宋玉凡 李媛 鄒愉龍

【摘要】 目的：觀察卯時綜合護理結(jié)合耳穴壓籽法對腦卒中后便秘的療效。方法：將60例腦卒中后便秘患者按隨機數(shù)字表分成對照組和觀察組，每組30例。對照組采用常規(guī)護理方法，觀察組在對照組處理的基礎(chǔ)上增加卯時綜合護理結(jié)合耳穴壓籽法進行干預(yù)，14 d為1個療程。觀察兩組干預(yù)后便秘療效，以及干預(yù)前后Bristol糞便性狀評分、便秘評分表（CCS）。結(jié)果：干預(yù)14 d后觀察組總有效率86.7%，高于對照組的76.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后兩組Bristol糞便評分、便秘評分（CSS）均有所改善（P<0.05），組間比較觀察組改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：卯時綜合護理結(jié)合耳穴壓籽法對腦卒中后便秘有良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 便秘 耳穴 卯時 綜合護理

[Abstract] Objective： To observe the effect of Maoshi comprehensive nursing combined with auricular acupoint pressing on constipation after stroke. Method： Sixty patients with constipation after stroke were divided into the control group and the observation group according to the random number table， 30 cases in each group. The control group was given routine nursing method. The observation group was given Maoshi comprehensive nursing combined with auricular acupoint pressing on the basis of the control group. The 14 d was a course of treatment. The efficacy of constipation after intervention and the Brsitol fecal trait score and constipation scoring system （CCS） before and after intervention were observed. Result： After 14 days of intervention， the total effective rate of the observation group was 86.7%， which was higher than 76.7% of the control group （P<0.05）. After treatment， the scores of Bristol and CSS were improved in both groups （P<0.05）. The comparison between the groups， the observation were better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The Maoshi comprehensive nursing combined with auricular acupoint pressing method has a good effect on constipation after stroke.

腦卒中已成為我國第一大死因的疾病[1]。便秘為腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，腦卒中后便秘總發(fā)生率為30%～60%[2]。便秘不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且會影響疾病的康復(fù)，增加腦卒中的復(fù)發(fā)率和死亡率。因此，保持大便通暢對于腦卒中的恢復(fù)至關(guān)重要。治療便秘的口服藥物眾多，療效不等，長期用藥易使腸道功能紊亂產(chǎn)生依賴性，甚至造成嚴重不良反應(yīng)。耳穴貼壓籽為中醫(yī)外治法，安全、無副作用，通過對耳穴的刺激，可達到促進腸道功能的效果。中醫(yī)子午流注學(xué)說指出卯時大腸經(jīng)氣旺盛，在此時通過排便訓(xùn)練、按摩、飲水等手段可激發(fā)腸道的功能，促進排便，筆者所在科臨床運用其治療卒中后便秘的患者取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦病科2018年10月-2019年5月收治的60例腦卒中后便秘患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦出血和腦梗死診斷的病例，且都經(jīng)CT、MRI檢查確診;（2）年齡不超過80歲;（3）腦卒中后出現(xiàn)便秘，發(fā)病前無便秘;（4）意識清醒，無認知障礙，能夠配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中病情不穩(wěn)定;（2）不能很好溝通交流、領(lǐng)會治療意圖;（3）有嚴重的腦卒中后并發(fā)癥，影響生命安全;（4）不配合耳穴壓籽或基礎(chǔ)治療;（5）直腸、結(jié)腸部位有腫瘤或其他器質(zhì)性病變;（6）參加試驗前1周用過幫助排便或有導(dǎo)致大便稀溏副作用的藥物;（7）大便稀溏或者泄瀉。符合上述標(biāo)準(zhǔn)其中一項者，即予排除本研究。按就診時間編號，根據(jù)隨機數(shù)字表按1∶1比例分為觀察組和對照組。兩組性別、年齡、病程及疾病類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2008年國家衛(wèi)生部疾病控制司《中國腦血管病防治指南》，全部病例均經(jīng)臨床診斷，以及CT或MRI、MRA定位，定性確診腦卒中。按1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”中“腦卒中”診斷標(biāo)準(zhǔn)。便秘的診斷：西醫(yī)診斷參考羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中的便秘診斷：（1）排便時間延長，2 d以上1次，糞便干燥堅硬;（2）重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急、神倦乏力、胃納減退等癥;（3）排除腸道器質(zhì)性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 常規(guī)內(nèi)科治療及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加健康宣教，向患者宣講腦卒中的危害和注意事項，告訴患者調(diào)整生活方式，指導(dǎo)其合理的膳食，多飲水、運動及建立定時排便習(xí)慣。

