康 巍，趙 欣，劉 宇，鄭仲濤，蒙麗宇，鐘武寧，蘇丹柯*

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，2.化療五科,廣西 南寧 530021)

錐光束乳腺CT(cone-beam breast CT， CBBCT)引導(dǎo)乳腺腫物穿刺活檢是影像學(xué)引導(dǎo)乳腺腫物活檢的新方法[1]，具有3D可視化、精度高、立體空間信息豐富等優(yōu)點(diǎn)。CBBCT具有固定的活檢柵格及定位導(dǎo)引塊，可精確配準(zhǔn)影像坐標(biāo)，利于快速、準(zhǔn)確、安全地穿刺乳腺腫物[2-3]；但臨床醫(yī)師初次操作時(shí)，常因技術(shù)不熟練而致操作時(shí)間延長(zhǎng)，且不夠準(zhǔn)確。本研究對(duì)比分析不同體模模擬CBBCT引導(dǎo)乳腺腫物穿刺活檢的可行性，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)CBBCT的操作技能。

表1 不同體模深淺部位穿刺有效標(biāo)本準(zhǔn)確率比較[%(次)]

圖1 體膜及靶目標(biāo) A.硅膠乳腺； B.煮熟土豆； C.圓形茄子； D.芒果； E.臘腸

1 材料與方法

1.1 材料 體模：帶有靶目標(biāo)的硅膠乳腺體模2個(gè)，大小相近(直徑10～15 cm)的煮熟近似圓形土豆、圓形茄子和不同大小芒果各12個(gè)，1 cm×1 cm×1 cm臘腸塊。見(jiàn)圖1。

1.2 儀器與方法 采用KBCT-1000成像系統(tǒng)[科寧(天津)醫(yī)療設(shè)備有限公司]，配有活檢定位支架、柵格、背板及定位導(dǎo)引塊。掃描參數(shù)：管電壓49 kVp，根據(jù)體模大小及密度自動(dòng)或手動(dòng)調(diào)整管電流。采用巴德Max-Core 1410活檢針(針尖彈射距離為2.2 cm)及TruGuide C1410A同軸活檢針。穿刺操作過(guò)程嚴(yán)格按照CBBCT檢查、穿刺操作流程標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范[4]。

以1 cm×1 cm×1 cm臘腸塊模擬直徑1 cm腫物，分別置于土豆、茄子的深淺部。于12個(gè)芒果淺部放置臘腸塊，但受果核限制，僅在2個(gè)較大芒果的深部放置臘腸塊。于CBBCT引導(dǎo)下分別對(duì)硅膠乳腺體模、土豆、圓形茄子和芒果的靶目標(biāo)進(jìn)行穿刺。穿刺步驟：①穿刺活檢前先行掃描，將帶有靶目標(biāo)的體模置于活檢定位架上，采用柵格和背板固定，確定擬活檢區(qū)域被柵格覆蓋且無(wú)阻礙時(shí)行第1次掃描(圖2A～2D)。結(jié)合掃描所獲冠狀位、矢狀位、軸位及3D重建圖像，定位靶目標(biāo)在柵格坐標(biāo)格的位置及定位導(dǎo)引塊對(duì)應(yīng)的坐標(biāo)小格。于冠狀位視圖中，使用標(biāo)尺測(cè)量靶目標(biāo)前緣與柵格外邊緣的距離及腫物前緣與背板的距離，確定進(jìn)針路徑及進(jìn)針距離。將定位導(dǎo)引塊置入柵格相應(yīng)的坐標(biāo)格內(nèi)，活檢針置入定位導(dǎo)引塊相應(yīng)的小坐標(biāo)格內(nèi)，推活檢針進(jìn)至靶目標(biāo)前緣；②定位確認(rèn)掃描，定位同軸活檢針后再次掃描，確定針尖位置位于靶目標(biāo)外緣(圖2E～2H)；自套管取出針頭，沿套管將活檢針置于相應(yīng)位置，激發(fā)活檢針，取出靶目標(biāo)，而后將組織放入標(biāo)本盒；③活檢后再次掃描，穿刺結(jié)束后留置套管在原處再次掃描，確定已抽取活檢組織，觀察穿刺后針道位置是否發(fā)生偏移(圖2I～2L)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)不同體模穿刺準(zhǔn)確率，對(duì)比同一體模深、淺部位穿刺準(zhǔn)確率，計(jì)算不同體模成本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)每個(gè)靶目標(biāo)各穿2次。2個(gè)硅膠乳腺體模深淺部各10個(gè)靶目標(biāo)，共計(jì)穿刺40次。針對(duì)12個(gè)土豆深淺部24個(gè)臘腸塊共計(jì)穿刺96次；12個(gè)茄子深淺部24個(gè)臘腸塊，共計(jì)穿刺96次；12個(gè)芒果淺部24個(gè)、深部2個(gè)臘腸塊共計(jì)穿刺52次。

