單鵠聲，張 博，肖越勇，張 肖，何曉鋒，張 欣，魏穎恬，楊 杰，李 婕，張忠亮，薛曉東，張嘯波*

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)腫瘤科，江蘇 淮安 223001；3.吉林省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，吉林 長(zhǎng)春 132000)

低顱壓頭痛是指由于腦脊液(cerebrospinal fluid， CSF)壓力減低而導(dǎo)致的體位性頭痛，是低顱壓綜合征特征性臨床癥狀之一[1]。低顱壓頭痛可分為自發(fā)性和繼發(fā)性，其中自發(fā)性低顱壓頭痛的可能病因?yàn)槟X膜憩室、硬脊膜撕裂及CSF靜脈瘺[2]等導(dǎo)致的CSF漏，通過(guò)休息、補(bǔ)液等治療，多數(shù)患者的癥狀可緩解或消失，但部分病例保守治療無(wú)效，癥狀可持續(xù)存在，稱為難治性低顱壓頭痛。臨床上對(duì)于自發(fā)性難治性低顱壓頭痛患者常采用硬膜外自體血補(bǔ)丁(epidural blood patching， EBP)治療[3]。傳統(tǒng)EBP治療操作精確度低、危險(xiǎn)性高，對(duì)操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)要求較高[4]。近年來(lái)，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，影像學(xué)引導(dǎo)EBP治療低顱壓頭痛成為可能[5-7]。CT引導(dǎo)技術(shù)因密度分辨率高、顯示解剖位置關(guān)系清晰等優(yōu)點(diǎn)，較其他影像學(xué)引導(dǎo)方式更具優(yōu)勢(shì)。本研究觀察CT引導(dǎo)下EBP治療自發(fā)性難治性低顱壓頭痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月—2019年2月12例于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受CT引導(dǎo)下EBP治療的自發(fā)性難治性低顱壓頭痛患者的臨床及影像學(xué)資料，男4例，女8例，年齡25～41歲；均符合2018年頭痛疾病國(guó)際分類第三版自發(fā)性低顱壓頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，入院時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)為(7.25±1.42)分，經(jīng)≥3天保守治療后VAS為(5.34±1.00)分，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，自愿接受EBP治療；首發(fā)癥狀主要為頭頸部疼痛，部分呈搏動(dòng)性或牽扯樣痛，站立或坐位時(shí)癥狀明顯，其中9例為急性起病，3例逐漸加重；伴隨癥狀包括發(fā)熱、乏力、視物模糊、復(fù)視、耳鳴、耳聾及肢體麻木等；腰椎穿刺測(cè)定腦脊液壓力均<60 mmH2O，顱內(nèi)壓0～55 mmH2O(中位數(shù)為22.5 mmH2O)；5例腦脊液顏色為均勻淡紅色或棕黃色、微渾濁、潘式實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，7例腦脊液為清亮無(wú)色、潘式實(shí)驗(yàn)陰性。

圖1 患者女，27歲，自發(fā)性難治性低顱壓頭痛，CT引導(dǎo)下EBP治療 A.術(shù)前頸部貼敷定位柵行CT掃描，設(shè)置進(jìn)針路徑； B.將2根21G穿刺針按照預(yù)設(shè)路徑進(jìn)針； C.注射對(duì)比劑后CT掃描觀察彌散情況； D.注入自體血后再次CT掃描顯示填充良好

1.2 儀器與方法 采用 Philips Brilliance 16排CT儀為引導(dǎo)設(shè)備，管電壓120 kV，管電流325 mAs，掃描層厚3 mm。囑患者俯臥，并以硅膠墊固定。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，在脊柱靶節(jié)段對(duì)應(yīng)體表貼敷定位柵，進(jìn)行局部CT掃描，確定進(jìn)針路徑(圖1A)。以步進(jìn)式穿刺法將2根21G穿刺針置入硬膜外間隙(圖1B)，分別注射稀釋對(duì)比劑(碘海醇∶生理鹽水=1∶4)2.5 ml，共5 ml，行局部CT掃描，觀察對(duì)比劑位置及彌散情況，以再次確認(rèn)穿刺位置，并預(yù)判自體血彌散效果(圖1C)。在對(duì)比劑位置準(zhǔn)確前提下，向2根穿刺針各注入自體靜脈血10 ml，總計(jì)20 ml，再次行CT掃描，顯示自體血填充良好后拔針(圖1D)，觀察患者無(wú)不適后送回病房。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者仍保持俯臥位，1 h后可仰臥。如術(shù)后1周VAS≥3分或伴隨癥狀明顯，則再次行EBP治療，直至癥狀明顯緩解甚至消失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。VAS以±s表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較各時(shí)間點(diǎn)VAS。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 EBP治療10例進(jìn)針點(diǎn)為頸1～2水平，1例為頸1～2和頸2～3水平，1例為胸7～8水平。術(shù)后1周囑患者取坐位或直立位2 h后評(píng)估VAS，其中7例VAS≥3分[(3.71±0.76)分]，遂再次行CT引導(dǎo)下EBP治療。對(duì)12例患者共進(jìn)行19次CT引導(dǎo)下EBP治療，均順利完成。術(shù)后5例患者自述頸部局限性疼痛，與體位無(wú)關(guān)，1周內(nèi)均自愈，未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

