蔣琪霞，周濟宏，董 珊，牛 妞，彭 青，黃秀玲

慢性傷口是指不能按照正常的時間序列愈合的傷口，通常指1個月以上不愈合的傷口［1］，近年慢性傷口的命名有了新的改變，將持續(xù)≥3個月不愈合的慢性傷口稱為復雜傷口［1-2］。壓力性損傷（pressure injury，PI）、糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）、靜脈潰瘍、久治難愈的手術切口和外傷等是常見的慢性傷口［2］。既往研究發(fā)現(xiàn)80%以上的慢性傷口都有感染問題且存在耐藥或多重耐藥，抗生素和局部抗菌治療難以奏效，成為慢性傷口頑固性感染和久治難愈的難題［3-4］。負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）能夠降低創(chuàng)傷性傷口感染風險和手術切口感染率，改善傷口組織血供和加速傷口愈合過程［5-6］，是全球公認的傷口處理技術，在門診和住院患者中均有大量使用［7］，并且被2018年世界急診外科協(xié)會和歐洲手術感染協(xié)會聯(lián)合頒布的皮膚和軟組織感染處理專家共識推薦為處理傷口感染的一種新方法［8］。但針對長期不愈合的慢性傷口，在家庭中實施NPWT是否安全、有效，國內(nèi)罕有報道，2015年國外一項系統(tǒng)評價認為，由于研究對象和方法學限制，所報告的結果尚不能評價在家庭環(huán)境中對慢性傷口實施NPWT的有效性和安全性，需要進一步研究驗證［7］。本文探討家庭模式負壓治療處理慢性傷口的安全性與效果，并與門診模式進行比較，旨在為后期在家庭中開展此技術提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月—2018年12月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院傷口護理中心就診的患者為研究對象。樣本量估計：根據(jù)預試驗結果，以傷口面積縮小率作為本研究的主要結局指標，借助計算軟件G-Power 3.1.7實現(xiàn)樣本量計算。預試驗得到兩組NPWT治療后14 d傷口面積縮小率平均為（49.1±21.3）%和（36.3±19.4）%，則每組納入56例患者，可以在檢驗水準為0.05時，以80%的把握度發(fā)現(xiàn)兩組的差異?？紤]到9%的樣本流失量，計劃每組至少納入62例患者。納入標準：（1）各種原因所致的全層傷口者；（2）年齡≥18歲；（3）經(jīng)過評估后符合以下慢性傷口感染特征：①肉芽組織過度增長；②組織脆性增加，容易出血；③傷口組織呈現(xiàn)慢性炎性反應；④傷口破潰、擴大；⑤超出預期時間（一般≥1個月）尚未愈合；⑥疼痛增加或新出現(xiàn)的疼痛；⑦傷口不斷產(chǎn)生大量滲液、異味增加［9］。排除標準：（1）惡性腫瘤傷口；（2）未經(jīng)治療的骨髓炎；（3）有大血管或臟器暴露的傷口；（4）傷口有瘺管與胸腔或器官相通；（5）有焦痂存在的壞死組織；（6）患者對填充敷料或密封貼膜過敏；（7）全身疾病控制不佳或疾病終末期［10］。所有入選者及其家屬均被告知NPWT治療原理和目的及方法［10］，并簽署知情同意書。本研究為非隨機對照，研究前獲得醫(yī)院倫理委員會批準（2014GJJ-115），按照患者意愿分為對照組和干預組。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用門診模式的負壓傷口治療（clinic carebased NPWT，CC-NPWT），患者每日到傷口護理中心由經(jīng)過統(tǒng)一培訓且合格的專業(yè)人員按照“十步法”標準流程和方法［10-11］實施NPWT至少6 h，包括第一步知情同意與物品準備；第二步評估與測量傷口；第三步清洗傷口，去除腐肉；第四步檢查負壓治療儀電源與功能狀態(tài)；第五步根據(jù)傷口大小準備多側孔吸引管；第六步傷口周圍皮膚保護；第七步放置吸引管道；第八步封閉傷口區(qū)域；第九步設定負壓值和吸引模式；第十步觀察吸引效能和定時翻身。治療工具均選擇國產(chǎn)智能化負壓創(chuàng)傷治療儀（昆山韋睿醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號Extricare 2400），壓力值設定為-125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸引模式設定為吸引5 min間停2 min的間歇模式［10-12］。每次NPWT治療結束傷口填充納米銀敷料（南京普惠旭晟藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)）［3］，包扎固定后返回家中，如此連續(xù)干預至少14 d［11］。

