王永利，欒文艷，郭亞雯，林蓓蕾，齊 琲，張振香

據(jù)報道，我國老年人慢性病流行態(tài)勢嚴峻［1］，且隨著人口老齡化不斷加?。?］，疾病負擔愈發(fā)沉重。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2009年提出將同時合并2種及以上的慢性病定義為“Multimorbidity”，又叫多病共存［3］。據(jù)統(tǒng)計，≥60歲老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，其中74.8%的老年人患有≥1種慢性病，普遍存在多病共存現(xiàn)象［4-5］。老年慢性病患者因多病并存，需使用多種藥物治療［6］，多重用藥即為患者使用≥5種藥物［7-8］。研究表明，居家老年多病共存患者使用多重藥物時，存在更為嚴重的藥品管理不當、依從性差、安全性低等問題［9-10］，嚴重增加患者死亡風險、延長住院時間、降低生活質(zhì)量［11］，其多重用藥問題亟須關注。研究顯示，重視患者用藥體驗是減輕其用藥問題的關鍵因素［12］，也是提高患者預后和醫(yī)療安全的必要條件［13-14］，因此，關注居家老年多病共存患者多重用藥體驗可為解決其用藥問題提供新視角。然而，國內(nèi)鮮有研究通過深入訪談剖析老年多病共存患者多重用藥過程中的真實體驗。本研究旨在探討居家老年多病共存患者多重用藥過程中面臨的問題、需求及體驗，為減少其用藥問題、提高其用藥安全性和治療依從性提供科學化建議，也為醫(yī)務人員制定合理化、精準化的藥物治療干預提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法從鄭州市2個城區(qū)（高新區(qū)、金水區(qū)）選取3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中，在高新區(qū)選取1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在金水區(qū)選取2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心；每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別選取4～5例老年多病共存多重用藥患者，最終共納入14例患者為研究對象（編號N1～N14）。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）在該社區(qū)居住時間＞1年；（3）已被二級及以上級別醫(yī)院確診至少患有2種慢性病；（4）需服用藥物≥5種，且服藥時間＞3個月；（5）意識清楚，能與研究人員有效溝通；（6）自愿參與本研究。樣本量以受訪者資料重復出現(xiàn)且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標準。

1.2 研究方法 本研究采用半結構深度訪談法，于2019年5—8月對14例老年多病共存多重用藥患者進行訪談。訪談提綱為：（1）使用多種藥物，對您生活有什么影響？（2）目前您對您使用的藥物了解多少（不良反應、注意事項等）？（3）您是如何管理多種藥物的？遇到哪些問題？（4）您是如何解決這些問題的？（5）您希望在多重用藥過程中得到外界哪些具體幫助？（6）您希望通過什么方式來獲取這些幫助？（7）關于您用藥過程中還有哪些感受、需求和體驗想表達、交流的？正式訪談前向患者說明研究目的、程序，征得其同意，并保證其訪談內(nèi)容僅作為學術研究。在約定時間、地點進行半結構訪談，訪談過程中密切關注受訪者表情、動作、語調(diào)等，訪談時間盡量控制在30～45 min，如遇特殊情況可靈活調(diào)整訪談時間。

1.3 質(zhì)量控制 在正式訪談之前，初擬訪談提綱，并預訪談2例患者，根據(jù)預訪談結果咨詢專家進行提綱修訂；訪談過程中不對受訪者的觀點進行誘導和評判，以免影響受訪者真實感受的表達；訪談結束后，及時轉錄、整理分析訪談資料，并把轉錄文檔和所得結果返回受訪者進行核實查證，保證研究的真實性和可靠性。

1.4 資料分析方法 反復聽取錄音材料并將其轉化為文字形成訪談記錄，采用Colaizzi七步分析法，由參加過質(zhì)性研究培訓的3名研究者共同對訪談資料進行逐句閱讀分析，提取研究對象有意義的陳述，反復比較、篩選形成簡潔主題。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況 14例老年多病共存多重用藥患者中，男6例，女8例；年齡60～93歲，平均年齡（75.7±9.0）歲；文化程度為小學5例，初中4例，高中3例，大專及以上2例；所患慢性病種類為3～7種。具體情況見表1。

