任紹新

（東營市河口區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營 257200）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸內(nèi)科常見慢性疾病，COPD急性加重期（AECOPD）則是因感染和呼吸道過敏等原因，加重了咯痰、咳嗽、呼吸困難度，并導(dǎo)致體溫升高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。AECOPD常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，致使動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）異常升高，單純的藥物治療并不能有效緩解其病情，但若不接受給予搶救可導(dǎo)致患者死亡[2]。因呼吸衰竭和低氧血癥的影響，大多患者都需要輔助呼吸，所以出現(xiàn)了氣管插管下機(jī)械通氣，且取得了一定效果，但其屬有創(chuàng)操作，會增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和氣道損傷等并發(fā)癥發(fā)生概率[3]。隨著近年來無創(chuàng)呼吸機(jī)性能和無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）被廣泛用于臨床，為確保其順利運(yùn)用，我科對AECOPD呼吸衰竭患者給予了輕度鎮(zhèn)靜，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選 取我院（2017年1月至2019年1月）收治的90例AECOPD呼吸衰竭患者，均經(jīng)臨床檢查確診，根據(jù)不同治療分為兩組，對照組（n=45）接受NIPPV治療，其中男25例，女20例；年齡35～84歲，平均（62.14±5.24）歲；病程3.3～26.1年，平均（16.2±3.2）年；觀察組（n=45）在對照組基礎(chǔ)上接受輕度鎮(zhèn)靜治療，其中男26例，女19例；年齡35～85歲，平均（62.18±5.25）歲；病程3.2～25.4年，平均（15.3±4.5）年；兩組患者一般資料對比無差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬均知情研究；③對本研究使用藥物無過敏者；④無呼吸、心跳驟停者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有胃腸道、上呼吸道、面部手術(shù)者；②胃腸道出血；③誤吸風(fēng)險很高或存在誤吸病史；④深昏迷者；⑤急、慢性氣道梗阻者；⑥需即刻氣管插管者。

1.2 方法：兩組患者均先接受常規(guī)解痙、祛痰、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，再接受NIPPV治療：選擇斯百瑞ST-30H型呼吸機(jī)，S/T模式，吸氣壓（IPAP）5～15 cm H2O，呼氣壓（EPAP）0～5 cm H2O，備用呼吸頻率10～18次/min，氧濃度28%～40%，2h/次，3～5次/d。讓患者以最佳的狀態(tài)接受治療，NIPPV期間允許臨時脫機(jī)進(jìn)食、飲水、后鼻道吸痰、咳痰，同脫機(jī)前重新上機(jī)通氣。氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：①胃內(nèi)容物誤吸；②嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂，收縮壓（SBP）＜80 mm Hg；③PaCO2＞10 mm Hg，并持續(xù)惡化；④NIPPV最高條件時，動脈血氧分壓（PaO2）或血氧飽和度（SpO2）＜60 mm Hg；⑤淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷；⑥呼吸、心跳驟停。NPPV脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：①吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）≤0.35；②EPAP=3 cm H2O；③IPAP=8 cm H2O；④SpO2＞95%；⑤無呼吸困難，呼吸頻率（R）＞24次/min。若患者NPPV治療失敗且滿足氣管插管標(biāo)準(zhǔn)，則轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，觀察組再接受輕度鎮(zhèn)靜治療：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980025，規(guī)格1 mL：5 mg），0.03～0.30 mg/kg，維持劑量0.04～0.20 mg（kg·h），根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)整用藥量。