1.2.2 干預組 采用家庭模式的負壓傷口治療（home carebased NPWT，HC-NPWT），由相同人員實施負壓治療，方法、工具、負壓值和吸引模式、填充敷料及干預時間與對照組均一致，不同的是本組患者攜帶負壓傷口治療系統(tǒng)在家庭中實施NPWT至少6 h，每隔48～72 h到傷口護理中心接受傷口再評估和處理，更換敷料和負壓吸引管道。

1.2.3 共性處理 所有患者均在傷口清創(chuàng)、去除壞死組織后接受NPWT治療。所有患者的合并癥或全身慢性病均采用跨學科團隊合作方法［13］，每月一次定期會診，由?？漆t(yī)生將其病情控制在穩(wěn)定狀態(tài)。根據(jù)患者身高、體質量、肝腎功能狀態(tài)及傷口滲液量，制定個體化口入營養(yǎng)食譜［14-15］，每個月復查一次肝腎功能指標，監(jiān)測有無異常，及時采取對策。采用傷口護理中心微信公眾號對所有納入患者或家屬進行NPWT相關知識教育，并解答和指導處理NPWT治療過程中出現(xiàn)的問題，特別是干預組，不但指導患者，還要指導至少1名家屬掌握NPWT相關知識及相關問題的處理方法，如遇到堵管、脫管、漏氣和皮膚浸漬或潮濕相關性皮膚損傷（moist associated skin damage，MASD）時進行恰當?shù)募彝ヌ幚?。如發(fā)生傷口出血需要在就近醫(yī)院緊急救治。NPWT治療結束后進行隨訪治療，每周3次，其中1次需到傷口護理中心由專業(yè)人員評估傷口面積、深度和滲液量變化（外層敷料滲透＜1/3為少量滲液；外層敷料滲透1/3～2/3為中量滲液；外層敷料滲透＞2/3為大量滲液）［14］。根據(jù)患者的傷口問題選擇適合個體使用的功能性敷料，以營造適度濕潤的濕性愈合環(huán)境為目標［14］，動態(tài)調(diào)整，直至愈合或3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 安全性指標 NPWT期間每日觀察一次與NPWT相關的傷口出血、漏氣報警、皮膚浸漬或MASD等不良事件。（1）傷口出血：按照美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）定義的NPWT相關性傷口出血，NPWT導致組織或血管損害而出現(xiàn)短時間大量出血，需要緊急手術處理或急救止血處理［10］。傷口出血發(fā)生率（%）=傷口出血例數(shù)/入組例數(shù)×100%。（2）漏氣報警：主要與滲液量過大或堵管所致封閉薄膜移位或松脫漏氣有關［10］，負壓治療儀因此而報警影響儀器正常工作。計算漏氣報警發(fā)生的平均數(shù)。（3）皮膚浸漬：與滲液量過大或吸引效能低下有關［10］，主要表現(xiàn)為皮膚潮濕、發(fā)白［14］。計算皮膚浸漬發(fā)生的平均數(shù)。（4）MASD：指皮膚長期暴露于潮濕環(huán)境所致的皮膚炎癥和糜爛［16］，與NPWT期間滲液量過大或吸引效能低下有關［10］，國際專家共識提出的判斷標準為不同程度的皮膚浸漬、發(fā)紅、水腫、炎癥、起皰甚至破潰糜爛，有癢感或刺痛［16］，符合其中2項以上可判斷為MASD。MASD發(fā)生率（%）=濕性皮炎例數(shù)/入組病例數(shù)×100%。

