郜艷麗

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007

腦卒中的高發(fā)病率、致殘率和病死率，使得腦卒中仍是世界公共衛(wèi)生密切關(guān)注的問題[1-2]。該疾病患者病情嚴(yán)重，伴意識(shí)障礙、肢體癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4-5]。此外，還會(huì)由于感覺或運(yùn)動(dòng)障礙而伴發(fā)吞咽困難[6-7]，無法正常攝取食物，長(zhǎng)期惡性循環(huán)，患者出現(xiàn)嚴(yán)重程度不一的糖原代謝異常，營(yíng)養(yǎng)不良，繼而引發(fā)生命危險(xiǎn)。然而研究已證實(shí)，重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)良好狀況下，抵抗力和免疫功能也相對(duì)較強(qiáng)[5]。通過對(duì)腦卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可使患者胃腸功能盡快恢復(fù)到最佳狀態(tài)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，降低腦組織損傷程度[8-10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)好監(jiān)管、好護(hù)理，也可減少患者部分醫(yī)療費(fèi)用[6，11]。本研究納入132例患者，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用針對(duì)性護(hù)理措施，提升了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少了血糖異常的發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1．1對(duì)象選取2016-06-2017-12鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的132例重癥腦卒中伴吞咽困難患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(68例)和對(duì)照組(64例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，即大腦突然大量出血且伴有較大的腦梗死面積，主要臨床表現(xiàn)：毫無征兆的出現(xiàn)意識(shí)喪失，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入深昏迷狀態(tài)，顱內(nèi)壓明顯增高，甚至出現(xiàn)腦疝相關(guān)癥狀；(2)無應(yīng)激性潰瘍性出血，無出血性疾病史；(3)既往無嚴(yán)重臟器系統(tǒng)性疾病史。試驗(yàn)組男36例，女32例，年齡(48.5±5.5)歲；對(duì)照組男 33例，女31例，年齡(50.7±5.2)歲；2組一般資料比較無顯著性差異(P>0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1 護(hù)理方法

1．2．1.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行操作，即醫(yī)生根據(jù)患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室時(shí)的情況(APACHEII評(píng)分情況)進(jìn)行相應(yīng)治療。一般在患病早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)的方式輸注營(yíng)養(yǎng)元素(主要葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等)，病情穩(wěn)定進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。給予生活飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育、心理護(hù)理等常規(guī)護(hù)理及腦卒中患者的?？谱o(hù)理。

1．2．1.2 試驗(yàn)組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組由責(zé)任組長(zhǎng)先負(fù)責(zé)采用營(yíng)養(yǎng)篩查表，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)情況。若評(píng)分≥3分，則可能有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行全面會(huì)診。一般24～48 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)合患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具體情況調(diào)節(jié)劑量，觀察有無出現(xiàn)胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要措施為護(hù)理要點(diǎn)[14-15]。48 h內(nèi)嚴(yán)格控制劑量，500 mL/d，采用喂養(yǎng)泵，泵注量由30 mL/h遞增至70 mL/h，確定患者無不良反應(yīng)后，48 h后劑量增為1 000～1 500 mL/d。2組均每6 h進(jìn)行1次血糖測(cè)量，共持續(xù)10 d。

1．2．2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：檢測(cè)病人入住監(jiān)護(hù)室開始當(dāng)天和治療后第10 d血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、血清總蛋白(The total protein，TP)和白蛋白(Albumin，ALB)。②臨床指標(biāo)：重癥腦卒中患者的血糖水平，計(jì)算異常血糖發(fā)生率，是否有感染、以及感染的出現(xiàn)情況、在監(jiān)護(hù)室內(nèi)住院和治療的時(shí)間。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組在治療10 d后TP、ALB、Hb值均高于對(duì)照組(見表1)；2組血糖異常率、感染發(fā)生率及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表2 2組血糖異常率、感染率及住院時(shí)間比較

3 討論

3．1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性重癥腦卒中患者由于吞食障礙伴意識(shí)障礙，無法正常經(jīng)口進(jìn)食。且患者因疾病誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致代謝水平較高，脂肪、糖和蛋白質(zhì)的分解增加[16-18]，蛋白分解多而蛋白質(zhì)的合成少，糖和脂肪代謝異常，所以可能伴發(fā)低蛋白血癥及高糖血癥[19-20]。此外，疾病誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致消化道異常，尤其腸道的屏障作用和黏膜功能，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)消化吸收不良，最終導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良[21-22]。所以，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要趁早，針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特殊護(hù)理措施也必須保證及時(shí)、科學(xué)并合理[23-24]。

近年來，許多危重患者的生命維持依賴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可幫助患者解決進(jìn)食困難的問題，且可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有效吸收，所以在臨床中廣泛應(yīng)用[25-26]。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有非常重要的康復(fù)意義[27]，尤其針對(duì)危重癥病人效果較顯著。

3．2針對(duì)性護(hù)理的重要性對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>3分的患者，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者具體情況制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，護(hù)理人員則根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的護(hù)理方案提供相應(yīng)護(hù)理，針對(duì)性護(hù)理是采用營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士共同對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)維持具有重要作用[28-29]。具體護(hù)理方法：(1)在給患者進(jìn)行胃管留置時(shí)，護(hù)士操作動(dòng)作要熟練、操作手法規(guī)范，且要選擇材質(zhì)和粗細(xì)合適的胃管，一般會(huì)傾向于選擇直徑小、質(zhì)的軟的鼻胃管；(2)胃管留置成功后，要妥善固定，詳細(xì)記錄留置時(shí)間及深度，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作的時(shí)候，動(dòng)作要輕柔，防止管道出現(xiàn)扭曲、受壓、滑脫等；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，床頭抬高30°～45°[30]；(3)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注前通過回抽胃內(nèi)容物再次確定鼻胃管的前端位置，檢查有無胃潴留，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前先用溫開水沖管，用量一般是20～30 mL，沖管方式為脈沖式[14]；(4)每天更換輸注營(yíng)養(yǎng)液的管道，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；(5)對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，頻次為早、晚各進(jìn)行一次[14-15]；(6)可用加溫器對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行管外加溫，使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持在38～40 ℃左右[31]，以增加患者的舒適感，減輕對(duì)腸道的刺激。

為保證護(hù)理措施的效果，患者要先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，在執(zhí)行護(hù)理措施時(shí)，護(hù)士一定要有耐心、愛心，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少血糖異常的發(fā)生率及感染發(fā)生率，減少在監(jiān)護(hù)室的常規(guī)入住時(shí)間，促進(jìn)患者早期康復(fù)。