黃文浩，馮廣森

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科，河南 鄭州 450014)

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率高，目前主要采用血管內(nèi)治療(支架輔助彈簧圈栓塞或單純彈簧圈栓塞)和外科夾閉治療。上述2種方法對于普通動脈瘤的治療效果較好，但常規(guī)治療方法對顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤(包括大型/巨大型、梭型、夾層、寬頸及串聯(lián)多發(fā)動脈瘤等)效果不佳，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多。Pipeline血流導(dǎo)向裝置(Pipeline embolization device， PED)可用于治療復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤。本研究觀察PED治療11例顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的臨床效果及安全性，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年3月于我院接受PED治療的11例顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤患者，男3例，女8例，年齡為26～71歲，平均(54.0±17.5)歲；3例無明確癥狀，7例頭暈、頭痛，1例眼部不適、視力模糊；均經(jīng)影像學(xué)檢查(CT、CTA、MRA或DSA)明確診斷；共檢出12個動脈瘤，10例單發(fā)、1例多發(fā)(基底動脈中段夾層動脈瘤合并左側(cè)椎動脈V4段動脈瘤，圖1)；動脈瘤最大徑7～35 mm，平均(12.25±9.51)mm；其中巨大型(直徑>25 mm)2個，大型(10 mm<直徑≤25 mm)8個，中型(5 mm<直徑≤10 mm)2個；囊性動脈瘤9個，梭型動脈瘤2個，夾層動脈瘤1個；位于頸內(nèi)動脈眼段5個，床突段2個，海綿竇段3個(圖2)，基底動脈1個，椎動脈V4段1個。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis See Ceiling DSA機為引導(dǎo)設(shè)備行PED(美國Medtronic公司)治療。于全麻狀態(tài)下穿刺右側(cè)股動脈，置入6F或8F動脈鞘，引入同軸6F EV3顱內(nèi)支撐導(dǎo)管(Navien)，在超滑導(dǎo)絲配合下送至頸內(nèi)動脈巖段水平部行3D造影，選擇適當(dāng)工作位。于工作位路徑圖下將Marksman支架導(dǎo)管經(jīng)0.014in微導(dǎo)絲引導(dǎo)送至載瘤動脈遠(yuǎn)端(載瘤動脈為頸內(nèi)動脈時，將支架微導(dǎo)管送至同側(cè)大腦中動脈M2段主干；如為基底動脈，則將支架微導(dǎo)管送至大腦后動脈P2段)，根據(jù)載瘤動脈直徑選擇PED，并將其送至Marksman微導(dǎo)管頭端，與微導(dǎo)管頭端齊平，然后同時回撤微導(dǎo)管及PED，直至PED遠(yuǎn)端到達(dá)預(yù)期位置。釋放PED時，保持其位置固定不動，回撤微導(dǎo)管釋放PED。PED離鞘后其遠(yuǎn)端仍與遠(yuǎn)端導(dǎo)絲相連而呈“雪茄”狀。將PED遠(yuǎn)端從導(dǎo)絲上解脫(方法1：緩慢回撤PED鞘管時推送導(dǎo)絲；方法2：順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲不超過10次)，而后將剩余部分通過推送輸送系統(tǒng)導(dǎo)絲及回撤微導(dǎo)管進(jìn)一步完全釋放。如需聯(lián)合彈簧圈栓塞，則在釋放PED前經(jīng)指引導(dǎo)管引入栓塞微導(dǎo)管至動脈瘤腔內(nèi)，酌情選擇彈簧圈進(jìn)行疏松栓塞，當(dāng)彈簧圈栓塞動脈瘤完成后再完全釋放PED。將微導(dǎo)管送至推送系統(tǒng)頭端，然后撤出輸送導(dǎo)絲，保留微導(dǎo)管在位，便于術(shù)者判斷是否繼續(xù)使用其他PED。確定毋須后，經(jīng)指引導(dǎo)管分別進(jìn)行工作位及正側(cè)位造影，觀察減影和非減影圖像，判斷PED位置是否良好、展開是否完全、貼壁情況及載瘤動脈是否通暢、瘤內(nèi)血流情況，并行CT快速掃描確認(rèn)顱內(nèi)未見出血后撤出導(dǎo)管并縫合穿刺點，結(jié)束手術(shù)。