不同體模深淺部位穿刺準(zhǔn)確率不同，同一體模深部與淺部穿刺準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。硅膠乳腺深淺部穿刺總準(zhǔn)確率為92.50%(37/40)，土豆穿刺總準(zhǔn)確率為81.25%(78/96)，茄子72.92%(70/96)，芒果61.54%(32/52)。

圖2 CBBCT引導(dǎo)下穿刺置入臘腸塊的圓形茄子 A～D.分別為穿刺前軸位(A)、矢狀位(B)、冠狀位(C)CT圖像及3D重建圖像(D),結(jié)合3D圖像確定最短穿刺路徑； E～H.分別為將定位針?lè)胖迷谧罴汛┐厅c(diǎn)后掃描確定穿刺路徑的軸位(E)、矢狀位(F)、冠狀位(G)及3D重建圖像(H)； I～L.分別為穿刺后再次掃描確定穿刺路徑是否發(fā)生偏移的軸位(I)、矢狀位(J)、冠狀位(K)及3D重建圖像(L)

3 討論

3.1 CBBCT引導(dǎo)下穿刺活檢的可行性 早發(fā)現(xiàn)、早診斷是提高乳腺癌療效的關(guān)鍵，但早期乳腺癌無(wú)特異性癥狀和體征，多數(shù)患者確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)[5]。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)臨床尚無(wú)法觸及的腫塊。目前以影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)穿刺活檢已廣泛用于臨床診斷乳腺癌，具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。常用影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)主要包括超聲、乳腺X線攝影(mammography， MG)、MRI、數(shù)字化乳腺X線斷層合成攝影(digital breast tomosynthesis， DBT)及CBBCT等。MG及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢操作簡(jiǎn)便且成本較低，臨床應(yīng)用較為普及[6]。MRI引導(dǎo)下穿刺活檢能夠發(fā)現(xiàn)MG和超聲檢查均不能顯示的病灶，可作為MG及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的補(bǔ)充[7-8]。DBT引導(dǎo)下活檢對(duì)于顯示MG不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)扭曲病變及不典型導(dǎo)管上皮增生病變具有優(yōu)勢(shì)[9]。CBBCT為一種新型的3D立體乳腺成像技術(shù)，可用于探查超聲及MRI無(wú)法顯示的鈣化灶，對(duì)于非腫塊型乳腺病變，增強(qiáng)CBBCT引導(dǎo)下穿刺可準(zhǔn)確測(cè)量病變距離穿刺點(diǎn)的距離，精準(zhǔn)選取穿刺點(diǎn)，其臨床應(yīng)用雖尚處于起步階段，但潛能巨大[10-12]。

CBBCT引導(dǎo)下乳腺腫物穿刺活檢可將掃描后的3D重建圖像旋轉(zhuǎn)360°，多方位直觀顯示乳腺內(nèi)病灶的位置，精準(zhǔn)測(cè)量目標(biāo)病變至皮膚的距離，由此選擇最佳穿刺路徑[13]。CBBCT可消除組織重疊，有利于觀察病灶，增強(qiáng)掃描還可觀察病灶的血供特點(diǎn)，利于鑒別其良惡性[14-16]。CBBCT穿刺活檢系統(tǒng)是CBBCT的附加裝置，配備專用穿刺活檢架、固定乳腺專用柵格及背板、輔助準(zhǔn)確定位的定位導(dǎo)引塊，與傳統(tǒng)立體穿刺活檢系統(tǒng)相比，可更容易、更準(zhǔn)確地對(duì)乳腺病變進(jìn)行定位及活檢。穿刺過(guò)程中固定乳腺，可減少因患者移動(dòng)或操作者單手固定不穩(wěn)所致針道定位不準(zhǔn)。WIENBECK等[15]將CBBCT引導(dǎo)下穿刺活檢與乳腺X線立體定位穿刺活檢進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示CBBCT引導(dǎo)下穿刺活檢操作時(shí)間更短，且術(shù)中、術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)了其可行性。