2.2 訪談結果分析 通過對訪談資料整理分析，共提煉出6個主題：（1）用藥相關知識需求較大；（2）經(jīng)濟壓力沉重；（3）用藥管理實踐欠佳；（4）情緒認知改變；（5）日常生活障礙；（6）家庭支持不足。

2.2.1 主題1：用藥相關知識需求較大 老年多病共存患者多重用藥早期對用藥相關知識需求較大，但普遍存在知識缺乏且獲取渠道較少現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在四方面：（1）老年多病共存患者藥物治療方案復雜，但患者自身對相關用藥不夠了解，重視度低；（2）患者家屬對相關疾病和藥物認知度低，藥物素養(yǎng)低；（3）醫(yī)務人員關于患者用藥信息（用藥原因、用途、不良反應、注意事項及藥物之間是否會相互作用等）指導不足；（4）患者及家屬不敢輕易相信網(wǎng)絡、藥房等非專業(yè)人員提供的用藥信息。N1：“一天吃3次藥，每次都是一大把的，我也不知道這些藥治啥的，感覺啥時候難受狠了，就趕緊吃?！盢13：“得了十幾年的病，吃了十幾年的藥，我兒子、兒媳都不知道這藥到底咋起作用的，說醫(yī)生開的藥，吃就行了?！盢9：“我有那個慢病報銷的，每次去定點醫(yī)院開藥時，醫(yī)生就問我需要開啥藥，其他啥也不說，給我單子，自己拿藥就得了?！盢4：“上次胃疼，俺閨女給我上網(wǎng)查是不是這些藥的副作用，那網(wǎng)上亂七八糟的，說啥的也有，俺可不敢信，俺還是相信大醫(yī)院醫(yī)生的。”

2.2.2 主題2：經(jīng)濟壓力沉重 不同醫(yī)保類型患者住院治療時報銷比率不一，且患者大都需要常年居家用藥，疾病種類的差異導致藥物治療方案復雜，藥費花銷巨大，特別是對那些無醫(yī)保、無慢性病補助、無保險患者而言，經(jīng)濟困難是患者多重用藥體驗較差的重要原因。N8：“每次吃藥一大把，那可不只是藥啊，那都是錢，都是孩子們辛苦掙的錢?。o奈，沮喪的表情）。”N2：“我有那個糖尿病，需要打胰島素，我還有那個冠心病，需要吃好多藥啊，吃這藥十幾年了，我每個月在買藥上都得花好幾百啊，俺只有老頭子那不到2 000的退休金，吃藥貴死個人啊?！?/p>

2.2.3 主題3：用藥管理實踐欠佳 9例受訪者表示自己在多重用藥時存在忘記用藥、用藥劑量頻次隨意調(diào)整、藥品數(shù)量復雜、藥物廠家選擇困難、牢記用藥注意事項疲憊及藥物說明書字小難懂等問題，特別是藥品劑型、大小、味道對患者用藥實踐產(chǎn)生負面影響。N11：“我啊，經(jīng)常忘記吃藥，有時候覺得自己沒啥不舒服的，就不吃了，難受時，再趕緊吃唄，畢竟是藥三分毒啊。”N5：“每次喝那藥丸，特別不好聞，一打嗝都是那味，可想吐，整得每次吃藥我都害怕。”N6：“我?guī)缀醵际前粗t(yī)生給我開藥的包裝，在藥房買藥，不敢隨便換廠家，其實啊，我可想找一個便宜的、效果又好的廠家買藥了，誰不想省點錢啊，但我不敢啊?！?/p>