1.3.2 觀察組 在對照組飲食指導(dǎo)和健康教育的基礎(chǔ)上增加卯時綜合護理結(jié)合耳穴壓籽。具體方法：卯時（5-7時）起床后空腹飲用溫開水200 ml，教會患者自我按摩腹部，按摩前排空膀胱，取平臥位。按摩的方式是順著結(jié)腸走向進行順時針按摩，從下腹部回腸部位開始，按照升結(jié)腸—橫結(jié)腸—降結(jié)腸—乙狀結(jié)腸的次序按摩[3]，按摩500次。后進行排便訓(xùn)練，無便意時也進行排便嘗試。讓其養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣，排便期間讓其集中注意力，不做與排便無關(guān)的事情分散注意力，充分放松，有充足的時間進行排便嘗試，同時保證患者排便的環(huán)境的隱私和個人空間。如果患者能夠下床或者能夠坐位，鼓勵患者以坐位排便，如果患者只能臥床，可讓患者嘗試左側(cè)臥位。耳穴壓籽取穴：主穴為直腸下段、大腸、交感。配穴為三焦、肺、小腸。在一塊0.6 cm×0.6 cm的膠布中央放一顆王不留行籽，將膠布貼于患者一側(cè)耳朵的耳穴上，隔天換貼另一側(cè)。貼在一側(cè)被刺激過的穴位上，兩耳交替貼壓，藥籽固定后，囑患者每日卯時按壓3 min以上，以耳廓發(fā)紅自覺發(fā)熱為度。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)14 d為1個療程，療程結(jié)束后均進行干預(yù)效果評價。（1）臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)：患者便秘癥狀無改善，為無效;3 d以內(nèi)排便，排便欠暢，便質(zhì)先干后軟，伴隨癥狀緩解，為有效;2 d 以內(nèi)排便，排便欠暢，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，伴隨癥狀緩解，為顯效;2 d內(nèi)排便1次，解便通暢，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，伴隨癥狀消失，為治愈[4]?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）Bristol糞便性狀評分量表：Ⅰ型：大便為堅果狀硬球（3分）;Ⅱ型大便為硬結(jié)狀臘腸樣（2分）;Ⅲ型大便為臘腸樣，表面有裂縫（1分）;Ⅳ型大便表面光滑，柔軟香腸樣（0分）;Ⅴ型：大便為軟團狀（0分）;Ⅵ型：大便為糊狀便（0分）;Ⅶ型：大便為水樣便（0分）[5]。（3）便秘評分量表（constipation scoring system，CCS），分為8個評分項目，最低為0分，最高為30分，具體如下，①排便次數(shù)：每1～2天1～2次（0分），每周2次（1分），每周少于1次（3分），每月少于1次（4分）。②排便費力：從不（0分），少數(shù)（1分），有時（2分），通常（3分），總是（4分）。③排便不盡感：從不（0分），少數(shù)（1分），有時（2分），通常（3分），總是（4分）。④腹痛：從不（0分），少數(shù)（1分），有時（2分），通常（3分），總是（4分）。⑤排便時間：少于5 min（0分），5～10 min（1分），10～20 min（2分），20～30 min（3分），多于30 min（4分）。⑥輔助排便：無須輔助（0分），服用瀉藥（1分），灌腸（2分）。⑦每天排便失敗次數(shù)：從沒（0分），1～3次（1分），3～6次（2分），6～9次（3分），多于9次（4分）。⑧便秘史：0年（0分），1～5年（1分），5～10年（2分），10～20年（3分），多于20年（4分）[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x±s）表示，計數(shù)資料采用率（%）表示。符合正態(tài)分布計量資料自身前后比較采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗。分類資料采用字2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.455，P=0.024），見表2。

2.2 兩組治療前后Bristol大便性狀評分比較

治療后兩組Bristol糞便性狀評分有所改善（P<0.05），組間比較觀察組改善優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后便秘評分（CSS）比較

