俞 傲，呂維富，周春澤，成徳雷

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome， HSOS)又稱肝小靜脈閉塞病(hepatic veno occlusive disease, HVOD),指多種原因引起肝小靜脈(直徑<300 μm的中央靜脈和小葉下靜脈)內(nèi)皮損傷，引起管腔狹窄或閉塞，造成肝內(nèi)竇后型門靜脈高壓、肝竇纖維化及血流受阻、甚至肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致以腹腔積液、黃疸及肝功能損傷等為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。本病臨床較少見，易誤診，導(dǎo)致部分患者病情持續(xù)惡化，引發(fā)多種并發(fā)癥甚至肝衰竭等。本文觀察HSOS的CT及MRI表現(xiàn)，探討影像學(xué)檢查對該病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2018年12月于我院接受診治的45例HSOS患者，男34例，女11例，年齡25～76歲，平均(62.4±10.5)歲；急性期31例，亞急性期6例，慢性期8例；臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹38例，納差乏力25例，黃疸19例，下肢不同程度水腫12例，肝性腦病2例；谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高29例，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高41例，膽紅素升高42例，白蛋白降低40例，凝血功能障礙26例。其中37例患者有服用土三七史，發(fā)病時(shí)間為用藥后7天～3年。45例均結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及病史臨床診斷HSOS；8例接受肝穿刺活檢，病理證實(shí)為HSOS。臨床診斷HSOS參照Seattle標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因無法解釋的膽紅素升高，血清總膽紅素≥34.2 μmol/L；②右上腹疼痛和/或肝臟體積增大；③腹腔積液或無明顯誘因體質(zhì)量增加，>基礎(chǔ)體質(zhì)量的2%；滿足以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬對研究內(nèi)容知情并同意。

1.2 儀器與方法 41例入院后接受CT檢查，12例接受MR檢查。

CT檢查采用GE Lightspeed 64排螺旋CT機(jī)，檢查前15 min囑患者口服溫開水600～800 ml。先行上腹部平掃，掃描范圍自膈頂至雙腎下極，層厚5 mm。之后以流率4～5 ml/s注射 Ominipaque (300 mgI/ml)50 ml，于注射后25～30 s行動(dòng)脈期掃描，60～70 s行門靜脈期掃描，3、5、10 min后行延遲掃描。

MR檢查采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超導(dǎo)型MR儀，體部相控陣線圈。囑患者仰臥，行T1W、T2W及FIESTA序列掃描，以及橫軸位、矢狀位、冠狀位增強(qiáng)T1W掃描，對比劑為Gd-DTPA，帶寬83.33 Hz，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，層厚4.4 mm。

1.3 圖像分析 將圖像傳至AW 4.4工作站進(jìn)行后處理，由3名具有主治醫(yī)師以上職稱的影像科醫(yī)師分別以盲法閱片，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。于平掃圖像觀察肝臟體積、肝葉比例、肝臟密度及其特征，以及是否并發(fā)胸腹腔積液和膽囊病變；以增強(qiáng)掃描圖像觀察不同時(shí)期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化特點(diǎn)及變化，肝臟血管及下腔靜脈形態(tài)改變，以及是否存在膽管擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)和膽囊強(qiáng)化等特征。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 41例患者接受CT檢查(圖1)，20例肝臟增大，包括7例肝左葉及尾狀葉增大；21例肝實(shí)質(zhì)密度不均勻性減低，CT值約43～54 HU；36例不同程度腹腔積液，2例伴胸腔積液。增強(qiáng)CT顯示31例出現(xiàn)不同程度肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期肝動(dòng)脈紆曲、增粗，21例呈“地圖狀”強(qiáng)化，9例呈斑片狀不均勻強(qiáng)化，1例輕微小片強(qiáng)化；門靜脈期均表現(xiàn)為斑片狀、“地圖狀”強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，表現(xiàn)為“鴉爪形”強(qiáng)化灶增粗；29例下腔靜脈肝段較正常變細(xì)、變扁。表現(xiàn)為“逗點(diǎn)征”，31例肝靜脈及其分支纖細(xì)、狹窄或顯示不清；均未見膽管擴(kuò)張及肝內(nèi)外側(cè)支血管形成。2例膽囊見明顯環(huán)形強(qiáng)化。

