唐慧蕓，張 韜，沙婧婧，王海雯，鮑 燕，黃 穎

隨著高精度B超等影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸提高，目前我國(guó)的患病率為20%～76%，已成為內(nèi)分泌系統(tǒng)的第二大疾病，甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的患病率為5%～15%［1］。目前對(duì)于甲狀腺腫瘤的治療所達(dá)成的共識(shí)是，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是防治甲狀腺腫瘤的有效措施。甲狀腺腫瘤只要能被早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診斷，并通過(guò)規(guī)范的治療，90%以上均可治愈［2］。但是，相較于內(nèi)分泌系統(tǒng)的第一大疾病糖尿病的管理而言，甲狀腺結(jié)節(jié)患者的管理較差。一方面，甲狀腺結(jié)節(jié)患者在社區(qū)因?yàn)闆](méi)有得到全科醫(yī)生的足夠重視和規(guī)范化管理，導(dǎo)致部分高?；颊邲](méi)有得到及時(shí)的監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)診，造成患者手術(shù)效果差，醫(yī)療費(fèi)用高，還會(huì)引起醫(yī)療糾紛［3］。另一方面，社區(qū)部分全科醫(yī)生對(duì)于甲狀腺疾病了解甚少，規(guī)范管理能力不足。2017年2月原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《乳腺癌和甲狀腺癌分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖》［4］提出，甲狀腺癌分級(jí)診療的重點(diǎn)任務(wù)，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范對(duì)甲狀腺疾病的社區(qū)管理，包括：結(jié)節(jié)的篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪、監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診、良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的術(shù)后隨訪和監(jiān)測(cè)等。本研究通過(guò)對(duì)上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生的調(diào)查，總結(jié)其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)知識(shí)的知曉情況，尋找不足，分析原因，探討改進(jìn)方法，為社區(qū)規(guī)范化管理甲狀腺疾病及分級(jí)診療提供依據(jù)。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)和意義：

目前社區(qū)的全科醫(yī)生對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)的了解比較欠缺，對(duì)這些疾病的管理能力較弱，本研究通過(guò)問(wèn)卷詳細(xì)地了解了全科醫(yī)生在這方面的不足之處。不同職稱(chēng)、不同學(xué)歷之間也有明顯差距，全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估、甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前及術(shù)后管理、分化型甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺激素（TSH）抑制治療和管理這三個(gè)知識(shí)模塊的掌握程度也有差別，希望能開(kāi)展有針對(duì)性的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，同時(shí)促進(jìn)社區(qū)與專(zhuān)科醫(yī)院之間的互相聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)甲狀腺疾病的分級(jí)診療和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)甲狀腺疾病的規(guī)范化管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 依據(jù)上海市浦東新區(qū)的城鄉(xiāng)劃分，即城鎮(zhèn)地區(qū)、城郊結(jié)合地區(qū)、郊區(qū)，采用計(jì)算機(jī)在各區(qū)隨機(jī)抽取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，調(diào)查對(duì)象是這9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全部全科醫(yī)生，均為全科臨床注冊(cè)醫(yī)師，且目前正從事全科臨床工作，并與各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人事科、醫(yī)務(wù)科核對(duì)，9家共計(jì)309名調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 于2017-12-20至2018-01-10，采用問(wèn)卷星形式進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷為主觀調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容根據(jù)2016年美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)／美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院／意大利內(nèi)分泌協(xié)會(huì)版《甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理指南》［5］及2013年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［6］，并結(jié)合2017年2月原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《甲狀腺癌分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖》［4］，嚴(yán)格遵循問(wèn)卷設(shè)計(jì)的方法及原則設(shè)計(jì)。問(wèn)卷除一般資料（性別、年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷）外，還包括3部分內(nèi)容：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估方法：頸部超聲檢查，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及2-氟-2-脫氧D-葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（18F-FDG PET），細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB），促甲狀腺激素（TSH），甲狀腺球蛋白（Tg），血清降鈣素，甲狀腺癌分子標(biāo)志物；（2）甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前及術(shù)后管理：術(shù)前隨訪時(shí)間，F(xiàn)NAB適應(yīng)證，131I、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射（PEI）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）和射頻消融術(shù)（RFA）治療，131I治療的適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)后TSH抑制治療，左甲狀腺素（L-T4）替代治療；（3）分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后TSH抑制治療和管理：術(shù)后首選L-T4口服制劑，L-T4服用方法，L-T4劑量調(diào)整，TSH水平監(jiān)測(cè)，骨礦化狀態(tài)監(jiān)測(cè)，心臟監(jiān)測(cè)，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。以上3部分內(nèi)容，共20題，每題0～5分，即“非常了解”計(jì)5分，“一般了解”計(jì)2.5分，“不了解”計(jì)0分，滿(mǎn)分100分。最后為全科醫(yī)生甲狀腺疾病管理能力自我評(píng)估，分為“有”“一般”“無(wú)”3種程度。問(wèn)卷請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家指導(dǎo)設(shè)計(jì)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評(píng)定、預(yù)調(diào)查、修改，問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.848，說(shuō)明問(wèn)卷的可信度較高。