2.2.4 主題4：情緒認知改變

2.2.4.1 積極心態(tài) 隨著患者多重用藥時間延長和自我心態(tài)的調(diào)整，5例患者開始接受現(xiàn)實并自我安慰、鼓勵，同時也心存感激，積極主動按時用藥。N7：“我還年輕啊，得病了就得好好吃藥，保持良好心態(tài)，這樣才能防止病更加嚴重啊?！盢3：“感覺吃藥還是很管用的，這么大歲數(shù)了，我也不擔心有啥長期危害，能讓我多陪俺孫子玩幾年，就知足了。”N14：“我兒子跟我說，他見了好多跟我病差不多的人，都治好了，我就想別人都能治好，我為啥不能，我可得堅持吃藥啊，就算為了孩子也得堅持。”N12：“俺跟俺妞住一起，妞有錢，給我買的都是好藥，每天都監(jiān)督我吃藥，那我也得對得起俺妞的這份孝心?！?/p>

表1 受訪者一般資料Table 1 General information of interviewees

2.2.4.2 負性情緒 9例老年患者因長期面對多重用藥壓力、經(jīng)濟負擔較重的困擾，產(chǎn)生了焦慮、痛苦、擔憂、愧疚甚至社會恥辱感等負性情緒，同時因老年群體普遍存在視力較差、行動不便及身體生理功能下降等特點，極易出現(xiàn)用藥差錯、獲取藥物不便、不良反應等情況，這些情況更加劇了患者負性情緒。N6：“沒按時吃降血脂藥，還大魚大肉的吃，得了腦梗，現(xiàn)在可后悔了。”N8：“農(nóng)村家庭，老伴走了，孩子在這做小生意，掙錢不多，除了讓我吃穿，還得花錢給我買藥，覺得挺對不起孩子的?！盢1：“現(xiàn)在啊，離了藥就活不了了，可煩吃這些藥了，一天啥也不干，就害怕忘記吃藥，麻煩?！盢2：“前兩年，一直咳嗽睡不好，也不想吃飯，提不起來精神頭來，后來才知道我吃那個藥的副作用，你說受罪不，這事以后，我都不想吃任何藥了?！盢9：“有時候，我覺得，這病還沒治好類，都要被這藥的毒性給毀了，我現(xiàn)在都覺得我腎不好了，老出虛汗?！?/p>

2.2.5 主題5：日常生活障礙 7例受訪者表示，在多重用藥過程中，對日常活動（吃飯、睡眠）和社交活動（探訪朋友、外出游玩、社會關系）產(chǎn)生了破壞性影響。N8：“上次醫(yī)生給開的那啥藥，吃完了，晚上一直上廁所，本來我就有點神經(jīng)衰弱，這下弄得我，一夜沒睡好，第二天，血壓就高了啊，唉?！盢2：“不敢出去啊，你想想啊，我去哪里都得帶個大藥包，多不好啊，所以我啊就盡量不出遠門了，俺閨女家我都不怎么去了?！盢11：“有次跟老伙計出去吃飯，我有那個糖尿病，得打胰島素啊，飯前必須來一針，那人多場合的，整的我還怪不好意思的，老伙計說沒啥，但我也很少跟他們出去吃飯了，那種感覺可不好受?！?/p>

2.2.6 主題6：家庭支持不足 目前空巢老人作為特殊人群其數(shù)量持續(xù)上升，在長期使用多種藥物時，常備受精神和心理方面苦惱，迫切希望配偶、子女的關心、幫助和陪伴，家庭成員在協(xié)助患者自我護理和正確使用藥物方面有顯著益處。N12：“跟俺閨女住一塊，俺閨女是護士，每天都提醒我吃藥，我這病這么多年沒犯，我覺得多虧俺閨女啊?！盢11：“俺跟老伴住一起，兒子不愿意跟俺一塊住，十天半個月的也不來看俺一次的，更別說他提醒俺吃藥了，不舒服了，俺老伴就讓我趕緊吃藥，靠不住孩子啊?！盢1：“我老伴得了老年癡呆，我得經(jīng)?？粗?，雖然跟孩子住一塊，有時候還得照顧孫子，況且我年齡大了，記性可差呀，經(jīng)常忘記吃藥，非得孩子們提醒才想起來啊?！?/p>

