邱景山

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫 214062）

鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（IP）是鼻竇的一種常見腫瘤，治療方式是手術(shù)徹底切除腫瘤。上頜竇內(nèi)IP 傳統(tǒng)的手術(shù)方式是鼻側(cè)切開術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)已基本棄用。近年來內(nèi)鏡用于鼻腔鼻竇IP 的手術(shù)中，取得良好療效[1-2]。然而目前常用的手術(shù)器械，如鼻動(dòng)力系統(tǒng)、低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，因?yàn)榻嵌鹊年P(guān)系，經(jīng)中鼻道上頜竇口無法徹底切除上頜竇內(nèi)的腫瘤。彭氏電凝切割器是一種高頻單極電凝切割器，工作時(shí)邊吸邊切邊凝，頭端能彎曲塑形,國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用彭氏電凝切割器開展肝臟外科手術(shù)取得滿意療效[3]，但未曾報(bào)道應(yīng)用于鼻竇腫瘤的切除。本研究選取江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院應(yīng)用彭氏切割吸引器于鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP 的18 例患者，取得良好療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月至2020 年5 月江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院收治的18 例上頜竇內(nèi)IP 患者的臨床資料，其中，男性10 例，女性8 例；年齡20 ～71 歲，平均年齡（42.12±1.52）歲；病變左側(cè)12 例，右側(cè)6 例，患者主要臨床表現(xiàn)：鼻塞、膿血涕、頭脹痛等。Krouse 分期[4]：Ⅰ期病變只限于鼻腔；Ⅱ期病變位于上頜竇上壁、后外壁；Ⅲ期病變位于上頜竇內(nèi)、前下壁；Ⅳ期病變侵犯上頜竇以外。本研究Ⅱ期患者10 例、Ⅲ期患者8 例。所有患者術(shù)前均行鼻竇CT 或MRI 檢查（圖1）、鼻內(nèi)鏡檢查，術(shù)前或術(shù)中病理證實(shí)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

1.2 方法

手術(shù)過程：患者取仰臥位，麻醉成功后，手術(shù)先在0 °鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，去除鼻腔內(nèi)腫瘤，開放受累其他鼻竇，再處理上頜竇。開放并擴(kuò)大上頜竇自然口，用70 °鼻內(nèi)鏡探查上頜竇，應(yīng)用彭氏切割吸引器（浙江舒友儀器設(shè)備有限公司，型號(hào)：SY-Ⅲ B 型）邊凝邊切去除上頜竇內(nèi)腫瘤，對(duì)腫瘤根基部反復(fù)電凝燒灼，根據(jù)腫瘤的位置塑形彭氏切割吸引器的吸引管，以便徹底切除腫瘤（Ⅱ期10 例患者、Ⅲ期5例患者行單純內(nèi)鏡手術(shù)）；若腫瘤位于上頜竇前下或內(nèi)下的隱窩內(nèi)，采用聯(lián)合徑路（3 例Ⅲ期患者），即行淚前隱窩入路或柯氏入路，可在各角度鼻內(nèi)鏡直視下完整顯露上頜竇前內(nèi)壁夾角、淚前隱窩、前齒槽隱窩等處（圖2），徹底去除竇內(nèi)病變，同時(shí)盡量保護(hù)竇內(nèi)正常黏膜。充分切除腫瘤后止血、鼻腔填塞，結(jié)束手術(shù)。

1.3 療效判定

術(shù)后5 個(gè)月進(jìn)行療效判定。顯效：治療后癥狀完全消失，內(nèi)鏡檢查無病灶組織，手術(shù)區(qū)域無水腫及肉芽；有效：治療后癥狀緩解，內(nèi)鏡檢查見黏膜輕微水腫；無效：治療后癥狀無變化，內(nèi)鏡檢查見再生的腫瘤病灶[5]。痊愈=顯效+有效；復(fù)發(fā)率=無效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有患者均在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔完成病灶去除，均未發(fā)生持續(xù)溢淚、面部腫脹、麻木、鼻甲壞死、鼻腔大出血、病變復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