1.2.2 質(zhì)量控制 全科醫(yī)生的一般情況相關(guān)資料由9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人事科提供，并經(jīng)上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究院的全科醫(yī)生分管組核實(shí)。同時(shí)，成立調(diào)查小組，統(tǒng)一培訓(xùn)，合格后上崗。通過(guò)問(wèn)卷星形式發(fā)出問(wèn)卷，每題設(shè)置答題時(shí)間，低于10 s不可以跳至下一題，不完成必答題無(wú)法提交問(wèn)卷，并由每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由指定的指導(dǎo)員協(xié)助，掌握調(diào)查進(jìn)度，專(zhuān)人負(fù)責(zé)系統(tǒng)審核，并抽取5%的問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)查，評(píng)價(jià)調(diào)查質(zhì)量，最終回收有效問(wèn)卷307份，有效回收率為99.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 307名全科醫(yī)生中男104名（33.9%），女203名（66.1%）；年齡26～60歲，平均年齡（40.4±15.6）歲；職稱(chēng)：初級(jí)41名（13.4%），中級(jí)227名（73.9%），副高級(jí)及以上39名（12.7%）；學(xué)歷：大專(zhuān)及以下35名（11.4%），本科236名（76.9%），碩士及以上36名（11.7%）。

2.2 全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估方法的了解情況 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查進(jìn)行良惡性鑒別的了解程度，不同職稱(chēng)全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本科學(xué)歷全科醫(yī)生非常了解比例高于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。不建議將CT、MRI及18F-FDG PET作為評(píng)估甲狀腺良惡性的常規(guī)檢查的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于初級(jí)和中級(jí)職稱(chēng)，且不了解比例低于初級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；本科和碩士及以上學(xué)歷全科醫(yī)生非常了解比例均高于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，且不了解比例均低于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。不同職稱(chēng)全科醫(yī)生對(duì)FNAB的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本科學(xué)歷全科醫(yī)生不了解比例低于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)TSH水平的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于中級(jí)和初級(jí)職稱(chēng)，中級(jí)職稱(chēng)高于初級(jí)職稱(chēng)，且中級(jí)和副高級(jí)及以上職稱(chēng)不了解比例均低于初級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；本科學(xué)歷全科醫(yī)生非常了解比例高于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，碩士及以上學(xué)歷不了解比例低于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)Tg的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于中級(jí)和初級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；碩士及以上學(xué)歷全科醫(yī)生非常了解比例高于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，本科學(xué)歷一般了解比例高于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，本科和碩士及以上學(xué)歷不了解比例均低于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清降鈣素水平的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于中級(jí)和初級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；不同學(xué)歷全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)穿刺標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)志物檢測(cè)（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC基因重排等）的了解程度，不同職稱(chēng)、學(xué)歷全科醫(yī)生的了解程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前及術(shù)后管理的了解情況

2.3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前管理 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前隨訪時(shí)間的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于初級(jí)職稱(chēng)（P＜0.016 7），中級(jí)職稱(chēng)不了解比例低于初級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；本科學(xué)歷全科醫(yī)生不了解比例低于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。對(duì)FNAB適應(yīng)證的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于中級(jí)和初級(jí)職稱(chēng)，且一般了解比例低于初級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；不同學(xué)歷全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)不建議使用非手術(shù)方法131I、PEI、PLA和RFA治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的了解程度，不同職稱(chēng)、學(xué)歷全科醫(yī)生的了解程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)131I治療的適應(yīng)證和禁忌證的了解程度，不同職稱(chēng)全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本科學(xué)歷全科醫(yī)生非常了解比例高于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，且不了解比例低于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7，見(jiàn)表2）。