治療后兩組均對便秘評分有所改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），組間比較觀察組改善優(yōu)于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

腦卒中患者由于而便秘而過分用力排便，從而導(dǎo)致腹腔壓力增高，心臟收縮加強，血壓升高，導(dǎo)致病情加重，甚至危及生命。有研究顯示，卒中后伴有便秘的患者與不伴便秘者相比，神經(jīng)功能缺損改善情況較差，遺留病殘程度較重[7]。

卒中后發(fā)生便秘的機制尚不十分清楚，目前認為可能與以下原因有關(guān)：（1）卒中后造成相應(yīng)的腦組織損傷，直接影響交感與副交感神經(jīng)中樞，引起自主神經(jīng)功能紊亂，損害了排便協(xié)調(diào)蠕動波，導(dǎo)致骨盆肌和肛門外括約肌的功能紊亂而造成便秘;（2）卒中后因為肢體功能障礙造成運動減少，臥床時間長，影響正常的腸蠕動;（3）飲食過于精細，缺少粗纖維食物，飲水過少，造成大便秘結(jié);（4）排便環(huán)境、排便習(xí)慣的改變;（5）藥物制劑的影響;（6）卒中后焦慮、抑郁等心理因素的影響，以及認知功能下降等。

研究表明，增加纖維素和水分的攝入可改善便秘，推薦每日攝入膳食纖維25～35 g，在不影響患者病情的前提下，每日至少飲水1.5～2.0 L[8]。適度運動能夠改善因長期臥床導(dǎo)致的便秘。

結(jié)腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，建議患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾。中醫(yī)子午流注理論將子午陰陽交替的時間條件與流注的氣血循環(huán)配合在一起，就成為人體氣血隨時間推移而有盛衰開闔的變化規(guī)律。清晨5-7時為卯時，氣血在卯時流注于大腸經(jīng)，此時大腸經(jīng)氣血最旺盛，有利于排泄，此時飲水可使大腸充分吸收，潤腸通便，同時腹部按摩促進胃腸道的蠕動功能，改善便秘癥狀。有研究報道，排便訓(xùn)練有利于強化高級中樞對脊髓低級反射中樞的調(diào)節(jié)，有利于促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肛門括約肌的調(diào)控，緩解出口處的梗阻[9]。而且排便反射也有利于刺激肛門括約肌，促進排便。建立良好的排便習(xí)慣才能真正完全解決便秘問題。

《靈樞·素問》：“耳者，宗脈之所聚也”，指出十二脈及各臟腑均直接或間接與耳聯(lián)系，通過刺激耳穴能達到疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能。耳穴貼壓可刺激穴下神經(jīng)，通過自主神經(jīng)反射，副交感神經(jīng)興奮，以增強蠕動和便意刺激，從而達到治療便秘的作用[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，耳廓的神經(jīng)很豐富，有來自脊神經(jīng)頸叢的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)，有來自腦神經(jīng)的耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)的分支及隨頸外動脈而來的交感神經(jīng)[11]。有報道說耳穴的作用不是單純某一支神經(jīng)支配所起作用，而是支配某一區(qū)域的整個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)共同發(fā)揮作用的結(jié)果?，F(xiàn)代實驗研究證明，耳穴相應(yīng)部位通過神經(jīng)與胃腸電活動密切相關(guān)[12]。

本研究耳穴以直腸、大腸、交感為主穴。三焦、肺、小腸為配穴。直腸、大腸、小腸直接作用于腸道，促進腸道氣血運行，增強其活動功能，同時根據(jù)肺與大腸相表里，肺：主宣發(fā)肅降，肺氣的肅降有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮。三焦具有調(diào)節(jié)水道、津液代謝的作用，通過調(diào)整其功能而使大腸得到滋潤。交感可具有打破不良條件反射、建立新的良性條件反射的作用，從而改變便秘癥狀。

本研究結(jié)果顯示，改善飲食、多飲水、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣可有效地改善腦卒中后便秘癥狀。在此基礎(chǔ)上增加卯時飲水綜合護理結(jié)合耳穴壓籽可提高治療效果。卯時綜合護理簡便易行，耳穴壓籽法不適感小，安全、操作方便，無不良反應(yīng)，值得臨床上推廣。

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（收稿日期：2019-10-25） （本文編輯：何玉勤）