12例患者均治愈出院，隨訪過(guò)程中主要癥狀均基本消失，伴隨癥狀明顯好轉(zhuǎn)或痊愈；頭頸部MRI示硬膜下積液、硬膜下血腫、腦組織下垂、垂體增大、硬腦脊膜強(qiáng)化、腦脊液漏及腦室靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張等表現(xiàn)均明顯改善(圖2)；隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象。

2.2 VAS比較 12例患者首次術(shù)前24 h的VAS為(4.50±1.00)分，術(shù)后即刻為(2.42±0.90)分，術(shù)后24 h為(1.58±0.67)分，術(shù)后7天(0.58±0.67)分，術(shù)后即刻、24 h及7天均較術(shù)前24 h下降(Z=-3.274、-3.169、-3.134，P=0.001、0.002、0.002)。

5例接受1次手術(shù)患者(1次手術(shù)組)術(shù)后15天、30天及3個(gè)月VAS均為0。7例接受2次手術(shù)患者(2次手術(shù)組)第2次術(shù)后即刻、24 h、7天、15天、30天及3個(gè)月VAS均低于第2次術(shù)前(即1次手術(shù)后7天)(Z=-2.236、-2.530、-2.392、-2.384、-2.417、-2.414，P=0.025、0.011、0.017、0.017、0.016、0.016)。7例2次手術(shù)患者入院時(shí)及術(shù)前24 h時(shí)VAS均高于5例接受1次手術(shù)患者(P=0.030、0.005)。見(jiàn)表1、2。

表1 12例患者各時(shí)間點(diǎn)VAS

表2 接受1次及2次治療患者各時(shí)間點(diǎn)VAS(±s)

表2 接受1次及2次治療患者各時(shí)間點(diǎn)VAS(±s)

組別入院時(shí)術(shù)前24 h第1次術(shù)后即刻第1次術(shù)后24 h第1次術(shù)后7天第2次術(shù)后即刻1次手術(shù)組(n=5)6.20±1.103.60±0.551.60±0.551.20±0.450.20±0.45-2次手術(shù)組(n=7)8.00±1.155.14±0.693.00±0.581.86±0.693.71±0.761.86±0.69Z值-2.240-2.704-2.752-1.717-2.936-P值0.0300.0050.0050.1490.003-組別第2次術(shù)后24 h第2次術(shù)后7天治療后15天治療后30天治療后3個(gè)月1次手術(shù)組(n=5)--0002次手術(shù)組(n=7)0.86±0.690.71±0.481.00±0.820.57±0.530.57±0.53Z值-----P值-----

圖2 患者女，27歲，直立性頭痛伴耳鳴1周，CT引導(dǎo)下EBP治療 A～F.術(shù)前MRI示腦脊膜增厚強(qiáng)化(A，箭),垂體充血(B，箭),小腦扁桃體疝(C，箭)，腦脊液漏(D，箭),胸段未見(jiàn)CSF漏(E)，增強(qiáng)T1WI見(jiàn)脊膜增厚強(qiáng)化(F)； G、H.術(shù)后MRI示腦脊膜增厚強(qiáng)化明顯好轉(zhuǎn)，CSF漏消失，小腦扁桃體回縮入顱內(nèi)

