馮玉美

（福建省福州兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350005）

新生兒臂叢神經(jīng)損傷又稱(chēng)產(chǎn)癱，是常見(jiàn)的新生兒產(chǎn)傷，指因分娩時(shí)上肢被極度牽拉，神經(jīng)纖維損傷，引起所支配肌肉完全性或不完全性麻痹。目前國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.6‰～4‰[1]。近年來(lái)，由于產(chǎn)前檢查的普及和婦產(chǎn)科技術(shù)的提高，本病的發(fā)病率明顯下降，然而一旦發(fā)生，常遺留永久性的損傷，給患兒和家屬造成嚴(yán)重的損傷和負(fù)擔(dān)。本文觀(guān)察新生兒上干型臂叢神經(jīng)損傷后，采用上肢綜合訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育功能的影響，結(jié)果取得顯著效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月至2018年2月在我院康復(fù)科門(mén)診收治的臂叢神經(jīng)損傷患兒28例，均為分娩致一側(cè)上肢活動(dòng)差，部分有感覺(jué)異常。隨機(jī)分為治療者和對(duì)照組，每組14例。具體神經(jīng)損傷情況分別為：肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷17例，肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)損傷11例。其中對(duì)照組男9例，女5例，年齡為1～12個(gè)月，平均年齡（4.77±2.45）個(gè)月，損傷神經(jīng)33條，1例手術(shù)，治療組男7例，女7例，年齡為1～12個(gè)月，平均年齡（5.07±2.91）個(gè)月，損傷神經(jīng)34條，手術(shù)1例，兩組患兒在性別、年齡、損傷程度、接受手術(shù)治療等方面進(jìn)行比較，無(wú)顯著性意義（P＞0.05），可比性高。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意，患兒家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上干型臂叢神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌電圖診斷明確；②年齡1～12個(gè)月；③認(rèn)知能力正常；④家長(zhǎng)同意治療且配合度好，堅(jiān)持治療3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢有骨折、皮膚炎癥等不適宜康復(fù)治療②腦性癱瘓等肌張力異常引起的上肢運(yùn)動(dòng)異常；③患肢畸形且解剖位置異常；④存在智力問(wèn)題，或其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.3 治療方案：所有對(duì)照組患兒均采用針刺、推拿、穴位注射、物理治療。具體方法如下：針刺治療，以體針為主，分為點(diǎn)刺和留針兩部分，①點(diǎn)刺：患側(cè)C5～T1夾脊穴、肩井、天宗、極泉，提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激使其得氣，5～10 s后拔針。②取肩髎、肩髃，肩前，臂臑，尺澤、曲澤、少海、手三里，內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、支溝，每次輪流取穴，每個(gè)關(guān)節(jié)附近取穴1～2個(gè)，得氣后加電針選疏密波、斷續(xù)波（每次輪流選?。┐碳?0 min。均為每日1次。

推拿：按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋學(xué)說(shuō)辨證，用指揉，捏、理手法，對(duì)受累肌肉放松，順經(jīng)絡(luò)快速叩擊手陽(yáng)明穴位，點(diǎn)按局部穴位，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)搓抖，每日1次，每次20 min。

穴位注射：用1 mL滅菌注射用水溶解鼠神經(jīng)生長(zhǎng)18 μg（未名醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060052），每次取臂叢神經(jīng)走行部位2個(gè)穴位，每穴位0.5 mL，進(jìn)針得氣后回抽無(wú)血，注入藥物。物理治療：采用神經(jīng)肌肉治療儀對(duì)受損神經(jīng)進(jìn)行醫(yī)治，以引起患肢伸肌收縮為度，每次30 min，每日1次。以上治療每周5次，20次1個(gè)療程，休息1周后，進(jìn)入下1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加入上肢綜合訓(xùn)練，包括患側(cè)感知覺(jué)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，精細(xì)操作能力訓(xùn)練及患肢協(xié)調(diào)操作訓(xùn)練；一對(duì)一治療，30分/次，1次/天。20次為1個(gè)療程。

感知覺(jué)訓(xùn)練：①保護(hù)：防止過(guò)度牽拉患肢、減少直接受壓；維持皮膚潤(rùn)濕，重保暖；防燙傷。②觸覺(jué)刺激：用軟毛刷沿臂叢神經(jīng)走行對(duì)其支配的肌群表面以及穴位點(diǎn)進(jìn)行輕柔的梳理和淺刺激[2]；對(duì)損傷側(cè)上肢的伸展面和虎口區(qū)域用軟刷、毛巾、沙粒進(jìn)行緩慢地摩擦；用不同溫度的水進(jìn)行擦刷。③知覺(jué)練習(xí)：取米粒、棉花、積木、毛絨玩具等物品，輔助患手抓握并感受不同的質(zhì)地，訓(xùn)練知覺(jué)。

肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：①良肢位的保持，肘關(guān)節(jié)吊帶輔助下，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，上臂輕度外展，屈肘90°，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)保持功能位。②Rood技術(shù)：有節(jié)奏的快速刷擦、輕觸、叩擊、牽張、擠壓等感覺(jué)輸入來(lái)誘發(fā)肌肉的活動(dòng)。③上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：重點(diǎn)在肩、肘關(guān)節(jié)，進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍、多方位活動(dòng)；④肌力訓(xùn)練：肌力不同，訓(xùn)練方式不同，2級(jí)以下增加肌力，3級(jí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，4級(jí)及以上抗阻訓(xùn)練。當(dāng)患肢達(dá)到2級(jí)以上肌力時(shí)，注意練習(xí)手的抓握能力，促進(jìn)肩、肘功能恢復(fù)，后期達(dá)到分離上肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的目的。

精細(xì)操作能力訓(xùn)練：①選取紅色、橙色的玩具水果刺激患肢，吸引患兒伸患手抓取，促進(jìn)手眼協(xié)調(diào)出現(xiàn)。②力性抓握：手絹蓋臉、盒子內(nèi)取物等游戲促進(jìn)全手抓握能力，抓取大小不同的木棒、釘子促進(jìn)柱狀抓握能力；③精準(zhǔn)抓握：利用大小不等的珠子、豆子、雪花片等訓(xùn)練患兒手指不同部位的捏物，如指尖、指腹、三指、側(cè)方、對(duì)指等位置。

患肢協(xié)調(diào)操作訓(xùn)練：①單手協(xié)調(diào)訓(xùn)練：敲擊、搖撥浪鼓、固定投遞等；②雙手協(xié)調(diào)訓(xùn)練：換玩具、對(duì)筆帽、串珠等。設(shè)計(jì)玩雪花片、壘積木等增加手的靈活性，促進(jìn)力性抓握和精細(xì)抓握的協(xié)調(diào)：改變運(yùn)動(dòng)層面用以增加訓(xùn)練的難度如磨砂板、斜板等。

1.4 療效評(píng)價(jià)：上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[3]，評(píng)估臂叢功能評(píng)分及神經(jīng)電位恢復(fù)情況，肩關(guān)節(jié)（外展角度）評(píng)分6分、5分、3～4分、0～2分，角度分別為（90°～60°），（59°～45°），（44°～30°），（＜30°）；肘關(guān)節(jié)（屈伸角度）7～8分、5～6分、3～4分、0～2分，角度分別為（120°～90°），（89°～60°），（59°～30°），（＜30°）。兩組治療前進(jìn)行評(píng)分比較，治療3個(gè)療程后再次進(jìn)行組間及組內(nèi)評(píng)分比較.

表1 治療組和對(duì)照組治療前后臂叢功能綜合評(píng)價(jià)（±s，分）

表1 治療組和對(duì)照組治療前后臂叢功能綜合評(píng)價(jià)（±s，分）

注：a與對(duì)照組比較，P＞0.05。b與同組比較，P＜0.05。c與對(duì)照組比較，P＜0.05

表2 兩組肌電圖療效比較（條）

表3 兩組治療前后GMFM-A區(qū)評(píng)分（±s，分）

表3 兩組治療前后GMFM-A區(qū)評(píng)分（±s，分）

注：a與對(duì)照組比較，P＞0.05。b與同組比較，P＜0.05。c與對(duì)照組比較，P＜0.05

肌電圖改善療效評(píng)估，明顯改善：肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正?；蜉^前好轉(zhuǎn)≥5 m/s；改善：肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前改善≥3 m/s；無(wú)改善：肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加＜3 m/s。

粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表A區(qū)評(píng)估（GMFM-A）：兩組在治療前及治療3月后，進(jìn)行GMFM-A區(qū)評(píng)估。該區(qū)為臥位與翻身分區(qū)，內(nèi)容共17項(xiàng)，每一項(xiàng)評(píng)分為4級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)：0分：動(dòng)作未出現(xiàn)；1分：動(dòng)作開(kāi)始出現(xiàn)（完成整個(gè)動(dòng)作＜10%）；2分：部分動(dòng)作完成（可以完成動(dòng)作的10%～90%）；3分：動(dòng)作全部完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究對(duì)數(shù)據(jù)的采集、錄入與統(tǒng)計(jì)分析任務(wù)均由同一人（非研究者本人）承擔(dān)。采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)這次研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料：組間比較，若符合正態(tài)檢驗(yàn)且方差齊的進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。兩組各自組內(nèi)進(jìn)行比較時(shí)，若符合正態(tài)否則進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)；等級(jí)資料進(jìn)行檢驗(yàn)且方差齊的進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后臂叢功能評(píng)分比較：見(jiàn)表1。兩組患兒治療前肩、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后評(píng)分均明顯升高，且治療組升高幅度大于對(duì)照組。