2.3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后管理 對(duì)不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于初級(jí)和中級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；不同學(xué)歷全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減用L-T4替代治療的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于初級(jí)和中級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；不同學(xué)歷全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.4 全科醫(yī)生對(duì)DTC術(shù)后TSH抑制治療和管理的了解情況對(duì)DTC患者術(shù)后首選L-T4口服制劑進(jìn)行TSH抑制治療的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于初級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；不同學(xué)歷全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)L-T4服用方法的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于初級(jí)和中級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；不同學(xué)歷全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)L-T4劑量調(diào)整的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于初級(jí)和中級(jí)職稱(chēng)，且中級(jí)和副高級(jí)及以上職稱(chēng)不了解比例均低于初級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；本科學(xué)歷全科醫(yī)生一般了解比例高于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，不了解比例低于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。對(duì)劑量調(diào)整期間的TSH水平檢測(cè)的了解程度，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生非常了解比例高于初級(jí)和中級(jí)職稱(chēng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）；不同學(xué)歷全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)應(yīng)進(jìn)行骨礦化狀態(tài)監(jiān)測(cè)的了解程度，不同職稱(chēng)全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本科學(xué)歷全科醫(yī)生一般了解比例高于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，不了解比例低于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。對(duì)應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)的了解程度，不同職稱(chēng)全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；碩士及以上學(xué)歷全科醫(yī)生非常了解比例高于本科學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。對(duì)診療中心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的了解程度，不同職稱(chēng)全科醫(yī)生的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本科學(xué)歷全科醫(yī)生不了解比例低于大專(zhuān)及以下學(xué)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7，見(jiàn)表3）。

表1 不同職稱(chēng)或?qū)W歷全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估方法的了解情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the understanding of the methods for evaluating the benign and malignant thyroid nodules of general practitioners with different professional titles or educational background

2.5 全科醫(yī)生對(duì)各部分甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC相關(guān)知識(shí)了解情況得分比較 全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估方法的了解情況得分為（19.1±6.9）分，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前及術(shù)后管理的了解情況得分為（14.0±7.2）分，對(duì)DTC術(shù)后TSH抑制治療和管理的了解情況得分為（13.7±8.4）分。不同職稱(chēng)、學(xué)歷全科醫(yī)生對(duì)這3部分相關(guān)知識(shí)的了解情況得分以及總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.6 不同職稱(chēng)或?qū)W歷全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺疾病管理能力自我評(píng)估比較 不同職稱(chēng)、學(xué)歷全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺疾病管理能力自我評(píng)估比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估方法的了解情況較好 甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別，甲狀腺B超是首選的常規(guī)檢查［7］，本研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生對(duì)此非常了解比例均較高，可能是因?yàn)轭i部超聲檢查在浦東新區(qū)各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已廣泛應(yīng)用。而社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)于CT、MRI和18F-FDG PET的了解不足，一方面是因?yàn)樯鐓^(qū)沒(méi)有該項(xiàng)檢查，醫(yī)生對(duì)其適應(yīng)證知曉不足，另一方面全科醫(yī)生的臨床診療能力尚待提高［8-9］。術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是目前靈敏度和特異度最高的方法［10］。研究顯示，隨著TSH水平升高，甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高，當(dāng)血清TSH水平＞5 mU/L時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的惡性率為50.0%［11］。如果甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＞1 cm，且伴血清TSH水平降低，建議行甲狀腺核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能，如證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”，絕大部分為良性，一般不需要行FNAB［1］。其他的血液指標(biāo)，如Tg，由于多種甲狀腺疾病均會(huì)引起Tg水平升高，故其篩查意義有限，另一種常用指標(biāo)血清降鈣素原＞100 ng/L時(shí)，提示甲狀腺髓樣癌的可能性較高，但是其特異度較低［12］，所以這兩項(xiàng)指標(biāo)在《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［1］中均不建議用于結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)志物（如BRAF基因突變、Ras基因突變、RET/PTC基因重排等）檢測(cè)［13］，《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［1］中推薦級(jí)別為C級(jí)。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于TSH水平監(jiān)測(cè)，全科醫(yī)生知曉率略高，但對(duì)于Tg、血清降鈣素原及甲狀腺癌分子標(biāo)志物檢測(cè)的了解程度，知曉率均較低，不了解比例高，分析原因可能是全科醫(yī)生對(duì)指南掌握不全面，極少管理該類(lèi)患者，社區(qū)缺乏相關(guān)項(xiàng)目檢查。