1.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前予雙聯(lián)抗血小板治療3～7天，口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/天。必要時行血栓彈力圖檢測，評估血小板抑制情況。術(shù)中維持全身肝素化狀態(tài)，靜脈給予肝素70 U/kg體質(zhì)量。術(shù)后3天皮下注射低分子肝素4 100 U/12 h，靜脈滴注地塞米松10 mg/d，持續(xù)5天。術(shù)后連續(xù)3個月口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/天；4～6個月阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/天；之后終生服用阿司匹林100 mg/d。

1.4 療效評估 術(shù)后隨訪6～9個月，于末次隨訪時根據(jù)患者臨床情況采用改良Rankin評分(modified Rankin scale, mRS)評價預(yù)后；通過影像學(xué)(CTA、MRA或DSA)檢查觀察動脈瘤栓塞程度；采用O'Kelly-Marotta(OKM)分級量表進(jìn)行療效評估，A級為動脈瘤瘤體顯影>95%，B級為5%≤動脈瘤瘤體顯影≤95%，C級為瘤頸殘余<5%，D級為動脈瘤完全閉塞。

2 結(jié)果

對11例患者12個動脈瘤共植入12枚PED，均釋放成功。對3個動脈瘤單純植入PED，9個動脈瘤植入PED聯(lián)合彈簧圈栓塞。 1例多發(fā)動脈瘤患者(基底動脈中段夾層動脈瘤合并左側(cè)椎動脈V4段動脈瘤)基底動脈中段夾層6 mm×6 mm動脈瘤瘤頸較寬，且左側(cè)椎動脈V4段血管呈不同程度狹窄，對基底動脈夾層動脈瘤直接用1枚3.5 mm×2 cm PED覆蓋，V4段動脈瘤以PED聯(lián)合彈簧圈栓塞。術(shù)后MRI示腦干局部發(fā)生急性腦梗死，給予低分子肝素及替羅非班等聯(lián)合治療后恢復(fù)正常，患者出院時未出現(xiàn)并發(fā)癥。5個頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤中，對2個單純植入PED，3個植入PED聯(lián)合彈簧圈疏松栓塞，術(shù)后造影眼動脈顯影略遲緩，未見閉塞。對2個床突段動脈瘤均植入PED聯(lián)合彈簧圈栓塞；3個海綿竇段動脈瘤中，1個單純植入PED，2個PED聯(lián)合彈簧圈栓塞。

術(shù)中1例出現(xiàn)PED貼壁不良，以球囊行擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后立即造影示動脈瘤內(nèi)對比劑滯留，PED貼壁良好，完全覆蓋瘤頸，載瘤動脈通暢；其余10例PED均貼壁良好，完全覆蓋瘤頸，載瘤動脈通暢。

圖1 患者男，55歲，多發(fā)動脈瘤 A.基底動脈中段夾層動脈瘤合并左側(cè)椎動脈V4段動脈瘤，瘤頸較寬并多處狹窄改變； B.對左側(cè)椎動脈動脈瘤植入PED聯(lián)合彈簧圈栓塞； C.基底動脈植入PED后立即造影示夾層動脈瘤內(nèi)對比劑減少； D.術(shù)后6個月復(fù)查，造影示夾層動脈瘤閉塞，椎動脈V4段動脈瘤瘤頸少量殘留 圖2 患者女，50歲，動脈瘤 A.造影示右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤； B.植入PED即刻造影，進(jìn)入動脈瘤內(nèi)對比劑減少，射流消失； C.術(shù)后造影示動脈瘤內(nèi)對比劑滯留； D.術(shù)后6個月復(fù)查造影示動脈瘤完全閉塞

11例患者均完成6～9個月隨訪，中位隨訪時間7.5個月，隨訪期間載瘤動脈均通暢，未見閉塞，PED管腔內(nèi)未見充盈缺損改變，臨床癥狀均緩解或消失，未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)性功能障礙，未見腦出血或嚴(yán)重腦梗死事件，無致殘或死亡。術(shù)后6個月復(fù)查，根據(jù)臨床癥狀評估， 10例mRS評分0分，1例1分。末次隨訪時動脈瘤閉塞率為75.00%(9/12)，其中1個右側(cè)頸內(nèi)動脈眼段巨大動脈瘤瘤體、瘤腔明顯縮小，但未完全閉塞，OKM分級為B級；2個動脈瘤瘤頸處可見殘留，OKM分級為C級；無A級；其他9個動脈瘤完全閉塞，OKM分級為D級。