1.3.2 效果指標 監(jiān)測傷口細菌陽性率、傷口面積縮小率、深度縮小率、治愈率及愈合時間。（1）傷口細菌陽性率：治療當天、治療14 d及傷口愈合前14～21 d，采用Levine技術（使用無菌棉簽用力擠壓1 cm2傷口組織，蘸取擠壓出的組織液）取樣［14］、加蓋封閉，即送本院微生物室在普通培養(yǎng)基培養(yǎng)72 h，在標本送檢5 d內(nèi)由微生物室醫(yī)生出具細菌培養(yǎng)結果報告。（2）傷口面積、深度縮小率：NPWT前和后7、14 d更換敷料和吸引管道時，由造口治療師采用標準方法測量傷口長、寬和深度，計算每周傷口面積、深度縮小率［9］。傷口面積=長度×寬度，傷口體積=面積×深度。NPWT 14 d傷口面積縮小率（%）=（干預前傷口面積-NPWT 14 d傷口面積）/干預前傷口面積×100%。傷口深度縮小率（%）=（干預前傷口深度-NPWT 14 d傷口深度）/干預前傷口深度×100%［12，17］。（3）治愈率和愈合時間：NPWT和隨訪期間當傷口被上皮覆蓋時，采用3%的過氧化氫涂抹局部，如果無任何反應為氧化反應陰性，說明傷口完全愈合；如果有泡沫反應，說明氧化反應陽性，為假性愈合［8，12，17］，需要檢查局部，查明原因調(diào)整方法繼續(xù)處理，直至完全愈合。治愈率（%）=NPWT和隨訪期間傷口愈合例數(shù)/入組病例數(shù)×100%［11-12，17］，從患者入組至傷口完全愈合的天數(shù)為愈合時間（d）。帶菌愈合率=愈合前細菌培養(yǎng)陽性例數(shù)（有條件致病菌生長）/完成治療例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用EpiData 3.2進行數(shù)據(jù)錄入與核對，使用SPSS 18.0統(tǒng)計學分析軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 本研究共納入符合標準者128例，傷口類型包括4期PI 30例（24.6%），切口感染（surgical site infection，SSI）57例（46.7%），外傷感染28例（22.9%），靜脈潰瘍4例（3.3%），DFU 3例（2.5%）。傷口持續(xù)時間（120.9±81.9）d，中位時間90 d。無合并癥43例（35.2%），合并糖尿病19例（15.6%），合并惡性腫瘤16例（13.1%），合并截癱14例（11.5%），合并腦血管病癡呆12例（9.8%），合并終末期腎病9例（7.4%），合并心功能不良5例（4.1%）和自身免疫病4例（3.3%）。

2.2 兩組患者的基線資料比較 對照組納入62例、干預組納入66例，NPWT治療3 d脫落3例，治療7 d脫落1例，治療14 d脫落2例，總計脫落6例，脫落率為4.7%（見圖1），其中對照組脫落率為8.1%（5/62）、干預組脫落率為1.5%（1/66），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.069，P=0.08）。對照組57例、干預組65例完成了預期的NPWT治療和根據(jù)個體化特征選擇敷料隨訪治療3個月，兩組患者人口學特征（年齡、性別）和傷口特征（細菌陽性率、面積、深度及持續(xù)時間）基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者傷口類型比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 兩組患者NPWT期間安全性和有效性評價結果 對照組和干預組NPWT治療時間分別為（17.5±7.6）、（18.4±7.9）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.605，P=0.546）。NPWT期間均未發(fā)生與負壓治療相關的傷口出血。兩組患者治療14 d傷口面積縮小率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 兩組患者隨訪結果比較 隨訪治療3個月共計愈合84例，總治愈率68.85%，平均愈合時間（56.1±17.1）d。兩組患者隨訪治療3個月傷口治愈率和愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 NPWT應用現(xiàn)狀和開展家庭模式負壓傷口治療的目的及前景 2017年一項系統(tǒng)評價和薈萃分析報告全球慢性傷口感染率為60%～100%，致病菌多為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌［18］。研究發(fā)現(xiàn)，慢性傷口感染率可達70.3%～76.4%，致病菌為金黃色葡萄球菌和該菌與銅綠假單胞菌的雙重感染，是久治難愈的主要原因［4，17］。系統(tǒng)評價結果顯示，單獨使用抗菌敷料（包括含銀敷料）僅能夠殺滅傷口中的浮游細菌，對于細菌生物膜感染難以奏效，建議尋求多種方法聯(lián)合干預［2，18］。西班牙一項隨機對照研究率先探討了NPWT結合納米銀敷料干預慢性傷口的作用，結果發(fā)現(xiàn)連續(xù)使用6周后的細菌陽性率（60%）明顯低于單獨使用NPWT組（100%），而且未發(fā)現(xiàn)銀毒性［19］，說明NPWT結合納米銀敷料干預能夠安全、有效控制慢性傷口感染，這是本組患者均采用NPWT結合國產(chǎn)納米銀敷料聯(lián)合干預2～5周的理論依據(jù)。一項關于家庭環(huán)境中實施NPWT安全性和有效性的系統(tǒng)評價報告，通過納入7項相關研究，進行匯總和分析，結果發(fā)現(xiàn)，由于缺乏證據(jù)，尚不能得出在家庭環(huán)境中NPWT能夠安全、有效治療慢性傷口的結論，提出未來的研究要著力于規(guī)范在家庭中使用NPWT治療慢性傷口的方法［7］。與國外比較，我國實施NPWT多限于住院治療［20］，只有少部分應用于傷口護理門診治療［10，12，17，21］，可能與下列原因有關：（1）觀念不同：很多醫(yī)生和患者認為NPWT在住院期間使用較為安全，擔心在家庭中治療缺乏監(jiān)管導致出現(xiàn)安全問題。（2）受住院時間的限制：我國的治療性醫(yī)院要求平均住院日控制在7～10 d，這也限制了傷口患者接受NPWT治療的時間，因此傷口患者住院接受NPWT治療的時間大多限制于10～12 d［20］。（3）醫(yī)療體制不同：我國社區(qū)醫(yī)療和護理還在完善中，在家庭中沒有相應的設備和技術開展NPWT，也未建立在家庭環(huán)境中開展此項技術的質量保證策略和管理系統(tǒng)［10］。而對于那些持續(xù)時間長、傷口大而深、久治難愈，又因交通或活動不便利或需要工作、上學無法按時到醫(yī)院接受NPWT治療的慢性傷口患者來說，迫切需要能夠在家庭中開展NPWT，又有人進行技術指導和安全監(jiān)管。能否將NPWT技術送入家庭，不受交通、行動不便和時間限制的影響，患者無須頻繁來往于醫(yī)院即能進行NPWT治療，既可節(jié)約有限的醫(yī)療資源，又可使更多患者獲益?這是在慢性傷口門診處理中遇到的一大挑戰(zhàn)，也是患者和家屬咨詢最多的問題，如何解決？從理論上假設，開展家庭模式的負壓傷口治療既符合國家加強慢性病管理和社區(qū)護理的政策方向，又符合慢性傷口特別是復雜傷口患者的利益和需求，具有良好的應用前景。為此，本研究目的是探討家庭模式NPWT的安全性和有效性，為下一步在社區(qū)和家庭護理中推廣應用此項技術提供決策和管理依據(jù)。

