包烏仁，屈瑩，王東雨，張艷云，龔國(guó)梅

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]?？粘布彝ブ鸩匠蔀槲覈?guó)老年人家庭的主要形式，農(nóng)村老年空巢率達(dá)44.92%，城市為37.50%，且空巢老人占比逐漸上升[2-3]。隨著老齡化逐漸發(fā)展和空巢化日趨嚴(yán)峻，專(zhuān)業(yè)化臨終關(guān)懷成為亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)大陸臨終關(guān)懷專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)匱乏，臨終關(guān)懷專(zhuān)業(yè)人士嚴(yán)重不足，護(hù)士逐步成為臨終關(guān)懷的核心力量[4-5]。高校已逐步建設(shè)并開(kāi)展臨終關(guān)懷課程[6-7]，以培養(yǎng)護(hù)生的臨終關(guān)懷技能。然而，護(hù)生對(duì)臨終關(guān)懷、死亡態(tài)度認(rèn)知仍存在誤區(qū)與不足，對(duì)死亡教育內(nèi)容的學(xué)習(xí)需求仍較大[8]。開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)需要全面的理論知識(shí)，更需要積極的照護(hù)態(tài)度和照護(hù)實(shí)踐能力。本研究對(duì)88名護(hù)生開(kāi)展空巢老人志愿者陪伴項(xiàng)目，取得較滿(mǎn)意的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用整群抽樣，選擇我院2014級(jí)6個(gè)班的176名4年制護(hù)理本科生為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法按班級(jí)將護(hù)生分為對(duì)照組和觀察組各88人，兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 按我院臨終關(guān)懷課程教學(xué)計(jì)劃，臨終關(guān)懷課程為第3學(xué)年上學(xué)期必修課，1個(gè)學(xué)分，18學(xué)時(shí)。其中，理論授課包括臨終患者生理、心理變化，疼痛管理、死亡教育，共計(jì)6學(xué)時(shí)；討論課包括觀看電影《人世間-告別》、社區(qū)護(hù)士老師分享照護(hù)臨終患者案例，組織小組討論，分組匯報(bào)所感所悟，共計(jì)6學(xué)時(shí)；實(shí)踐課則組織護(hù)生走進(jìn)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨終關(guān)懷服務(wù)病區(qū)，病區(qū)帶教老師分享臨終關(guān)懷心得，護(hù)生走近臨終患者、溝通聊天并進(jìn)行簡(jiǎn)單必要的生活照護(hù)，如洗頭、沐浴等，也可幫助臨終患者實(shí)現(xiàn)一些小愿望，共計(jì)6學(xué)時(shí)。理論課與討論課交叉進(jìn)行，均結(jié)束后開(kāi)展實(shí)踐課。臨終關(guān)懷課程結(jié)束后2周組織課程理論考試，試卷由教研室統(tǒng)一命題，題型包括名詞解釋、選擇題、填空題、簡(jiǎn)答題和論述題，采用閉卷考試方式。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1.2觀察組 課程安排、考試內(nèi)容及方式與對(duì)照組完全一致。課程考試結(jié)束后，由轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷帶教老師、臨終關(guān)懷課程負(fù)責(zé)老師共同組織召開(kāi)空巢老人舒緩照護(hù)志愿服務(wù)動(dòng)員會(huì)，介紹本轄區(qū)愿意接受此項(xiàng)志愿活動(dòng)的空巢老人情況、志愿服務(wù)的主要內(nèi)容、溝通技巧、注意事項(xiàng)等。對(duì)護(hù)生進(jìn)行分組，每組8人，并安排小組負(fù)責(zé)人，共計(jì)11組。11組護(hù)生分別照護(hù)22家空巢老人，年齡為72～83(79.01±3.98)歲，其中11家空巢老人中有因患癌癥或其他嚴(yán)重疾病處于終末期的老人，終末期以醫(yī)生的醫(yī)囑及社區(qū)服務(wù)中心登記記錄為準(zhǔn)。