周西 劉啟榆 王忠 楊偉 范丹丹

【摘要】 目的：觀察多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致椎體病理性骨折的患者應(yīng)用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的臨床療效，分析及總結(jié)安全性。方法：回顧2013年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院運(yùn)用PKP（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）方法治療的37例（共計(jì)40個(gè)椎體）多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致壓縮性骨折患者臨床效果，隨訪觀察患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)記分及椎體高度。結(jié)果：PKP手術(shù)成功率100%;術(shù)后31例患者自覺(jué)疼痛癥狀明顯改善或消失;5例患者自覺(jué)癥狀部分改善;1例患者自覺(jué)癥狀較術(shù)前無(wú)明顯改善，分別占患者總數(shù)的83.8%、13.5%、2.7%，總有效率達(dá)97.3%。術(shù)后VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)記分明顯優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后椎體前緣、中份高度明顯較術(shù)前恢復(fù)（P<0.05）。1例患者出現(xiàn)骨水泥外滲，僅有影像學(xué)改變，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：運(yùn)用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致椎體病理性骨折的患者，具有癥狀緩解明顯的特點(diǎn)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤 椎體 病理性骨折 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of percutaneous balloon kyphoplasty for patients with pathological fracture of vertebral body caused by multiple myeloma， and analyze and summarize the safety. Method： From January 2013 to January 2019， 37 patients （40 vertebrae in total） with compression fracture caused by multiple myeloma treated by PKP （percutaneous vertebral kyphoplasty） were reviewed. The VAS score， Barthel index before operation， 1 day after operation， 1 month and 6 months after operation and vertebral height before operation， and 6 months after operation were evaluated. Result： The success rate of PKP was 100%. The symptoms of conscious pain were improved or disappeared in 31 patients after operation. The conscious symptoms were partly improved in 5 cases. There was no obvious improvement in 1 case， which accounted for 83.8%， 13.5%， 2.7% of the total， and the total effective rate was 97.3%. VAS score and Barthel index score after operation were significantly better than before （P<0.05）. The anterior and middle height of the vertebral body recovered significantly after operation （P<0.05）. Bone cement exosmosis was found in one patient with only imaging changes and no serious complications. Conclusion： Percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of multiple myeloma patients with pathological fractures of the vertebral body has characteristic of the symptom relief obvious and significantly improved the quality of life of patients.

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓中異常漿細(xì)胞克隆性增殖的一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有貧血、出血、感染、腎功能損害、骨髓瘤骨病、神經(jīng)癥狀等。因骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的骨痛、高鈣血癥、骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞及病理性骨折統(tǒng)稱為骨髓瘤骨病。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，在疾病的發(fā)展進(jìn)程中，大約90%的MM患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨病。當(dāng)脊柱受到侵犯時(shí)引起病理性骨折，患者常產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛，甚至癱瘓，對(duì)預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響。筆者所在醫(yī)院2013年1月-2019年1月使用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療因多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致椎體病理性骨折的患者，共37例（共計(jì)40個(gè)椎體），現(xiàn)對(duì)臨床療效進(jìn)行觀察，分析與總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共37例，男26例，女11例;年齡51～69歲，平均60.2歲;病變部位：胸椎13例共計(jì)14個(gè)椎體，腰椎24例共計(jì)26個(gè)椎體。納入標(biāo)準(zhǔn)：本組研究資料中納入的37例患者癥狀均為多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致椎體病理骨折而產(chǎn)生的相應(yīng)部位疼痛，所有患者均愿意接受相應(yīng)術(shù)前檢查、PKP手術(shù)，并能按要求進(jìn)行復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于病因不明的椎體病理性骨折導(dǎo)致疼痛的患者，不能耐受PKP手術(shù)的患者及不能按要求隨訪的患者。

1.2 臨床癥狀

本組病例中所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)、難以忍受的相應(yīng)部位劇烈疼痛。均有不同程度的貧血。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查，包括病變椎體相應(yīng)脊柱段平片、CT或MRI檢查，其他術(shù)前常規(guī)檢查：包括胸片、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝、腎功、電解質(zhì)、感染性篩查等。

