潘鋒

心血管疾病是造成我國成人死亡的首要原因，約占疾病總死亡人數(shù)的44%。高血壓是目前公認的心腦血管事件危險因素，我國71%的腦卒中和54%的心肌梗死死亡與高血壓相關(guān)，高血壓也是誘發(fā)心力衰竭、腎功能不全等的重要危險因素。北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寧玲教授在接受筆者采訪時指出，我國高血壓患者數(shù)量巨大，在當前新冠肺炎疫情期間患者更需注意保持血壓平穩(wěn)，不能隨便停藥或減量，同時要克服焦慮的情緒，保持良好心理和睡眠，科學(xué)應(yīng)對高血壓心衰等心血管疾病。

注意保持血壓穩(wěn)定

孫寧玲教授說，我國高血壓患病率較高，在高血壓患者中約占三分之二的是老年人，老年患者通常抵抗力較低，老年人也是新冠肺炎的易感人群，有研究發(fā)現(xiàn)在此次新冠肺炎患者中高血壓人群所占比例較高。對于合并高血壓的新冠肺炎患者，如果是感染早期并一直在使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB），沒有咳嗽或僅有輕微咳嗽，RAS抑制劑可以不變;如果咳嗽開始逐漸加重，可能是新冠肺炎后炎癥免疫刺激反應(yīng)的結(jié)果，并不一定是因為使用RAS抑制劑所致。由于RAS抑制劑ACEI或ARB可直接激活緩激肽而加重咳嗽癥狀，因此咳嗽明顯者若增加ACEI劑量將會加重咳嗽，此時建議不增加ACEI劑量但可加用其他抗高血壓藥物，以維持血壓的穩(wěn)定。新冠肺炎中晚期患者肺部損傷比較嚴重，炎性反應(yīng)更明顯，此時患者血壓會較低，不僅不能增加抗高血壓藥物用量，反而需要適當減量。

孫寧玲教授指出，新冠肺炎高血壓患者如果正在使用ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等降壓藥物，若血壓穩(wěn)定，則無需調(diào)整用藥;若血壓輕度升高，可在咨詢醫(yī)生后酌情增加藥量。另外，值得關(guān)注的是感染新冠病毒的非高血壓人群，若出現(xiàn)血壓升高也不一定是高血壓病，有可能是應(yīng)激反應(yīng)、焦慮緊張引起一過性的血壓升高，也可能是由于新冠病毒感染導(dǎo)致血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體下調(diào)所致的血壓增高。

孫寧玲教授介紹，已發(fā)表的實驗室研究結(jié)果提示，SARS病毒感染及其所致的肺損傷與肺組織的ACE2有關(guān)，而腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）中ACE及ACE2是體內(nèi)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和心腎功能正常的至關(guān)重要的中心環(huán)節(jié)。從機制上分析來看ACE2受體下調(diào)會使ACE2產(chǎn)生減少，血管保護作用下降，導(dǎo)致血壓升高。

研究發(fā)現(xiàn)，ACE2定位在人體氣道上皮細胞的頂部，是新冠病毒感染肺組織的重要途徑之一。新冠病毒進入體內(nèi)后通過ACE2受體感染細胞，病毒通過S蛋白與人細胞表面ACE2結(jié)合，在S蛋白的作用下消耗了ACE2，使其數(shù)量減少和功能下降，導(dǎo)致血壓升高，并且還可直接對呼吸道上皮細胞產(chǎn)生毒性反應(yīng)，進行炎癥免疫攻擊，導(dǎo)致支氣管黏膜病變和肺部病變。由于ACE2數(shù)量減少和功能降低，進一步促進肺部損傷的加重，但目前臨床沒有增加ACE2受體數(shù)量和功能的藥物。孫寧玲教授強調(diào)，ACE2對心腦血管疾病患者來說是一種保護因子，在RAS系統(tǒng)可作用于Ang 1-7使血管擴張、血壓下降及抗心肌纖維化，對維持心臟健康有益，因此新冠病毒感染使ACE2功能下降是新冠病毒高血壓患者血壓升高的原因之一。

2月24日，中國藥師協(xié)會居家藥學(xué)服務(wù)藥師分會等聯(lián)合發(fā)布《疫情期間百姓居家藥物治療合理用藥管理與指導(dǎo)專家共識》，共識分別從疫情期間長期居家藥物治療的管理、網(wǎng)絡(luò)購買藥品注意事項等多個維度為大眾提供了合理用藥指導(dǎo)。共識強調(diào)居家治療不可突然停用的藥品，患有慢性疾病的患者，無論是減藥還是停藥，都應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生/藥師指導(dǎo)下進行，一些藥物驟然停藥可發(fā)生各種不良反應(yīng)，并導(dǎo)致病情反復(fù)。