1組對(duì)應(yīng)2家空巢老人(其中1家處于終末期)，每次8名志愿者同時(shí)去老人家，每周去空巢老人家中1～2次，每次2～3 h，共持續(xù)8周，各組人員根據(jù)志愿服務(wù)安排表開(kāi)展志愿服務(wù)，詳見(jiàn)表2。初次去空巢老人家時(shí)，由轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士或臨終關(guān)懷課程負(fù)責(zé)老師帶隊(duì)上訪，并組織破冰游戲，幫助護(hù)生與老人建立專(zhuān)業(yè)的照護(hù)關(guān)系。后期由小組自行前往，開(kāi)展志愿服務(wù)項(xiàng)目，包括傾聽(tīng)老人講過(guò)去的故事，與老人共同討論對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，詢(xún)問(wèn)老人目前生活的困難及需求，協(xié)助老人洗頭、沐浴，幫助整理室內(nèi)衛(wèi)生，開(kāi)展手工制作如插花、包餃子等。各小組根據(jù)所照護(hù)老人的精神情況合理安排照護(hù)內(nèi)容，從簡(jiǎn)單照護(hù)開(kāi)始，循序漸進(jìn)，需要幫助時(shí)，可隨時(shí)聯(lián)系臨終關(guān)懷課程負(fù)責(zé)老師，尋求幫助。各小組出發(fā)前、返回后均向負(fù)責(zé)老師報(bào)告，保障安全。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①臨終關(guān)懷態(tài)度。采用王麗萍[9]修訂的臨終關(guān)懷態(tài)度調(diào)查量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying-B，F(xiàn)ATCOD-B)進(jìn)行測(cè)量，該量表含對(duì)臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度(6個(gè)條目)、臨床關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度(6個(gè)條目)、家屬支持必要性的態(tài)度(5個(gè)條目)、臨終患者交流的態(tài)度(5個(gè)條目)、照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度(4個(gè)條目)、患者家屬的關(guān)懷態(tài)度(3個(gè)條目)6個(gè)維度，共計(jì)29個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分制，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分。得分越高表明對(duì)待臨終關(guān)懷的態(tài)度越積極。量表內(nèi)容效度為0.920，Cronbach′s α系數(shù)為0.796，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.610～0.863，重測(cè)信度為0.959。此量表用于護(hù)士人群調(diào)查，結(jié)果表明其簡(jiǎn)單易懂，填寫(xiě)時(shí)間短[10]，適用于護(hù)生人群。②死亡態(tài)度。采用朱海玲[11]修訂的中文版死亡態(tài)度描繪量表(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)，中文版DAP-R包括死亡恐懼(7個(gè)條目)、死亡逃避(5個(gè)條目)、自然接受(5個(gè)條目)、趨近接受(10個(gè)條目)、逃離接受(5個(gè)條目)5個(gè)維度，共32個(gè)條目，條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分制，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分。各維度得分越高表示護(hù)士越趨向此維度的死亡態(tài)度。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.840，適用于醫(yī)務(wù)人員、大學(xué)生、工人等各類(lèi)人群[11]。在大學(xué)第5學(xué)期開(kāi)始及結(jié)束(觀察組已完成志愿服務(wù)活動(dòng))由研究者對(duì)兩組護(hù)生的以上指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。