3 討論

3.1 老年多病共存患者多重用藥體驗差異性的原因 結果顯示老年多病共存患者用藥體驗受相關藥物知識普及、藥物素養(yǎng)、家庭支持、經(jīng)濟水平、藥物不良反應程度、干擾日常生活程度及醫(yī)患溝通程度因素影響，且在多重用藥不同時期各因素主導情況不同，見圖1。在多重用藥早期，患者受相關藥物信息不足、藥物治療方案復雜、自身藥物素養(yǎng)和家庭支持不足因素影響，其中藥物信息不足影響患者藥物素養(yǎng)，而這些因素綜合作用下會影響患者用藥習慣的形成。在多重用藥中期，患者用藥體驗主要受經(jīng)濟水平、不良反應、醫(yī)患溝通效果、情緒認知改變及日常生活障礙影響；本研究結果顯示對經(jīng)濟水平較高、不良反應較少、保持積極心態(tài)及醫(yī)患溝通充足且順暢者而言，用藥體驗較好且患者治療依從性較高、生活質(zhì)量水平較高，這可能跟患者長期藥物治療時面對經(jīng)濟、精神及心理負擔較好調(diào)適有關。在多重用藥后期，患者極易因長期用藥經(jīng)濟負擔沉重、用藥管理實踐持續(xù)欠佳且負性情緒愈發(fā)嚴重，出現(xiàn)消極治療結局，倘若此時家庭和社會支持依舊不足，仍無法改善患者用藥體驗，則會影響患者疾病轉歸及生活質(zhì)量，進而加重我國慢性病的疾病負擔。

圖1 不同用藥時期老年多病共存患者多重用藥體驗的影響因素Figure 1 Influencing factors of multiple medication experience in elderly patients with multimobidity in different medication periods

3.2 建議和對策

3.2.1 加強健康宣教，提升全民藥物素養(yǎng) 健康教育是一種能讓患者了解疾病各項知識及注意事項，科學管理疾病，促進疾病康復的重要手段［15］。藥物素養(yǎng)是指患者獲取和掌握藥物相關信息并進行合理用藥的自我管理能力［16］。本研究結果顯示居家老年多病共存患者多重用藥時，健康意識淡薄、藥物素養(yǎng)較低、用藥相關知識缺乏等因素導致患者用藥管理實踐欠佳、用藥體驗較差，這與楊永等［17］研究結果一致。另外，研究顯示加大慢性病群體的健康教育，特別是關于用藥方面宣傳力度，可提高患者藥物素養(yǎng)和用藥依從性，減少醫(yī)藥資源浪費［18］。但目前，健康教育存在諸多問題亟須規(guī)范，如講座專家水平參差不齊、內(nèi)容缺乏科學依據(jù)，重復的科普保健文章較多，但無責任人把關，易誤導民眾等［19］，因此，為保障患者接受的健康教育科學、合理，各級醫(yī)院、社區(qū)應該使用循證醫(yī)學論證、專家共識等規(guī)范化健康教育，并充分利用移動遠程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等信息技術豐富慢性病宣傳，同時政府需完善慢性病健康教育體系流程設計，利用智能化技術可逐步實現(xiàn)其公共產(chǎn)品屬性［20］，從而提高全民慢性病藥物素養(yǎng)。