1.3.2 設(shè)備與材料 設(shè)備：飛利浦FD20大型C臂。材料：KMC穿刺針、KMC椎體成型工具包、椎體擴(kuò)張球囊導(dǎo)管、醫(yī)用球囊壓力泵、丙烯酸樹(shù)脂骨水泥Ⅲ型。

1.3.3 手術(shù)方法 （1）患者采取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾局麻手術(shù)區(qū)域，腰椎采用經(jīng)椎弓根穿刺法，胸椎采用經(jīng)椎旁肋椎關(guān)節(jié)區(qū)穿刺法;（2）在透視導(dǎo)引下進(jìn)行穿刺。穿刺針尖位置最好位于椎體前中1/3交界處，注意針尖不能越過(guò)椎弓根內(nèi)緣行正、側(cè)多體位觀察，確保針尖在椎弓根中央;（3）擴(kuò)張椎體內(nèi)手術(shù)操作通道，置入球囊，應(yīng)注意盡量使球囊位置位于椎體塌陷處下方，球囊內(nèi)注入造影劑以便擴(kuò)張時(shí)觀察球囊大小并密切關(guān)注球囊壓力值，停止擴(kuò)張的時(shí)機(jī)選擇：椎體塌陷部分已基本復(fù)位;球囊壓力值已達(dá)到最大;（4）球囊擴(kuò)張結(jié)束后，緩慢注入調(diào)配好的骨水泥，注入骨水泥量應(yīng)由患者椎體壓縮情況及術(shù)中情況決定，密切注意骨水泥無(wú)外滲，密度關(guān)注患者生命體征變化，有無(wú)胸悶、氣促等癥狀發(fā)生;（5）骨水泥在椎體內(nèi)填充效果滿意后等待5～10 min至骨水泥塑形后，退出穿刺鞘組，壓迫穿刺點(diǎn)止血后，無(wú)菌敷料覆蓋。觀察患者肢體活動(dòng)、感覺(jué)無(wú)異常后送返病房。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征;肢體感覺(jué)、活動(dòng)情況;大、小便情況等。（2）VAS評(píng)分（visual analog scale，VAS）：劃一條長(zhǎng)10 cm直線，左端代表無(wú)疼痛（0分），右端代表劇烈疼痛（10分）。評(píng)分時(shí)讓患者在直線上劃點(diǎn)，然后測(cè)量無(wú)疼痛端至劃點(diǎn)間的距離，該距離即為實(shí)際得分[2]。（3）Barthel指數(shù)記分為0～100分。100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需要他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能差，沒(méi)有獨(dú)立能力，全部日?；顒?dòng)全部需要幫助。根據(jù)Barthel指數(shù)記分將日?；顒?dòng)能力分為良、中、差。記分>60分為良，有輕度功能障礙;41～60分為中，有中度功能障礙;記分<40分為差，有重度功能障礙。（4）椎體高度：病變脊柱段術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月常規(guī)X線正側(cè)位攝片，同一醫(yī)生使用統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定病變椎體前緣、中份高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理分析收集的數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，術(shù)前與術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)均成功，術(shù)中出血量30～90 ml，平均約50 ml。其中1例患者（1個(gè)椎體）術(shù)中出現(xiàn)骨水泥少量外滲，為椎旁軟組織滲漏，外滲率約占椎體總數(shù)的2.5%，該患者僅有影像學(xué)變化，無(wú)任何臨床癥狀。所有患者術(shù)中及術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。所有患者均能按要求進(jìn)行隨訪復(fù)查。術(shù)后31例患者自覺(jué)疼痛癥狀明顯改善或消失;5例患者自覺(jué)癥狀部分改善;1例患者自覺(jué)癥狀較術(shù)前無(wú)明顯改善，分別占患者總數(shù)的83.8%、13.5%、2.7%，總有效率達(dá)97.3%。在隨訪期間，共有2例患者死亡，死亡原因與手術(shù)無(wú)關(guān)。VAS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。所有患者均在術(shù)前行腰椎正側(cè)位攝片檢查，對(duì)病變椎體前緣、中份高度進(jìn)行測(cè)量;除死亡的2例患者，其余35例患者在術(shù)后6個(gè)月再次完成了椎體攝片，并完成了相同部位的數(shù)據(jù)測(cè)量，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 MM骨病的發(fā)病原理及治療原則