1.3 觀察指標(biāo)：對比兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)（住ICU時間、住院時間、氣管插管率）和治療前后血?dú)庵笜?biāo)、生命體征[PaCO2、PaO2、動脈血氧飽和度（SaO2）、舒張壓（DBP）、SBP、R、pH、心率（HR）]以及病死率[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：選用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)、計量資料以n（%）、（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，χ2、t檢驗，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)對比：觀察組患者住ICU時間、住院時間分別為（7.42±2.14）d、（14.24±4.25）d，明顯短于對照組（12.24±2.47）d、（17.54±4.17）d，有統(tǒng)計學(xué)差異（t=9.8937、3.7179）。氣管插管率24.44%（11/45）明顯低于對照組73.33%（33/45）（χ2=17.8284，P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)和生命體征對比：治療后觀察組患者PaCO2、PaO2、SaO2、DBP、SBP、R、pH、HR分別為（42.51±2.14）mm Hg、（86.21±5.44）mm Hg、（96.32±6.52）%、（82.14±6.17）mm Hg、（128.42±9.36）mm Hg、（18.71±1.62）次/min、（7.40±0.04）、（112.32±8.36）次/min。對照組分別為（55.24±2.41）mm Hg、（72.51±5.36）mm Hg、（85.24±6.47）%、（84.74±6.32）mm Hg、（131.74±9.12）mm Hg、（23.25±1.72）次/min、（7.32±0.04）、（120.54±8.47）次/min。治療后兩組患者PaCO2、PaO2、SaO2、DBP、SBP、R、pH、HR均明顯改善，觀察組患者改善更明顯（t=26.4957、12.0339、5.9009、1.9747、1.7042、12.8895、2.156、4.6334，P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者病死率對比：觀察組患者1、3個月病死率分別為4例（8.89%）、7例（15.56%），明顯低于對照組11例（24.44%）、16例（35.56%），均有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=8.7056、10.5115，P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)對比[n（）]

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)對比[n（）]

表2 治療前后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)和生命體征對比[n（）]

表2 治療前后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)和生命體征對比[n（）]

表3 兩組患者病死率對比[n（%）]

3 討論

COPD是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，若短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，則可發(fā)展為AECOPD，各種臨床癥狀明顯加重，因目前尚沒有方法可以阻止氣道阻塞的進(jìn)展，所以主要以改善肺功能為主進(jìn)行治療[5]。AECOPD患者因呼吸肌疲勞、感染、內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）、肺過度充氣、起到阻力增加等原因的影響，很容易發(fā)生呼吸衰竭，且呼吸衰竭是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，所以糾正患者呼吸衰竭極為重要[6]。NIPPV是通過正壓克服肺彈性阻力和氣道阻力，讓患者在呼氣時保持較低的呼氣壓力，吸氣時保持較高水平的吸氣壓力，達(dá)到克服氣道阻力和輕松吸氣的目的[7]，同時NIPPV還能讓患者輕松呼氣，以對抗PEEPi，增加功能殘氣量，避免肺萎縮，促進(jìn)氣體和氧合交換，從而降低PaCO2，提高PaO2。

雖然大量研究報道了NIPPV的無創(chuàng)、低院內(nèi)感染率、患者滿意度高等優(yōu)勢，但有學(xué)者研究顯示，有66%的NIPPV適應(yīng)證患者并沒有接受NIPPV治療，其中80%均是因躁動而轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣或因躁動而未給予NIPPV治療[8]。我科為了確保NIPPV順利進(jìn)行，對AECOPD伴有躁動的患者給予了輕度鎮(zhèn)靜，并給予嚴(yán)密監(jiān)測，若效果不佳立即進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)通氣[9]。

結(jié)果顯示，兩組患者PaCO2、PaO2、SaO2、DBP、SBP、R、pH、HR對比差異明顯（P＜0.05），說明輕度鎮(zhèn)靜聯(lián)合NIPPV可進(jìn)一步改善AECOPD患者血?dú)庵笜?biāo)和生命體征，分析是輕度鎮(zhèn)靜后，消除了人機(jī)對抗，提高了患者依從性和耐受性，并避免了不必要的氧耗，從而確保NIPPV可發(fā)揮提高動脈血氧含量、糾正呼吸性酸中毒、改善心功能、改善缺氧等的作用，保留甚至增強(qiáng)患者咳嗽能力和上呼吸道分泌物清除能力，有效避免氣管插管，讓患者能正常的進(jìn)食、交流，不讓其家屬擔(dān)心，更易接受[10]。

結(jié)果顯示，觀察組患者住ICU時間、住院時間明顯短于對照組，氣管插管率明顯低于對照組（P＜0.05），說明輕度鎮(zhèn)靜聯(lián)合NIPPV能避免氣管插管，縮短時間、住院時間，分析是聯(lián)合輕度鎮(zhèn)靜后患者血?dú)庵笜?biāo)和生命體征明顯改善，且氣管插管率明顯下降，患者功能恢復(fù)更快，因此住ICU以及住院時間明顯縮短。結(jié)果顯示，觀察組患者1、3個月病死率明顯低于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合輕度鎮(zhèn)靜能提高NIPPV應(yīng)用成功率，促進(jìn)預(yù)后改善，降低病死率。

綜上所述，輕度鎮(zhèn)靜聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。