如抗心絞痛藥若突然中斷易導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，甚者引起心肌梗死，須逐漸減少用藥劑量或減少服藥次數(shù)，緩慢停藥。降壓藥突然停藥可引起反跳性高血壓、心絞痛加劇、繼發(fā)性心肌梗死、顱內(nèi)出血等，嚴重者可引起猝死，如果突然停用可樂定、甲基多巴會出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、視力模糊等高血壓危象的癥狀，嚴重者可導(dǎo)致腦出血死亡?？剐穆墒СＫ幦绻E停，可導(dǎo)致嚴重的心律失常，甚至誘發(fā)心房纖顫。

為應(yīng)對疫情國家醫(yī)保局及時出臺便民舉措，對慢性病患者實施“長處方”報銷政策，以減少高血壓、糖尿病等需要長期服藥患者到醫(yī)院就診取藥的次數(shù)，以減少交叉感染的概率，這項措施為高血壓患者居家堅持服用藥提供了便利。“疫情期間，高血壓患者需要注意保持血壓穩(wěn)定，不要輕易換藥或停藥?！睂O寧玲教授再次強調(diào)說。

做好居家自我管理

孫寧玲教授說，新冠肺炎疫情期間高血壓、心衰等心血管病患者做好居家自我管理十分重要。房間要經(jīng)常開窗通風，患者要注意個人保潔，勤洗手，出門戴口罩，睡眠質(zhì)量差的人可以在睡前吃些安眠藥助眠。沒有去過疫區(qū)且無病毒接觸史的人要重視疫情的嚴峻性，但也不必緊張和驚慌，盡可能待在家中減少外出。有些高血壓患者可能會因為疫情發(fā)展的不確定性而產(chǎn)生焦慮，睡眠變差，緊張焦慮會導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定性增加，尤其老年患者更容易出現(xiàn)這種情況。一旦血壓出現(xiàn)不穩(wěn)定，患者會變得更加焦慮，既擔心無法控制血壓，又擔心去醫(yī)院就診增加病毒感染風險，使病情進一步加重。對此，孫寧玲教授認為，疫情期間對高血壓患者來說保持血壓穩(wěn)定最為重要，因此無論使用何種降壓藥或何種治療方案，如果居家能夠很好地控制血壓，即老年人收縮壓維持在150 mm Hg或140 mm Hg以下，則無需改變原來的治療方案，即使近期出現(xiàn)輕微的血壓波動也無妨。

心力衰竭是一種發(fā)病率高預(yù)后差的心血管疾病，射血分數(shù)減低的心衰患者一但出現(xiàn)癥狀，即使在得到很好治療的情況下5年生存率也只有50%左右，降低心衰患者死亡率需要早期干預(yù)，特別是對高血壓、糖尿病和急性心肌梗死后恢復(fù)期的患者更需注重預(yù)防心衰進展。研究數(shù)據(jù)顯示，目前我國心衰發(fā)病率仍較高，70歲以上人群中每10個人就有1人罹患心衰，

每個人一生中發(fā)展成為癥狀性心衰的概率為20%～30%。

孫寧玲教授說，高血壓是導(dǎo)致心衰的重要危險因素之一，疫情期間心衰患者居家日常管理和防護十分重要，如果出現(xiàn)心衰病情加重的情況應(yīng)及時請專業(yè)醫(yī)生進行鑒別診斷。一方面，由于心衰時存在肺循環(huán)淤血，患者會出現(xiàn)咳嗽但不發(fā)熱，CT顯示肺部表現(xiàn)為肺淤血，腦鈉肽（BNP）水平升高，而肺炎時BNP不高，這種情況多考慮是心衰病情進展。若確認患者未感染新冠病毒，則可進行心衰的常規(guī)治療，使用ACEI、ARB等都是有效的，抗心衰新藥沙庫巴曲纈沙坦在血壓增高及正常的心衰患者中的療效更好，較傳統(tǒng)的ACEI、ARB更顯著改善癥狀，有助降低死亡率和再住院率。另一方面，當心衰患者因為感冒或其他病毒感染出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時，要進行胸部CT和病原學(xué)檢查來進行鑒別。如新冠病毒核酸檢測陽性或胸部CT有新冠肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀體征可做出心衰合并新冠肺炎的診斷。