MM骨病的發(fā)生是由于破骨細(xì)胞骨吸收活動(dòng)增強(qiáng)，而成骨細(xì)胞骨形成活動(dòng)不足，二者之間平衡失調(diào)造成。幾乎所有MM患者在疾病進(jìn)程中都出現(xiàn)不同程度的骨病，尤以溶骨性破壞累及脊柱常見(jiàn)。此類(lèi)患者往往出現(xiàn)病理性骨折及難以忍受的疼痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有極其重要的影響。MM骨病的治療原則：（1）抗腫瘤的治療;（2）阻斷骨髓瘤骨病細(xì)胞因子調(diào)節(jié)通路的藥物治療[3-4]。

3.2 MM導(dǎo)致椎體病理性骨折患者的傳統(tǒng)治療

主要包括：（1）原發(fā)病的治療;（2）臥床休息或支具固定輔助及止痛等對(duì)癥治療等。但上述手段無(wú)法恢復(fù)已骨折塌陷的椎體，解決脊柱失穩(wěn)，效果往往難以滿意[5]。

3.3 MM導(dǎo)致椎體病理性骨折患者的經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療

3.3.1 PKP治療MM導(dǎo)致椎體病理性骨折的有效性 對(duì)于椎體塌陷嚴(yán)重、椎體失穩(wěn)或椎體源性導(dǎo)致劇烈疼痛的患者應(yīng)考慮積極手術(shù)。但此類(lèi)患者往往一般情況較差，合并較多其他疾病，因此，應(yīng)首先考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。

PKP是20世紀(jì)90年代末發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)微創(chuàng)脊柱外科新技術(shù)，它是椎體成形術(shù)與球囊擴(kuò)張成形術(shù)相結(jié)合的衍生物[6-7]?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)患者后凸的椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張及灌注骨水泥，從而使骨折塌陷的椎體復(fù)位，達(dá)到矯正后凸畸形、穩(wěn)定骨折的目的[8-9]。最早主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療。近年來(lái)，腫瘤導(dǎo)致椎體病理性骨折也是重要的臨床使用指征?；仡櫺苑治鯠udeney等[10-12]的報(bào)道中應(yīng)用PKP治療MM導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折患者，絕大部分患者術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，生活質(zhì)量提高。

PKP對(duì)MM導(dǎo)致椎體病理性骨折的止痛因素尚不完全清晰，但可能于以下因素有關(guān)：（1）骨水泥的注入增加了椎體的穩(wěn)定性，承擔(dān)了部分軸向應(yīng)力，減輕了骨折對(duì)相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)的刺激，減輕了疼痛;（2）骨水泥的熱效作用，骨水泥在與椎體結(jié)合、塑形的過(guò)程中產(chǎn)生熱量，殺死椎體組織及神經(jīng)末梢，減輕了疼痛;（3）骨水泥的局部栓塞作用，骨水泥注入后可對(duì)局部血管產(chǎn)生栓塞作用，尤其對(duì)于椎體壓縮性骨折由于腫瘤轉(zhuǎn)移引起的患者，可以破壞其供養(yǎng)血管，導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死;同時(shí)骨水泥成分中PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥）對(duì)腫瘤細(xì)胞毒作用可以對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺滅作用[13-15]。后兩點(diǎn)因素是重要原因，尤其是對(duì)腫瘤的殺滅作用，正是將此技術(shù)運(yùn)用于治療多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致椎體病理性骨折患者的理論依據(jù)。本組病例中有效率97.3%，絕大部分患者VAS評(píng)分及Barthel指數(shù)記分比較術(shù)后明顯改善，部分術(shù)前Barthel記分<40分的重度功能障礙的患者，術(shù)后生活能力得到了較大的恢復(fù)，提高了自身生活質(zhì)量，減輕了家屬負(fù)擔(dān)。且術(shù)后椎體前、中份高度一定程度得以恢復(fù)，提高了脊柱穩(wěn)定性，一定程度降低了癱瘓風(fēng)險(xiǎn)，提高了生活質(zhì)量。