3.2.2 規(guī)范臨床藥師和全科醫(yī)生培訓管理機制 《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》［21］要求各醫(yī)療機構應發(fā)展臨床藥師隊伍、規(guī)范臨床用藥問題等舉措來保障患者合理用藥。據(jù)報道，臨床藥師在關注患者藥物動力學、規(guī)范治療方案、用藥教育、用藥咨詢等方面作用凸顯［22］，但臨床藥師在藥學服務中仍存在臨床科室覆蓋率低、知識掌握不全面、專業(yè)敏感度不高、溝通能力欠缺等問題［23］，醫(yī)療機構需加強對臨床藥師的規(guī)范化培訓和團隊合作能力。同時在全科醫(yī)學理念下，全科醫(yī)生成為居家患者健康維持的主要提供者，但我國全科醫(yī)生教育培養(yǎng)體系和機制尚不完善［24］，現(xiàn)有的全科醫(yī)生存在總體學歷不高、參加外出培訓的機會較少、服務能力欠缺等情況，不能滿足居家患者關于藥物信息的需求，因此應加大全科醫(yī)生專業(yè)化培訓，并采用薪酬激勵機制穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍，提高其服務水平。

3.2.3 完善慢性病醫(yī)保制度，緩解患者吃藥貴情況 我國基本醫(yī)保體系受社會經(jīng)濟和制度設計等因素影響，存在諸多問題，如新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資方式和繳費標準雖相近，但享受待遇差別較大［25］，且僅有一部分慢性病在城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療報銷范圍內(nèi)；老年群體易出現(xiàn)多病共存現(xiàn)象，且治療和維持相關疾病費用普遍偏高，經(jīng)濟負擔沉重，農(nóng)村老年人甚至會出現(xiàn)“因病致貧”現(xiàn)象。為緩解目前看病難、吃藥貴的情況，我國應大力推進醫(yī)保整合、發(fā)展商業(yè)保險、創(chuàng)新門診慢性病管理等［25］，同時也應大范圍實施家庭醫(yī)生簽約及慢性病長處方運行，確保慢性病患者合理用藥，降低其用藥負擔［26］。

3.2.4 重視患者心理感受，強化家庭和社會支持作用 居家老年多病共存患者多重用藥過程中極易因家庭經(jīng)濟負擔、日常生活障礙及社會支持欠缺而出現(xiàn)愧疚、焦慮、擔憂、自我放棄等負性情緒。研究表明，重視慢性病患者心理感受，及時給予家庭情感、社會支持對改善患者生活質(zhì)量有重要作用［27］。同時本研究結果也顯示，當患者受到家庭成員的關心、陪伴及用藥監(jiān)督，與醫(yī)務人員關系良好且溝通較多時，可明顯影響其心理感受，改善其用藥體驗和治療結局，這可能與良好的社會支持有助于促進個體社交交流，緩解負性情緒影響，提高個體獲得感有關［28］。因此，應鼓勵家屬積極參與患者多重用藥過程，并對患者進行幫助和監(jiān)督，同時對多病共存的空巢老人可協(xié)助遠程醫(yī)療及電話隨訪等方法提供社會支持。

總之，通過對14例居家老年多病共存患者進行深入訪談，認真分析、提煉主題，共提出用藥相關知識需求較大、經(jīng)濟壓力沉重、用藥管理實踐欠佳、情緒認知改變、日常生活障礙和家庭支持不足6個主題。研究結果發(fā)現(xiàn)患者多重用藥體驗不容樂觀，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構應高度關注這一現(xiàn)象，應加強慢性病常用藥物的健康宣教，提升全民藥物素養(yǎng)的同時，也應規(guī)范臨床藥師和全科醫(yī)生培訓管理機制，完善慢性病醫(yī)保制度，重視患者心理感受，強化家庭和社會支持作用，從而逐步改善患者用藥體驗和生活質(zhì)量。同時，患者多重用藥體驗在不同時期受多種因素影響，這提示醫(yī)務人員可依據(jù)居家老年多病共存患者多重用藥不同時期制定合理化、精準化的藥物治療干預，提高其治療結局。

作者貢獻：王永利負責文章的構思與設計，論文撰寫；張振香負責研究的實施與可行性分析，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；王永利、欒文艷負責數(shù)據(jù)收集；王永利、欒文艷、郭亞雯負責數(shù)據(jù)整理；王永利、郭亞雯、林蓓蕾負責結果的分析與解釋；齊琲負責論文修訂；林蓓蕾負責英文修訂；王永利、張振香負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。