孫寧玲教授強調(diào)，心衰合并新冠病毒感染是非常危險的，心衰合并呼吸衰竭會快速加重病情發(fā)展，病亡率很高，因此居家的慢性心衰患者如果一旦出現(xiàn)病情加重必須到醫(yī)院及時確診，心衰合并新冠肺炎者需馬上到發(fā)熱定點醫(yī)院隔離并接受專業(yè)治療，這樣也可避免給他人帶來潛在的感染風險。

孫寧玲教授說，居家期間高血壓患者應(yīng)做好日常血壓監(jiān)測，如果出現(xiàn)血壓波動并伴隨相關(guān)癥狀時，若非急癥建議通過網(wǎng)絡(luò)問診在線咨詢就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行藥物調(diào)整。由中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會發(fā)起的《華佗工程“健康血壓—云計劃”》專項行動，在“華佗工程1.0”的基礎(chǔ)上充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新一代信息技術(shù)手段打造的“華佗工程2.0”模式，創(chuàng)新高血壓管理模式，可以幫助醫(yī)生在工作中及時掌握患者連續(xù)性的院內(nèi)外血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，為患者制定更加規(guī)范合理的治療方案提供真實的數(shù)據(jù)支持。

來自ACC的9條建議

2月13日美國心臟病學(xué)會（ACC）發(fā)布臨床公告，該公告探討了新型冠狀病毒（COVID-19）對心臟的影響并提出了早期臨床指導(dǎo)的策略建議。公告指出，COVID-19于2019年12月下旬首次報告，最早在中國武漢發(fā)現(xiàn)。COVID-19是一種類似于SARS和MERS的β冠狀病毒感染，表現(xiàn)為病毒性肺炎，人群廣泛易感。

ACC公告指出，COVID-19對心臟的早期影響包括：一是早期病例報告顯示，合并基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風險更高，多達50%的住院患者合并慢性疾病。二是40%確診患者存在心血管或腦血管疾病。三是近期一項138例COVID-19住院患者病例報告中，19.6%的患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，16.7%的患者出現(xiàn)心律失常，7.2%的患者發(fā)生急性心臟損傷，8.7%的患者出現(xiàn)休克，3.6%的患者發(fā)生急性腎損傷。四是第一例死亡的患者是一名61歲男性，有較長的吸煙史，死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心臟驟停;另有一些未發(fā)表的資料表明，部分患者發(fā)生了心肌炎。

針對COVID-19的不確定性，ACC公告給出9項臨床指導(dǎo)建議。一、COVID-19通過飛沫傳播，可在體外存活很長時間，實施標準化公共衛(wèi)生措施和公眾個體化衛(wèi)生策略防控病毒傳播仍是第一要務(wù)。二、COVID-19傳播活躍的地區(qū)（主要是中國），應(yīng)告知心血管病患者潛在風險，鼓勵采取合理的預(yù)防措施。三、老年患者發(fā)熱的可能性較小，應(yīng)仔細評估其他癥狀，如咳嗽或呼吸急促。四、部分專家建議在疫情大范圍爆發(fā)期間，心血管疾病患者應(yīng)嚴格使用指南指導(dǎo)的斑塊穩(wěn)定藥物，包括他汀、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林等，但需要個體化。五、心血管病患者應(yīng)如期接種肺炎球菌疫苗，接種流感疫苗應(yīng)謹慎，主要是為了避免與冠狀病毒感染所致的發(fā)熱相混淆。六、感染新冠病毒的患者應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)慢性病，如心血管病、呼吸系統(tǒng)疾病和腎病等進行分類，以便進行優(yōu)先治療。七、醫(yī)護人員在臨床工作中應(yīng)注意，在發(fā)生冠狀病毒感染情況下急性心梗的典型癥狀和表現(xiàn)可能會被掩蓋，導(dǎo)致漏診。八、對于COVID-19尚未大面積傳播地區(qū)的心血管病患者，應(yīng)注意預(yù)防流感，強調(diào)疫苗接種、經(jīng)常洗手的重要性，同時針對慢性病應(yīng)遵循指南指導(dǎo)的管理方法。九、COVID-19是一種快速傳播的流行病，臨床情況尚不確定，隨著相關(guān)信息的不斷披露醫(yī)護人員應(yīng)隨時做好改變治療方案的準備。

