據(jù)。但過度淋巴結(jié)清掃可帶來較高的手術(shù)并發(fā)癥及病死率[1]。胸段食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較為廣泛，雙側(cè)鎖骨上區(qū)、縱隔及腹腔都是常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，但目前對于食管癌淋巴結(jié)具體清掃范圍仍然存在爭議。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015-06—2018-05間在我院行食管癌根治術(shù)的1402例患者(淋巴結(jié)清掃包括隆突下淋巴結(jié))。清掃淋巴結(jié)站數(shù)超過三站，清掃淋巴結(jié)個數(shù)多于8枚，病例資料完整。

2 結(jié)果

本研究共入組分析有效患者1402例，117例(8.35%)患者發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸段食管癌隆突下轉(zhuǎn)移發(fā)生率與患者的性別、年齡、病理類型及手術(shù)方式等無關(guān)(P>0.05)；胸段食管癌隆突下轉(zhuǎn)移發(fā)生率與腫瘤部位、浸潤深度、N分期、分化程度、TNM分期及術(shù)前治療等有關(guān)(P<0.05)。見表1。

3 討論

食管癌是我國沿太行山地區(qū)的高發(fā)腫瘤，由于食管的淋巴網(wǎng)豐富且引流區(qū)域多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，且具有區(qū)域性、連續(xù)性、雙向性和跳躍性等轉(zhuǎn)移特征，因此術(shù)后復(fù)發(fā)也以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見。目前食管癌根治手術(shù)各淋巴結(jié)清掃仍以系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為主(胸腹部兩野或頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃)。淋巴結(jié)清掃范圍越大則手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率就越高。隆突下淋巴結(jié)的清掃可增加術(shù)中出血量及手術(shù)時間；結(jié)扎支氣管動脈可造成氣管、支氣管的血供減少；迷走神經(jīng)的肺叢分支切斷易導致術(shù)后患者咳痰效果不佳，易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，或術(shù)后長期刺激性咳嗽；操作不當可造成氣管、支氣管和膜部損傷等。

Feng等[2]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌無隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5 a生存率為6.09%，有隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5 a生存率為26.7%。解明然等[3]研究報告，胸中段食管鱗癌最常見的淋巴結(jié)受累區(qū)域分別為食管旁、右喉返神經(jīng)旁、賁門及胃左血管旁、隆突下等，胸中段食管鱗癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為10.6%。王志宏等[4]研究認為，當CT顯示隆突下淋巴結(jié)長徑≥10.8 mm，短徑/長徑比值≥0.61或平均CT值≥37.30 HU時，應(yīng)考慮隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此時應(yīng)行經(jīng)右胸、頸、腹三切口的三野清掃。胸部中段食管腫瘤長度≥5 cm、腫瘤浸潤超過黏膜層或其他站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，為隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。PET-CT、縱隔鏡和支氣管內(nèi)超聲引導穿刺活檢術(shù)(EBUS)等術(shù)前檢查對淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移能提供相對準確的信息。但由于費用高及有一定危險性等原因，尚不能廣泛應(yīng)用。部分學者傾向選擇性隆突下淋巴結(jié)清掃，但還未被臨床外科醫(yī)生廣泛接受。肺癌不同部位的淋巴結(jié)分布情況研究發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)上葉肺癌如無肺門和上縱隔淋巴結(jié)受累時，不發(fā)生隆突下及下縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。因此，對肺上葉肺癌來說，T分期越低隆突下淋巴結(jié)對術(shù)后病理分期的意義越小。Fului等[5]認為肺腺癌更易導致縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鱗癌發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率相對較小，并且在腫瘤處于pT1期時，隆突下淋巴結(jié)幾乎無轉(zhuǎn)移。這為食管癌切除術(shù)患者行選擇性隆突下淋巴結(jié)清掃提供了理論依據(jù)。中山大學腫瘤中心傅建華團隊[6]研究認為，局部早期及胸上段食管癌可以不常規(guī)實施隆突下淋巴結(jié)清掃術(shù)；胸中、下段食管癌局部侵犯明顯，應(yīng)進行隆突下淋巴結(jié)清掃術(shù)。這與本組結(jié)果相一致。周瑜等[7]認為食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤深度密切相關(guān)，當胸段食管腫瘤侵及纖維膜時，建議行隆突下淋巴結(jié)清掃。張廣敬等[8]認為胸段食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病變浸潤深度、長度、分化程度密切相關(guān)，適度化、合理化、個體化的隆突下淋巴結(jié)清掃可明確患者術(shù)后分期、指導術(shù)后治療及判斷預(yù)后，同時減輕不必要的手術(shù)創(chuàng)傷、提高術(shù)后生存質(zhì)量。

表1 胸段食管癌隆突下轉(zhuǎn)移規(guī)律及相關(guān)影響因素

綜上所述，胸段食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，上段食管癌、cT1期的食管癌患者隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，可行選擇性清掃；胸中下段食管癌術(shù)中仍應(yīng)作為淋巴結(jié)常規(guī)清掃部位。術(shù)前行放療或同步放化療后患者隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生明顯降低，對局部晚期食管癌推薦術(shù)前放療或同步放化療。選擇適當?shù)男g(shù)式治療，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。