圖1 比較性研究流程圖Figure 1 Flowchart of this comparative study

表1 兩組患者治療前人口學特征和傷口特征比較Table 1 Comparison of the demographic and wound characteristics between two groups

表2 兩組NPWT期間安全性及有效性結果比較Table 2 Comparison of safety and efficacy between two groups during NPWT

表3 兩組隨訪治療3個月的結果比較Table 3 Comparison of results of 3-month follow-up treatment between two groups

3.2 家庭模式負壓傷口治療的安全性和有效性結果分析 在尊重患者意愿、不傷害患者利益的倫理原則指導下，將納入對象分為家庭模式組（干預組）和門診模式組（對照組），NPWT干預時間按照指南至少14 d［10，21］。將FDA報告的與NPWT相關的不良事件（傷口出血）和前期研究發(fā)現(xiàn)的影響NPWT安全使用的因素（皮膚浸漬、MASD、漏氣報警）作為安全性指標［10］，將前期研究確認的傷口面積、深度及細菌陽性率的改變作為NPWT效果指標［10，12，17，21］，以隨訪治療3個月的治愈率和愈合時間作為終末效果指標，通過傷口護理中心專業(yè)人員在門診的觀察、指導慢性傷口患者及家屬在家庭治療中觀察，分析評價家庭模式NPWT處理慢性傷口患者的安全性和有效性。結果顯示，納入患者總計脫落6例，對照組受交通不便、臥床行動不便、時間受限和費用增加等影響而脫落5例，脫落率較干預組高6.5%（8.1%比1.5%），雖然無統(tǒng)計學意義，但有臨床意義。分析原因，可能與家庭模式NPWT有以下優(yōu)勢有關：（1）干預組患者將負壓傷口治療儀攜帶回家接受治療，每周僅需3次到醫(yī)院更換敷料和管道，NPWT治療期間僅需到傷口護理中心處理6～12次，較少受到居住地交通不便或行動不便的影響，就診次數(shù)較對照組同期內(nèi)處理12～18次，減少50%，就診費用、治療費加上來回交通費、誤工費等也減少50%以上，極大地方便了患者，因此很受家屬和患者的歡迎與配合。（2）NPWT治療儀輕便（重量0.5 kg）、穩(wěn)定、無噪聲，治療過程無不適反應，不影響患者休息、生活及活動，患者能夠攜帶治療儀正常上學、工作或活動，增加了治療期間的活動便利性。（3）建立微信公眾號健康教育和聯(lián)系后，患者及家屬隨時可以通過語音、圖片、文字等與傷口護理專業(yè)人員溝通聯(lián)系、咨詢問題，在家庭中同樣可以獲得專業(yè)指導，減輕了患者及家屬對未知問題和安全問題的擔憂。因此，干預組僅有1例闌尾炎術后切口反復感染在負壓治療3 d后發(fā)現(xiàn)腸吻合口瘺轉外科治療而未跟蹤到后期效果。