2.2 兩組患兒肌電圖療效比較：兩組患兒均檢查肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，每組共檢測(cè)神經(jīng)36條。治療組肌電圖總改善率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后GMFM-A區(qū)評(píng)分比較：治療前后GMFM粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表A區(qū)評(píng)估，對(duì)照組、治療組治療3個(gè)月后評(píng)分均較本組治療前增加，差異均有明顯意義（P＜0.05），治療3個(gè)月后，治療組評(píng)分較對(duì)照組增加，差異有顯著性意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

新生兒臂叢神經(jīng)損傷是常見(jiàn)產(chǎn)傷之一，多與圍生期因素相關(guān)，如胎兒過(guò)重、恥骨弓低平、宮縮無(wú)力及產(chǎn)程中對(duì)胎兒上肢的牽拉和擠壓等。難產(chǎn)時(shí),暴力使胎兒頭與肩部分離，常會(huì)引起臂叢神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時(shí)可累及整個(gè)臂叢。其中上干型占80%，主要表現(xiàn)為肘部伸直、肩部?jī)?nèi)旋、腕部屈曲及前臂前旋，并多伴發(fā)上臂、前臂橈側(cè)及虎口區(qū)感覺(jué)異常。損傷后1～3個(gè)月內(nèi)，再生能力強(qiáng)，修復(fù)時(shí)間快，延誤診治，可能出現(xiàn)患側(cè)肌肉萎縮、畸形等各種后遺癥狀。

本研究顯示，兩組患兒治療前肩、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患兒肩、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯升高，且治療組升高幅度大于對(duì)照組（P＞0.05）。治療后治療組肌電圖改善率83.3%，高于對(duì)照組61.9%（P＜0.05）。臂叢神經(jīng)損傷后，患兒上肢運(yùn)動(dòng)功能損傷影響到GMFM-A區(qū)得分，借鑒林春的經(jīng)驗(yàn)，上肢綜合功能訓(xùn)練后，在感覺(jué)知覺(jué)、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、精細(xì)操作及患肢協(xié)調(diào)等方面的大大改善，明顯優(yōu)于對(duì)照組，這體現(xiàn)了上肢功能訓(xùn)練在上干型臂叢神經(jīng)損傷患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能改善中的有效性，積極促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育。

治療組使在對(duì)照組針刺、推拿、穴位注射、物理治療的基礎(chǔ)上增加上肢功能訓(xùn)練治療，效果顯著。上肢綜合訓(xùn)練包括患側(cè)感知覺(jué)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，精細(xì)操作能力訓(xùn)練及患肢協(xié)調(diào)操作訓(xùn)練。這些動(dòng)作訓(xùn)練能夠明顯提高患兒的肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)和臂叢神經(jīng)的修復(fù)能力，促進(jìn)患側(cè)上肢的上舉，肘關(guān)節(jié)的屈伸，手的拿捏，抓握等精細(xì)動(dòng)作發(fā)育。另外，刺激本體感受器加快相關(guān)肌肉反應(yīng)的速度，增強(qiáng)肌肉收縮能力，調(diào)整感覺(jué)神經(jīng)異常興奮性改變肌肉張力，幫助患兒形成條件反射刺激其自主活動(dòng)意識(shí)及行為，這與曾嬌峰等研究效果一致。重視感知覺(jué)的刺激及力量的練習(xí)，患兒感覺(jué)能力提高，參與康復(fù)治療的積極性增加。因此，上肢綜合訓(xùn)練對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)和再生效果佳。

新生兒臂叢神經(jīng)損傷病屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“傷筋”，針灸是治療周?chē)窠?jīng)損傷類(lèi)疾病的有效手段，針刺神經(jīng)所經(jīng)附近穴位，刺激神經(jīng)，有效促進(jìn)臂叢神經(jīng)的修復(fù)和再生。配合上肢功能訓(xùn)練，提升治療效果，有效增強(qiáng)神經(jīng)興奮性，解除相關(guān)傳導(dǎo)功能障礙。推拿治療根據(jù)損傷神經(jīng)分布區(qū)域，由頸、肩背循臂至手指逐一施術(shù)，效果顯著。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子穴位注射治療，沿受損神經(jīng)附近交替選穴，使損傷神經(jīng)局部藥物濃度增高，循神經(jīng)走行發(fā)揮其相應(yīng)特有的治療作用，同時(shí)藥物對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位的刺激又可產(chǎn)生類(lèi)針感樣作用，能加速損傷神經(jīng)的恢復(fù)。

上干型臂叢神經(jīng)損傷是頸5、6損傷，經(jīng)過(guò)臨床上肢綜合訓(xùn)練，針推、穴注、神經(jīng)肌肉電刺激治療后，可實(shí)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)背伸及手的抓握功能改善，部分殘留肩關(guān)節(jié)功能欠佳，仍需要我們?cè)谂R床上繼續(xù)努力，早日解決肩關(guān)節(jié)預(yù)后不良的難題。治療中注意早發(fā)現(xiàn)，早期治療，及時(shí)復(fù)查肌電圖，判斷神經(jīng)損傷程度，經(jīng)判斷有神經(jīng)斷裂的患兒，治療3個(gè)月以上無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的，建議其手術(shù)治療。