3.3.2 PKP治療MM導(dǎo)致椎體病理性骨折的適應(yīng)證、禁忌證.

3.3.2.1 適應(yīng)證 一般情況的篩選：（1）患者病情穩(wěn)定，全身情況相對(duì)較好，術(shù)前相關(guān)檢查示可以耐受手術(shù);（2）患者可以耐受較長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位姿勢(shì);（3）患者一般基礎(chǔ)疾病已得到控制或術(shù)中能采取措施得以控制;（4）已與患者及家屬進(jìn)行溝通，患者及家屬對(duì)相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已了解，有治療的迫切需要。

專(zhuān)科情況的篩選：（1）患者經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的保守治療，疼痛相應(yīng)癥狀仍明顯，或明顯影響患者生存質(zhì)量;（2）術(shù)前檢查示患者病變椎體后壁骨質(zhì)完整，避免術(shù)中骨水泥的外滲;（3）患者的神經(jīng)壓迫癥狀無(wú)或較輕微。

3.3.2.2 禁忌證 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)無(wú)絕對(duì)的手術(shù)禁忌證，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）患者全身狀況差，重要臟器功能差，不可以耐受手術(shù);（2）相關(guān)疾病術(shù)前未得到充分控制;（3）術(shù)前檢查顯示病變椎體骨質(zhì)不完整;（4）椎體壓縮程度較大（胸椎壓縮>45%，腰椎壓縮>60%）。

3.3.3 PKP治療MM導(dǎo)致椎體病理性骨折的并發(fā)癥及安全防范 骨水泥外滲是PKP的常見(jiàn)并發(fā)癥，與基礎(chǔ)疾病、病變部位等因素有關(guān)，由于MM導(dǎo)致的椎體骨病是溶骨性破壞，骨水泥外滲發(fā)生率相對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生率高[16]，可能與：（1）溶骨性破壞，椎體骨質(zhì)不連續(xù)，尤其是椎體后緣骨質(zhì)破壞;（2）骨水泥調(diào)制比例不當(dāng)，過(guò)于稀釋難以短時(shí)間內(nèi)凝結(jié);（3）術(shù)者注入骨水泥過(guò)程中速度過(guò)快、壓力過(guò)高。而骨水泥若沿破壞的椎體后緣侵犯脊髓，往往導(dǎo)致疼痛加重及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)椎體后緣骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的患者是否選擇PKP治療應(yīng)謹(jǐn)慎，術(shù)中穿刺鞘管的頭端應(yīng)盡量位于椎體中前份，同時(shí)，已有大量的臨床病例報(bào)道，患者術(shù)后疼痛的緩解，與骨水泥的多少無(wú)直接聯(lián)系，因此術(shù)中操作者也不能一味為了椎體形態(tài)學(xué)上的恢復(fù)而加大骨水泥注入量。

同時(shí)MM患者往往合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病或感染，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，最好在患者病情穩(wěn)定且有較高治療愿望時(shí)進(jìn)行。

近年來(lái)，隨著術(shù)者自身操作經(jīng)驗(yàn)地不斷積累，設(shè)備、材料的不斷完善，PKP治療的并發(fā)癥發(fā)生率得到了很好的控制。并憑借其創(chuàng)傷小、療效肯定、安全性高，適應(yīng)證廣被廣泛地應(yīng)用于臨床，為很多飽受頑固性骨痛的患者帶來(lái)福音，提高了患者本人的生活質(zhì)量，減輕了家庭的負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：何玉勤）