3.2 不同穿刺體模、靶目標(biāo)、靶目標(biāo)置入方法 尋找有效穿刺體模用于前期模擬穿刺操作十分必要[17-18]。既往研究[4]顯示，使用模擬乳腺體模穿刺具有良好的穿刺效果，對(duì)于腫塊及鈣化灶的準(zhǔn)確率達(dá)100%；但目前專用模擬乳腺體模難以購(gòu)買(mǎi)，且效價(jià)比低，可重復(fù)性差。本研究嘗試使用近似圓形的煮熟土豆、圓形茄子及芒果這些常見(jiàn)的瓜果類替代品作為體模，分別用于模擬致密型腺體、脂肪型腺體及散在纖維型腺體。本課題組在前期研究中嘗試采用紅薯、涼薯、芋頭等類圓形瓜果為體膜，但其質(zhì)地較硬，易損傷穿刺針尖。新鮮豬肉曾被用于模擬靶目標(biāo)，但與馬鈴薯在CBBCT平掃圖像中呈等密度，難以有效區(qū)分。臘腸塊塑形較好，易于存儲(chǔ)，且穿刺組織灰白相間，與腫物類似，因此選用臘腸，切成1 cm×1 cm×1 cm均等塊狀以模擬腫物。

腫物放置方法主要包括切縫夾肉法、注射劑串通法及挖洞法。切縫夾肉法是沿體模表面由淺入深切割，將臘腸塊塞入。注射劑貫通法是將注射器的針筒從體模表面由淺入深塞入體模中央，形成一條貫穿通道，將臘腸塊放入指定深度后加以封堵。挖洞法是在體模深部及淺部用刀及螺絲刀分別挖洞放置臘腸塊，然后封堵。此法對(duì)于體模質(zhì)地?zé)o要求，效果良好。本研究均采用挖洞法。

3.3 不同穿刺結(jié)果分析 本研究結(jié)果顯示，穿刺硅膠乳腺的準(zhǔn)確率(淺部95.00%、深部90.00%)最高，土豆(淺部79.17%、深部83.33%)及茄子(淺部70.83%、深部75.00%)其次，芒果(淺部62.50%、深部50.00%)最低。從效價(jià)比角度考慮，硅膠乳腺并非最佳選擇。本研究將土豆煮熟，質(zhì)地變軟后，既能穿刺又能將臘腸穩(wěn)定固定，易獲得有效標(biāo)本。以茄子模擬脂肪型腺體、芒果模擬散在纖維型腺體，但穿刺針尖取組織時(shí)彈射的沖擊力較大，茄子及芒果較疏松，可能導(dǎo)致臘腸移位，故穿刺準(zhǔn)確率較土豆略低。土豆易于購(gòu)買(mǎi)且價(jià)廉，穿刺準(zhǔn)確率較高，且東方人致密腺體所占比例高，建議優(yōu)先選擇。

本研究中4種不同體模淺部與深部腫物穿刺準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CBBCT引導(dǎo)下穿刺準(zhǔn)確率與腫物位置無(wú)明顯相關(guān)，達(dá)到準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)并準(zhǔn)確測(cè)量針尖彈射距離，即可達(dá)到精準(zhǔn)穿刺的效果。本研究所用巴德活檢針針尖彈射距離為2.2 cm，為保證取組織時(shí)彈簧針向前彈射能取到腫物、但不觸碰穿刺固定裝置的后方背板，須留足安全距離。

盡管采用不同體模模擬不同類型乳腺，但體模穿刺與真實(shí)乳腺穿刺存在手感差別，體膜僅適用于前期訓(xùn)練，意在熟悉操作流程，提高穿刺熟練度。如何選取更接近真實(shí)人體乳腺的體模，增加穿刺準(zhǔn)確率，并使操作流程更簡(jiǎn)便易行，尚需繼續(xù)探索。