2.2 MRI表現(xiàn) 12例接受MRI檢查(圖2)，平掃均表現(xiàn)為肝內(nèi)信號欠均勻，10例肝臟增大，其中5例可見尾狀葉增大；5例下腔靜脈肝后段受壓、變細(xì)；12例膽囊形態(tài)均正常，均未見肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)形成；均見不同程度腹腔積液。增強(qiáng)MRI示肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均，可見片狀強(qiáng)化減低區(qū)及異常強(qiáng)化灶，均呈“地圖狀”。

3 討論

HSOS屬于少見病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，國外多見于腫瘤放射和化學(xué)治療后及干細(xì)胞移植患者[2]；國內(nèi)研究[3-4]認(rèn)為主要致病原因在于服用含有肝毒性吡咯烷生物堿成分的中草藥制品。發(fā)病機(jī)制及主要病理表現(xiàn)包括：首先出現(xiàn)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，以肝腺泡Ⅲ區(qū)為著[5]；繼而肝血竇阻塞癥狀逐漸加重，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，竇壁結(jié)構(gòu)破壞；細(xì)胞損傷促進(jìn)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor， TNF)、白細(xì)胞介素1(interleukin-1， IL-1)等細(xì)胞因子釋放，進(jìn)一步激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致血小板等凝血物質(zhì)聚集，同時(shí)抗凝因子作用受到抑制；局部高凝狀態(tài)形成血栓，導(dǎo)致肝竇及肝小靜脈閉塞，逐漸出現(xiàn)竇后門靜脈高壓癥狀[6]。HSOS典型病理表現(xiàn)為以肝腺泡Ⅲ區(qū)為主的肝竇細(xì)胞腫脹、損傷、脫落，肝竇顯著擴(kuò)張充血；肝細(xì)胞不同程度腫脹壞死，紅細(xì)胞滲入狄氏間隙，肝內(nèi)小靜脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞，無纖維化表現(xiàn)或可見匯管區(qū)輕度纖維增生[4,7]。

圖1 患者男，62歲，HSOS，腹脹、食欲不振半年余 A.CT平掃示肝臟體積增大、比例失調(diào)，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻； B.動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)未見明顯強(qiáng)化； C.門靜脈期肝實(shí)質(zhì)呈“地圖狀”不均勻強(qiáng)化，肝內(nèi)小靜脈顯示不清； D.門靜脈期肝實(shí)質(zhì)呈持續(xù)性斑片狀不均勻強(qiáng)化； E、F.門靜脈周圍水腫

圖2 患者男，61歲，HSOS，腹脹伴黃疸5個(gè)月 A.平掃M(jìn)RI肝臟體積增大，肝實(shí)質(zhì)信號欠均勻，明顯腹腔積液； B.增強(qiáng)MR動(dòng)脈期圖像示肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均，呈“地圖狀”； C.門靜脈期不均勻強(qiáng)化逐漸明顯； D.冠狀位圖像示下腔靜脈受壓變細(xì)，血流尚通暢； E.冠狀位圖像示門靜脈周圍水腫，呈“鴉爪形”

穿刺活檢是診斷HSOS的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于患者肝功能較差，穿刺有引發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)不同，HSOS可分為急性期、亞急性期及慢性期[8]。①急性期：發(fā)病時(shí)間<3個(gè)月，主要表現(xiàn)為肝功能損害，患者常因右上腹疼痛就診，可合并黃疸、腹脹、腹腔積液及肝脾大等并發(fā)癥；②亞急性期：發(fā)病時(shí)間3～6個(gè)月，常表現(xiàn)為肝大、腹腔積液、右上腹疼痛伴叩擊痛，肝功能可有不同程度損害，可并發(fā)惡心、嘔吐等癥狀，多伴黃疸；③慢性期：發(fā)病時(shí)間>6個(gè)月，以腹腔積液和/或食管胃底靜脈曲張所致消化道出血等門靜脈高壓相關(guān)癥狀為主要臨床表現(xiàn)[9]。