表2 不同職稱(chēng)或?qū)W歷全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前及術(shù)后管理的了解情況比較〔n（%）〕Table 2 Comp arison of preoperative and postoperative management of thyroid nodules by general practitioners with different professional titles or educational background

3.2 全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前及術(shù)后管理的了解程度較低多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有明顯癥狀，易忽視病情，這就需要全科醫(yī)生的鑒別及隨訪。一般對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的隨訪間隔為6～12個(gè)月，暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)患者，要縮短隨訪間隔［1］。調(diào)查顯示，職稱(chēng)相對(duì)高、年資長(zhǎng)的本科學(xué)歷醫(yī)生對(duì)隨訪間隔的了解程度相對(duì)較好，這可能與其長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)積累，在社區(qū)管理過(guò)相關(guān)患者有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)體積在1年內(nèi)增大超過(guò)50%的患者，病史和體檢中有甲狀腺癌危險(xiǎn)因素是轉(zhuǎn)診進(jìn)行FNAB的適應(yīng)證［1］。副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生對(duì)此項(xiàng)的了解程度高于其他職稱(chēng)，這與平時(shí)不斷的努力學(xué)習(xí)、提高個(gè)人能力、工作中長(zhǎng)期積累經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)［1］，因?yàn)樵谌钡獾貐^(qū)TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)，但在非缺碘地區(qū)TSH治療也可能縮小結(jié)節(jié)，但停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)，引起亞臨床甲狀腺功能減退、心率增快等不良反應(yīng)［1］。在甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前管理中，不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法如：131I治療、PEI、PLA和RFA治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)［14］，很多全科醫(yī)生不了解，一方面可能是因?yàn)樯鐓^(qū)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)相關(guān)治療，另一方面可能是培訓(xùn)學(xué)習(xí)中未涉及相關(guān)知識(shí)。因此，對(duì)于專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的知識(shí)點(diǎn)，還需要社區(qū)與二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生聯(lián)體互動(dòng)，通過(guò)學(xué)習(xí)班、微信群等形式加強(qiáng)學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)有效的雙向轉(zhuǎn)診。131I治療的適應(yīng)證和禁忌證在全科醫(yī)生臨床技能考試中較為常見(jiàn)，雖然社區(qū)沒(méi)有131I治療，但平時(shí)堅(jiān)持學(xué)習(xí)的醫(yī)生對(duì)其了解程度較高。131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如果發(fā)生甲狀腺功能減退癥，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療［1］。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生對(duì)此的了解程度高于其他職稱(chēng)，但全科醫(yī)生總體非常了解比例較低，且不了解比例較高，分析原因可能是社區(qū)無(wú)左甲狀腺素鈉片等相關(guān)藥物，全科醫(yī)生直接將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療后不再關(guān)注。

表3 不同職稱(chēng)或?qū)W歷全科醫(yī)生對(duì)DTC術(shù)后TSH抑制治療和管理的了解情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the understanding of TSH inhibition treatment and management after DTC surgery by general practitioners with different titles or educational background

表4 不同職稱(chēng)或?qū)W歷全科醫(yī)生對(duì)各部分甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC相關(guān)知識(shí)了解情況得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of understanding scores about the knowledge of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer in different parts of general practitioners with different professional titles or educational background

表4 不同職稱(chēng)或?qū)W歷全科醫(yī)生對(duì)各部分甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC相關(guān)知識(shí)了解情況得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of understanding scores about the knowledge of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer in different parts of general practitioners with different professional titles or educational background

注：DTC=分化型甲狀腺癌

項(xiàng)目 例數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估方法甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前及術(shù)后管理DTC術(shù)后TSH抑制治療和管理總分職稱(chēng)初級(jí) 41 16.8±5.6 11.8±5.7 11.5±6.5 40.0±13.7中級(jí) 227 18.9±6.6 13.8±7.0 12.6±8.2 45.3±19.0副高級(jí)及以上 39 22.8±8.5 17.5±8.7 17.6±10.1 58.2±25.2 F值 13.101 8.696 9.447 11.537 P值 0.001 0.013 0.009 0.003學(xué)歷大專(zhuān)及以下 35 14.0±7.2 9.9±7.5 10.2±10.2 34.1±21.4本科 236 19.8±6.7 14.7±6.9 13.6±8.1 48.1±19.3碩士及以上 36 19.7±6.9 13.3±7.4 12.6±8.4 45.7±18.3 F值 15.250 12.671 6.966 15.380 P值 ＜0.001 0.002 0.031 ＜0.001