分析安全性結果，兩組均未發(fā)生與NPWT相關的傷口出血，與本組患者均按照國際指南推薦嚴格設定低負壓治療值和安全有效的間歇吸引模式有關［10，22］。兩組皮膚浸漬和MASD的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，皮膚浸漬的原因主要為堵管、拔管及漏氣導致滲液外溢、浸漬局部皮膚。滲液反復刺激皮膚導致MASD，主要表現(xiàn)為發(fā)紅、紅疹，僅2例出現(xiàn)濕疹性破潰，經(jīng)過改進封管技巧、防漏膏堵漏［10］，局部皮膚使用復合氧化鋅舒緩軟膏保護皮膚后3～6 d［23］全部好轉或愈合，不影響NPWT治療。

分析有效性結果，干預組NPWT治療后14 d傷口面積縮小率明顯優(yōu)于對照組，可能與干預組在家庭中每日治療時間較對照組增加，負壓作用下的宏觀形變更加明顯［6-7，10］有關。筆者在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，傷口面積縮小與NPWT治療時間有密切的依賴關系。現(xiàn)有的結果表明，2～3周的家庭模式NPWT有助于明顯縮小傷口面積，肉眼可見的面積縮小更加強了患者配合傷口治療的信心，有助于改善患者的遵醫(yī)行為，提高患者依從性和降低脫落率，可以推測對促進傷口愈合有積極作用。本研究細菌陽性率由治療前的84.4%下降為44.3%，雖然兩組治療前后的細菌陽性率差異無統(tǒng)計學意義，但是其臨床意義在于使用了相同的抗菌敷料和NPWT治療參數(shù)，無論是在門診治療還是家庭中治療均能獲得相當?shù)目咕Ч私Y果支持了慢性傷口的家庭護理策略，而且符合患者利益和國家政策。上述結果說明慢性傷口在家庭中實施NPWT與門診治療同樣有效。分析隨訪治療結果，干預組3個月的治愈率較對照組提高了27.2%，平均愈合時間縮短了10.2 d，分析原因，除了與家庭模式NPWT治療后14 d的效果優(yōu)于對照組有關外，還與NPWT治療結束后動態(tài)調(diào)整敷料、實施個體化濕性愈合治療方案和整體干預控制了患者合并癥對傷口愈合的影響有關，如糖尿病患者的血糖控制在7～8 mmol/L、腫瘤手術后SSI患者和壓力性損傷患者通過口入營養(yǎng)糾正了低蛋白和貧血等，這也是不同類型慢性傷口在隨訪期末能夠獲得一致愈合效果的重要原因。因為傷口愈合是一系列復雜的病理生理過程，受多因素影響，慢性傷口治療過程更長，更需要動態(tài)監(jiān)測和調(diào)整，這也是NPWT治療后需要隨訪3個月的原因。

3.3 局限性分析和研究思考 為了滿足患者的主觀愿望和遵從科研倫理，本研究為非隨機對照研究，治療前兩組大部分基線有可比性，但傷口類型無法達到完全一致，根據(jù)不同傷口類型的愈合效果差異無統(tǒng)計學意義分析，是否可以推測傷口類型不一致的基線對本組效果的影響甚微。由于不同傷口類型之間的樣本量不一致且偏小，尚無法得出此結論，未來需要增加不同傷口類型的樣本量進一步研究。

值得注意的是，本研究觀察到有19例（15.6%）患者在傷口愈合前2～3周細菌培養(yǎng)結果顯示仍有致病菌，但并不影響傷口愈合，臨床稱之為“帶菌愈合”。帶菌愈合的傷口類型主要為SSI、PI和外傷感染，各占比68.4%（13/19）、15.8%（3/19）和15.8%（3/19）。此現(xiàn)象帶來的思考是：為什么會有帶菌愈合現(xiàn)象？這種現(xiàn)象與NPWT和濕性治療增強傷口組織增殖活性與細菌活性之間存在何種關系？可能的機制和影響因素有哪些？這些都是未來需要探究的問題。

綜上所述，在專業(yè)人員的指導下，家庭模式NPWT是安全、有效的，降低了患者因為交通、行動不便、時間受限等導致的脫落率，在嚴密監(jiān)測和良好健康指導下不增加家庭中傷口治療的風險，可為慢性傷口的家庭治療開辟新思路和新方法。

作者貢獻：蔣琪霞負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫與中英文修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；周濟宏負責研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文的英文修訂；董珊、牛妞負責數(shù)據(jù)收集；彭青、黃秀玲負責數(shù)據(jù)收集與整理。

本文無利益沖突。