HSOS存在肝內(nèi)淤血及肝細(xì)胞變性、壞死，CT表現(xiàn)除肝臟體積增大、不同程度腹腔積液、肝靜脈改變及晚期門靜脈高壓癥所致相關(guān)改變外，平掃可見肝實(shí)質(zhì)呈彌漫性密度減低，而肝靜脈呈稍高密度影，于第二肝門處呈“鴉爪形”分布的稍高密度影；由于竇后壓力增高導(dǎo)致門靜脈血流灌注不足，肝實(shí)質(zhì)灌注不均，增強(qiáng)掃描中，動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)基本無強(qiáng)化或邊緣小片狀輕度強(qiáng)化，門靜脈期出現(xiàn)典型“地圖樣”強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大。HSOS的典型CT表現(xiàn)包括：①肝臟彌漫性增大，平掃可見肝實(shí)質(zhì)密度不均勻下降；②靜脈期和平衡期肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，呈特征性的“地圖狀”，門靜脈周圍低密度水腫區(qū)稱為“暈征”；③肝尾葉及左外葉受影響稍輕，肝靜脈周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化較明顯，呈典型的“三葉草征”，肝靜脈腔狹窄或顯示不清，下腔靜脈肝段受壓變窄；④肝尾葉及左外葉受累稍輕，肝靜脈周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度較高，呈現(xiàn)典型的“三葉草征”；⑤常伴腹腔積液、胸腔積液、膽囊壁水腫和胃腸壁水腫等肝外征象，急性期患者較少合并脾靜脈曲張[10-11]。本組31例出現(xiàn)明顯不規(guī)則強(qiáng)化，21例可見典型“地圖狀”強(qiáng)化。

HSOS的MRI表現(xiàn)同樣是竇后壓力增高出現(xiàn)的系列繼發(fā)性改變所致，典型表現(xiàn)包括：①平掃肝臟體積增大，腹腔積液明顯，肝實(shí)質(zhì)信號不均勻，3條肝靜脈較細(xì)或不清；②T2WI表現(xiàn)為片狀高信號，呈“云絮狀”；③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI顯示動(dòng)靜脈期呈不均勻斑片狀強(qiáng)化，延遲期增強(qiáng)更為明顯[12-13]。本組12例接受MR檢查，其中6例表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)不同程度不均勻強(qiáng)化。

臨床上HSOS主要應(yīng)與巴德-吉亞利綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)相鑒別，二者臨床表現(xiàn)及肝組織病理改變相似，但治療方法存在較大差異。BCS是肝靜脈及其開口以上的下腔靜脈阻塞所致門靜脈、下腔靜脈高壓臨床癥候群，病因主要有惡性腫瘤、腹部外傷及真性紅細(xì)胞增多癥等，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性[14]；主要表現(xiàn)為肝靜脈和下腔靜脈血栓，肝臟形態(tài)變化及側(cè)支循環(huán)形成，肝靜脈血液通過交通支引流至其他靜脈回流至心臟，如奇靜脈、半奇靜脈、腰靜脈及肝內(nèi)的交通支。增強(qiáng)掃描中，BCS可表現(xiàn)為第一肝門周圍“扇形”強(qiáng)化，而HSOS表現(xiàn)為第二肝門處“鴉爪形”強(qiáng)化[14]，對鑒別診斷具有重要意義。此外，HSOS還需與急性肝炎、肝硬化和化學(xué)治療藥物引起的肝臟損害等相鑒別[15]，病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)等有助鑒別。

綜上所述，HSOS的CT和MRI表現(xiàn)具有一定特征性，對于診斷HSOS有重要價(jià)值。