孫寧玲教授介紹，近期Lancet雜志發(fā)表的一項對99例新冠肺炎患者的基線資料分析顯示，新冠肺炎合并高血壓的患者占15%;中國疾病預(yù)防控制中心最新發(fā)布的一項基于70 000余例病例的新冠肺炎流行病學(xué)特征研究顯示，在確認病例中高血壓者占12.8%，上述兩項研究都表明，在新冠肺炎患者中高血壓占比并不高于我國一般人群的高血壓患病率，因此基于當前證據(jù)，尚不能得出“高血壓患者更易感新型冠狀病毒肺炎”的結(jié)論。

減少不良情緒影響

面對突如其來的新冠肺炎和各種各樣的疫情信息以及長時間呆在家中的現(xiàn)實，人們不免都會產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁、無奈、悲傷、恐懼等情緒，而這些不良情緒不僅可能會引起正常人的一過性血壓升高，也會進一步加重高血壓患者病情。中國科學(xué)院院士、北京大學(xué)第六醫(yī)院院長陸林教授在接受采訪說，在這場沒有硝煙的“戰(zhàn)爭”中，有新冠病毒感染者，有奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)務(wù)人員，有足不出戶居家隔離的普通大眾等……，每個人承擔著不同的角色，可能出現(xiàn)的情緒反應(yīng)也各不相同，需要分別對待。

首先，新冠肺炎患者最容易產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至絕望的情緒，當務(wù)之急是幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。目前新冠肺炎尚無確切有效的治療方法，最重要的是要依靠機體免疫力來戰(zhàn)勝疾病，對于新冠肺炎患者來說良好的心態(tài)、康復(fù)的信心有助于其保持良好的抵抗力。對于患者家屬來說，很多人一方面面臨著可能被病毒感染的風險，另一方面擔心社會對他們產(chǎn)生的偏見，同樣承受著較大的心理壓力?；颊呒覍僭诜e極支持和幫助患者盡早就診盡快康復(fù)的同時，要做好自我身心防護，通過心理調(diào)節(jié)，保證充足睡眠，均衡飲食，適當鍛煉等增強自身免疫力和抵抗力。

陸林院士說，在此次抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)斗中醫(yī)務(wù)人員面臨著巨大的壓力，他們不僅要竭力救治病患，同時面臨著醫(yī)學(xué)局限性帶來的無力感，焦慮、抑郁、失眠是目前一線醫(yī)務(wù)人員面臨的主要心理問題。針對這一情況陸林院士建議，首先應(yīng)盡力做好一線醫(yī)務(wù)人員的防護，減少他們被感染的概率，幫助他們放下壓力。第二醫(yī)務(wù)人員要盡可能保持正常生活作息，規(guī)律用餐，保證營養(yǎng)和維持7小時左右的睡眠，進行適當體育鍛煉以增強免疫力。第三要做好一線醫(yī)務(wù)人員的后勤保障，合理排班和休息，給予一線醫(yī)務(wù)人員更多的家庭支持，解決他們的后顧之憂，緩解其心理壓力和工作壓力。同時，一線醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正視醫(yī)學(xué)的局限性，在盡全力救治患者但面臨救治失敗時，應(yīng)接受不完美和失敗，避免過度自責。

陸林院士說，除一線醫(yī)務(wù)人員和新冠肺炎患者外，普通民眾同樣也會因疫情發(fā)展的不確定性而產(chǎn)生恐慌、焦慮、失眠。陸林院士建議公眾要維持正常的生活習(xí)慣和作息規(guī)律，如每晚11點前睡覺，早7點左右起床，規(guī)律的一日三餐，每日半小時左右的體育鍛煉等，這些都有助于緩解焦慮和增強免疫力。老年人多患有高血壓、糖尿病等慢性病，老年人也是新冠肺炎的易感人群，因此疫情期間老年人應(yīng)盡量避免到醫(yī)院等人群密集場所，若必須出行要先做好自身防護。青少年也要避免不良生活習(xí)慣，保持正常作息，進行適當體育鍛煉，減少玩電子游戲、看手機的時間。

陸林院士強調(diào)，目前新冠肺炎疫情還沒有完全被控制，醫(yī)院是人群較為密集的場所，建議病情不是十分嚴重的患者，這一階段盡量避免到醫(yī)院就醫(yī)，可通過網(wǎng)絡(luò)咨詢進行問診;如果疾病對健康已造成嚴重影響必須就醫(yī)者，也要先做好自身和家屬的防護后再前往醫(yī)院。

專家簡介

孫寧玲，女，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師，中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會名譽主任委員。長期從事高血壓及相關(guān)疾病的臨床和基礎(chǔ)研究工作，2000年以來多次組織及承擔國家、省部級課題，取得多項高水平研究成果。