3 討論

傳統(tǒng)血管內(nèi)治療方法對于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤、尤其是大型或巨大型動脈瘤很難奏效，且復(fù)發(fā)率及再治療率較高[1]。基于對載瘤動脈血管重建的治療理念，2011年美國FDA批準(zhǔn)了以PED為代表的血流導(dǎo)向裝置用于治療顱內(nèi)大型或巨大型動脈瘤，目前其有效性及安全性均已得到證實。PED治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤具有明顯優(yōu)勢，治療原理由傳統(tǒng)的瘤內(nèi)栓塞轉(zhuǎn)變?yōu)檩d瘤動脈重建。PED的血流導(dǎo)向作用可干擾進(jìn)入動脈瘤內(nèi)的血流，使瘤內(nèi)血液阻滯淤積，導(dǎo)致動脈瘤內(nèi)血栓形成，并進(jìn)一步促使其完全閉塞；還可促進(jìn)血管內(nèi)皮化修復(fù)，為血管內(nèi)皮細(xì)胞攀爬生長提供“腳手架”——PED被血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋后，可將載瘤動脈與動脈瘤“完全隔絕”，最大程度降低動脈瘤破裂風(fēng)險，其表面內(nèi)皮化后將在動脈瘤頸部形成永久的生物性封閉，進(jìn)而達(dá)到解剖上的完全治愈[2]。

但是美國FDA僅批準(zhǔn)將PED用于治療頸內(nèi)動脈巖段至垂體上動脈段的大型、巨大型動脈瘤[3]，而對發(fā)生于大腦前動脈、大腦中動脈及后循環(huán)的顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤未予明確規(guī)定。隨著技術(shù)的發(fā)展及治療經(jīng)驗的不斷積累，PED逐漸被用于治療梭型、夾層及后循環(huán)復(fù)雜動脈瘤等，并取得了良好效果。PHILLIPS等[4]應(yīng)用PED治療32例后循環(huán)動脈瘤，術(shù)后6個月動脈瘤閉塞率為85%，12個月閉塞率達(dá)96%。然而對大腦中動脈、大腦前動脈及基底動脈植入PED仍存在技術(shù)挑戰(zhàn)，主要原因在于PED的高金屬覆蓋率，植入后可能影響分支血管及穿支的通暢性。既往研究[5]以PED治療244例大腦中動脈瘤，動脈瘤閉塞率為78.7%，但相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)20.7%，分支血管閉塞率約10%，且26%患者被覆蓋分支血管血流變緩。目前PED對于大腦前動脈瘤、大腦中動脈瘤和后循環(huán)動脈瘤并非首選方案[6]，僅在常規(guī)方法不可行時選擇使用PED治療。

本研究中11例復(fù)雜動脈瘤經(jīng)PED治療后完全閉塞率為75.00%，其中1例動脈瘤雖未完全閉塞，但瘤體及瘤頸逐漸縮小。一項針對接受PED治療的1 654個動脈瘤的Meta分析[7]結(jié)果顯示，動脈瘤總體閉塞率達(dá)76%。SAATCI等[8]采用PED治療251個動脈瘤，術(shù)后6、12個月時隨訪，動脈瘤閉塞率分別為91.2%、94.6%。KALLMES等[9]發(fā)現(xiàn)，隨訪180天和1年時動脈瘤閉塞率分別為75.0%和85.5%。上述研究結(jié)果提示， PED治療后，隨著時間延長，動脈瘤閉塞率逐漸提高[10]，原因可能為PED支架密網(wǎng)孔的金屬覆蓋率較高[11]。

盡管PED治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的效果較好，但圍術(shù)期仍存在較多風(fēng)險，如支架內(nèi)血栓形成、動脈瘤破裂、顱內(nèi)腦實質(zhì)出血及缺血性腦梗死等。葉耿帆等[12]報道，PED術(shù)后腦梗死發(fā)生率為4.2%，且巨大型動脈瘤術(shù)后腦梗死發(fā)生率高于小型和大型動脈瘤。一項Meta分析[13]結(jié)果顯示，PED術(shù)后動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血及腦卒中發(fā)生率分別為3%、3%及6%；動脈瘤患者經(jīng)PED治療后腦梗死、動脈瘤破裂出血和腦實質(zhì)出血發(fā)生率分別為5.5%、2.0%及2.5%[14]。本組1例術(shù)后出現(xiàn)急性腦梗死，隨訪期間均未出現(xiàn)支架閉塞、動脈瘤破裂或腦實質(zhì)出血，可能與本研究樣本量少及隨訪時間短有關(guān)。

總之，PED治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的安全性好，但仍需加大樣本量進(jìn)行長期隨訪觀察。