所有患者隨訪5 個(gè)月，術(shù)后鼻內(nèi)鏡下見上頜竇上皮化，下鼻甲形態(tài)良好，中鼻道開窗口通暢（圖3）。18 例患者中15 例患者（Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例）行單純內(nèi)鏡手術(shù)，10 例顯效，4 例有效，1 例無效，其復(fù)發(fā)率為5.56%；復(fù)發(fā)者再次行淚前隱窩入路切除腫瘤，術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)。另外3 例患者（均為Ⅲ期）中采用聯(lián)合入路，其中1 例經(jīng)淚前隱窩入路，2 例經(jīng)柯氏入路，3 例均有效。

3 討論

鼻竇IP 起源于鼻腔S 細(xì)胞，病理特征是上皮細(xì)胞呈柱狀、乳頭狀生長(zhǎng)，向基底伸入，細(xì)胞排列正常、規(guī)則，是一種良性腫瘤，但易復(fù)發(fā)，可惡變。發(fā)病原因可能與人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關(guān)[6]，國(guó)內(nèi)有學(xué)者證實(shí)血清SCCAg 與鼻竇IP 的發(fā)生有關(guān)[7]。鼻竇IP 好發(fā)于篩竇及上頜竇，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流血涕、頜面疼痛、局部麻木等。鼻竇CT檢查是術(shù)前診斷鼻腔鼻竇IP 的主要手段，有報(bào)道鼻竇IP骨質(zhì)發(fā)生異常[8]。上頜竇內(nèi)IP 術(shù)后易復(fù)發(fā)，主要原因是術(shù)中切除不夠徹底。上頜竇內(nèi)的IP 傳統(tǒng)手術(shù)方式是鼻側(cè)切開術(shù)，術(shù)中切開上頜竇前壁的軟組織及骨壁，在直視下切除腫瘤。這種手術(shù)創(chuàng)傷大，不僅皮膚有疤痕，而且復(fù)發(fā)率高。隨著內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，有許多術(shù)者在鼻內(nèi)鏡下切除鼻竇IP，效果良好。同時(shí)，手術(shù)器械的升級(jí)，手術(shù)效率也有所提高，如內(nèi)鏡下應(yīng)用鼻動(dòng)力系統(tǒng)及低溫等離子系統(tǒng)切除鼻竇腫瘤[9]。影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)已應(yīng)用到鼻IP 切除術(shù)中，能提高手術(shù)療效及精準(zhǔn)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。目前內(nèi)鏡切除上頜竇IP 主要有兩種徑路，一種是單純內(nèi)鏡手術(shù)，另一種為內(nèi)鏡聯(lián)合入路，即在單純內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合淚前隱窩入路或柯氏入路，主要是用于切除Ⅲ期IP[11]。

本研究應(yīng)用彭氏電刀聯(lián)合鼻內(nèi)鏡切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP，取得良好療效。其中15 例患者（Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例）行單純內(nèi)鏡手術(shù)，14 例痊愈，1 例無效；復(fù)發(fā)者再次行淚前隱窩入路切除腫瘤，術(shù)后再未復(fù)發(fā)。另外3 例患者（均為Ⅲ期）采用聯(lián)合入路，其中1 例經(jīng)淚前隱窩入路，2 例經(jīng)柯氏入路，均已痊愈。18 例患者術(shù)后5 個(gè)月復(fù)發(fā)率為5.56%，與國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)IP的復(fù)發(fā)率8.33%～18.00%相比[12-13]，本研究偏低?？赡芘c彭氏電凝切割器操作時(shí)可以邊吸邊凝邊切割有關(guān)。彭氏電凝切割器的優(yōu)點(diǎn)是能彎曲塑形、具有吸引功能、費(fèi)用低廉。

對(duì)于上頜竇Ⅱ期IP，完全可以應(yīng)用彭氏電刀行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)徹底切除腫瘤；對(duì)于上頜竇Ⅲ期IP，可以根據(jù)術(shù)中情況決定是否采用聯(lián)合徑路，部分病例可以利用彭氏電刀吸引管的可彎曲變形性，伸入上頜竇前、下至內(nèi)壁徹底切除腫瘤，若仍無法達(dá)到目的，果斷采用聯(lián)合徑路行腫瘤切除術(shù)，提高手術(shù)成功率。由于本研究病例數(shù)少，未能做病例的對(duì)照比較，這是在今后的工作中需要進(jìn)一步探索的。

綜上，彭氏電刀聯(lián)合鼻內(nèi)鏡切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP，是一種安全、有效的手術(shù)方式，值得推廣。