3 討論

低顱壓頭痛的典型癥狀為體位性頭痛，腦脊液檢查可表現(xiàn)為壓力降低，通常<60 mmH2O[1-2]，影像學(xué)表現(xiàn)包括硬腦脊膜異常強(qiáng)化、CSF漏、硬膜下積液、硬膜下血腫及腦室靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張等[8-10]。目前臨床常用治療方法包括內(nèi)科治療、外科治療及介入治療。內(nèi)科治療包括體位治療、補(bǔ)液治療、對(duì)癥止痛等，為首選治療方法，但治療后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)中、重度頭痛效果甚微[2-3]。外科治療適用于明顯CSF漏及反復(fù)EBP治療無(wú)效者，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用范圍較局限[11-12]。EBP是介入治療的首選方式，通過(guò)穿刺針將自體血注入腦脊液漏處硬膜外間隙，利用血液形成纖維蛋白凝塊直接堵塞破口并壓迫硬膜囊，使椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的CSF向頭部轉(zhuǎn)移。EBP治療具有起效快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但傳統(tǒng)EBP術(shù)中依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)完成穿刺，存在精確度較低、危險(xiǎn)性高等缺點(diǎn)，臨床常需多次治療以提高療效[13-14]。

隨著影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)逐漸成熟，透視[5]、錐光束CT[6]以及超聲[7]等多種引導(dǎo)方式均可用于引導(dǎo)EBP治療低顱壓頭痛，在不同程度上提高了精確度，但均存在一定缺點(diǎn)。透視引導(dǎo)對(duì)軟組織及立體空間位置結(jié)構(gòu)顯像效果較差，術(shù)中較難把握穿刺深度及角度，同時(shí)對(duì)操作醫(yī)師造成一定輻射損傷；錐光束CT組織分辨率較差，很難做到精確顯示解剖結(jié)構(gòu)；而超聲引導(dǎo)對(duì)于硬膜周圍深部解剖結(jié)構(gòu)及骨骼結(jié)構(gòu)顯示欠佳。CT引導(dǎo)較其他引導(dǎo)方式具有組織分辨率高、組織結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系顯示效果好、對(duì)骨骼結(jié)構(gòu)顯影清晰等諸多優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中可進(jìn)行3D立體圖像重建，有效提高穿刺精度，配合稀釋對(duì)比劑作為示蹤，可較安全地引導(dǎo)EBP治療。

目前臨床采用的EBP治療方案主要有2種：一種是針對(duì)脊髓造影確定的滲漏部位進(jìn)行精準(zhǔn)EBP治療，稱為靶向方案；另一種根據(jù)術(shù)前MRI于兩側(cè)進(jìn)針行EBP，稱為雙側(cè)方案。根據(jù)文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，2種方案效果相當(dāng)，但準(zhǔn)確找到滲漏點(diǎn)并完全堵塞滲漏部位的難度均較大。本組對(duì)12例患者均采用雙側(cè)方案，7例患者接受2次治療，5例僅接受1次治療，術(shù)后VAS均較術(shù)前顯著降低，癥狀均明顯改善，隨訪3個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象；2次手術(shù)組患者入院時(shí)及術(shù)前24 h疼痛評(píng)分均高于1次手術(shù)組，提示患者初始癥狀和內(nèi)科治療可能影響EBP療效，與文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道相符。

通過(guò)回顧性分析治療過(guò)程，筆者認(rèn)為選擇治療脊柱靶節(jié)段是否恰當(dāng)直接影響治療效果，而單次EBP治療可能存在局限性。本組根據(jù)常規(guī)T2WI、薄層T2W抑脂像及水成像等判斷腦脊液漏層面而行EBP治療，在多數(shù)病例獲得了較為快速、直接的療效。1例患者存在多處CSF漏，首次僅選擇較為嚴(yán)重的頸1～2椎體層面行EBP治療，術(shù)后第7天直立試驗(yàn)VAS為4分，遂對(duì)同樣存在輕度CSF漏的頸2～3間隙給予再次EBP治療，之后患者癥狀緩解。術(shù)前全面細(xì)致地分析影像學(xué)資料尤其重要。因部分患者可能同時(shí)存在胸椎及腰椎節(jié)段CSF漏，必要時(shí)需行胸椎及腰椎MR檢查。

本組5例患者治療后出現(xiàn)頸部穿刺點(diǎn)周圍疼痛，但與體位無(wú)關(guān)，考慮為穿刺軟組織損傷所致，術(shù)后3～5天均好轉(zhuǎn)或消失。文獻(xiàn)[2]報(bào)道傳統(tǒng)EBP治療偶發(fā)不良反應(yīng)，如背痛、暫時(shí)性心動(dòng)過(guò)緩及腦神經(jīng)麻痹等，本組患者均未出現(xiàn)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下EBP治療自發(fā)性難治性低顱壓頭痛較為安全、有效。但本組病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步完善。