表5 不同職稱(chēng)或?qū)W歷全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺疾病管理能力自我評(píng)估比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the abilities of general practitioners with different professional titles or academic qualifications for thyroid disease management

3.3 全科醫(yī)生對(duì)DTC患者術(shù)后TSH抑制治療和管理的了解情況較差 目前，DTC患者術(shù)后一般多習(xí)慣在手術(shù)醫(yī)院接受長(zhǎng)期隨訪，回轉(zhuǎn)社區(qū)的患者較少。但根據(jù)分級(jí)診療制度的流程，患者術(shù)后病情穩(wěn)定后納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診［4］，以規(guī)范對(duì)DTC術(shù)后患者的管理。全科醫(yī)生對(duì)DTC患者術(shù)后首選L-T4治療、L-T4服用方法及劑量調(diào)整、TSH檢測(cè)等知識(shí)點(diǎn)的了解情況均較差，一方面因?yàn)樯鐓^(qū)無(wú)此類(lèi)藥物，另一方面，全科醫(yī)生幾乎沒(méi)有管理該類(lèi)患者的經(jīng)驗(yàn)，故對(duì)此不了解比例較高。對(duì)需要將TSH水平抑制到低于TSH參考范圍下限的DTC患者，需評(píng)估其治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)和基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè)，同時(shí)需預(yù)防其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)［15-17］。本調(diào)查顯示，全科醫(yī)生對(duì)此不了解比例較高，進(jìn)一步說(shuō)明全科醫(yī)生缺乏對(duì)DTC患者的管理能力，應(yīng)加強(qiáng)該類(lèi)社區(qū)人才的進(jìn)修學(xué)習(xí)。

3.4 全科醫(yī)生對(duì)各部分甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC相關(guān)知識(shí)了解情況得分比較，全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估方法掌握較好 各部分知識(shí)了解情況得分比較，本科學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生總得分均較高，尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估方法掌握方面，說(shuō)明其可能對(duì)指南的掌握較好，并參與過(guò)相關(guān)患者的管理。DTC患者術(shù)后的治療和管理方面得分較低，可能是由于社區(qū)缺乏相關(guān)輔助設(shè)施和藥物，全科醫(yī)生忽視了這方面管理。

3.5 全科醫(yī)生甲狀腺疾病管理能力自我評(píng)價(jià)較低 全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺疾病相關(guān)知識(shí)了解不足，導(dǎo)致相應(yīng)的管理能力有所欠缺，副高級(jí)及以上職稱(chēng)全科醫(yī)生認(rèn)為自己有管理能力所占比例雖然高于中級(jí)和初級(jí)職稱(chēng)，但也僅為33.3%，總體管理能力的信心不足；碩士及以上學(xué)歷全科醫(yī)生認(rèn)為自己沒(méi)有管理能力所占比例較本科及大專(zhuān)及以下低，為13.9%，這可能與參加綜合醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，對(duì)未來(lái)也充滿(mǎn)信心；雖然大專(zhuān)及以下者認(rèn)為其管理能力相對(duì)本科及碩士及以上者高，為25.7%，但大專(zhuān)及以下者認(rèn)為其沒(méi)有管理能力所占比例也較高，說(shuō)明其期望值雖然較高，但實(shí)際管理中可能還存在距離。

綜上所述，本研究通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及DTC相關(guān)知識(shí)的了解較為欠缺，尤其是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的術(shù)前轉(zhuǎn)診隨訪及術(shù)后治療管理、DTC患者術(shù)后TSH抑制治療和管理的了解。全科醫(yī)生要承擔(dān)分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)，但目前全科醫(yī)生難以勝任，需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，與二、三級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)。本研究存在一定的局限性，研究對(duì)象選取的全科醫(yī)生僅限于浦東新區(qū)，不能反映上海市全科醫(yī)生整體水平，需進(jìn)一步調(diào)查并完善此方面的研究。

作者貢獻(xiàn)：唐慧蕓、張韜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析以及結(jié)果的分析與解釋?zhuān)惶苹凼|、沙婧婧、王海雯、鮑燕、黃穎進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；唐慧蕓進(jìn)行論文撰寫(xiě)、修訂；張韜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。