表2 空巢老人舒緩照護(hù)志愿服務(wù)項(xiàng)目

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后臨終關(guān)懷及死亡態(tài)度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后臨終關(guān)懷及死亡態(tài)度評(píng)分比較

2.2觀察組空巢老人舒緩照護(hù)志愿服務(wù)開(kāi)展情況 護(hù)生實(shí)際照護(hù)22家空巢老人，共照護(hù)143組次，照護(hù)時(shí)長(zhǎng)為308 h(以小組為單位)。實(shí)施的照護(hù)項(xiàng)目包括：傾聽(tīng)老人講自己的故事(77組次，45 h)、傾聽(tīng)老人對(duì)兒女的不舍與埋怨并積極開(kāi)導(dǎo)(81組次，65 h)、協(xié)助老人洗頭/沐浴等清潔工作(63組次，65 h)、協(xié)助老人整理室內(nèi)衛(wèi)生(48組次，45 h)、與老人一起開(kāi)展手工制作活動(dòng)如包餃子/折紙/插花活動(dòng)(43組次，43 h)、與老人家屬共同帶領(lǐng)老人公園游玩(15組次，45 h)。

3 討論

3.1護(hù)生在空巢老人志愿服務(wù)活動(dòng)中參與積極性較高 空巢老人是指共同居住的老年夫婦或獨(dú)居的老人，他們面臨的最大問(wèn)題就是情感問(wèn)題，尤以孤獨(dú)感為重。本研究中，臨終關(guān)懷課程通過(guò)理論課、討論課和實(shí)踐課實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)、照護(hù)技能和經(jīng)驗(yàn)傳遞多層次多維度的培養(yǎng)。通過(guò)引入空巢老人志愿服務(wù)活動(dòng)，使護(hù)生認(rèn)識(shí)到照護(hù)空巢老人的意義，故主動(dòng)參與的積極性較高。服務(wù)活動(dòng)以?xún)A聽(tīng)老人對(duì)兒女的不舍與埋怨并積極開(kāi)導(dǎo)和傾聽(tīng)老人講自己的故事為主，同時(shí)，護(hù)生也參與協(xié)助老人洗頭/沐浴等清潔工作，護(hù)生在照護(hù)空巢老人的過(guò)程中可能逐步鍛煉和提高照護(hù)他人的技能。相比情景模擬課程或觀影活動(dòng)等，切實(shí)投入空巢老人的志愿者活動(dòng)中，還能夠幫助護(hù)生培養(yǎng)溝通能力，建立同理心，耐心傾聽(tīng)空巢老人。從護(hù)生參與程度來(lái)看，空巢老人志愿活動(dòng)易于護(hù)生接受，也易于調(diào)動(dòng)護(hù)生的積極性和主動(dòng)性。因而，理論課-討論課-實(shí)踐課一體化的基礎(chǔ)上，護(hù)生在具備一定的理論知識(shí)后，通過(guò)志愿服務(wù)實(shí)踐，能夠有效達(dá)到臨終關(guān)懷課程的教學(xué)目的，可進(jìn)一步擴(kuò)大范圍實(shí)踐。

3.2空巢老人志愿服務(wù)模式進(jìn)一步改善護(hù)生臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度 表3結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FATCOD-B評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，表明空巢老人志愿服務(wù)有利于改善護(hù)生的臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度。在前期臨終關(guān)懷課程的基礎(chǔ)上，通過(guò)空巢老人志愿服務(wù)項(xiàng)目，護(hù)生能夠更加深入地理解老年人的需求，臨終關(guān)懷的內(nèi)容和意義，達(dá)到傳遞情感、增長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)的目的?？粘怖先酥驹阜?wù)項(xiàng)目為護(hù)生提供了與空巢老人溝通并照護(hù)空巢老人的機(jī)會(huì)，幫助護(hù)生將理論知識(shí)逐步用于實(shí)踐。國(guó)外有研究通過(guò)情景模擬教學(xué)，模擬逼真的臨床情景，以幫助護(hù)生沉浸入臨終關(guān)懷情景，鍛煉護(hù)生在提供臨終關(guān)懷服務(wù)時(shí)的溝通能力與服務(wù)技巧[12]，取得了顯著的成果。國(guó)內(nèi)也有研究通過(guò)采用故事教學(xué)法將護(hù)生帶入情景，引導(dǎo)其思考，傳遞經(jīng)驗(yàn)，以影響護(hù)生的態(tài)度和價(jià)值觀[13]。本研究安排護(hù)生參與空巢老人的志愿服務(wù)，更容易激發(fā)護(hù)生的同理心，真切了解臨終患者的生理、心理變化及其需求。本研究在集中臨終關(guān)懷教育后，結(jié)合本轄區(qū)社區(qū)服務(wù)中心空巢老人的情況，以小組形式參與志愿服務(wù)，通過(guò)知識(shí)、情感、體驗(yàn)三軌并進(jìn)，拓展護(hù)生的認(rèn)知范圍，強(qiáng)化護(hù)生的情感培養(yǎng)，強(qiáng)化志愿服務(wù)的正向體驗(yàn)，從而建立穩(wěn)定、積極、持久的照護(hù)態(tài)度。并且開(kāi)展空巢老人志愿服務(wù)所需要的人力、物力和資源更少，其取得的效益不僅能夠提高護(hù)生對(duì)待臨終關(guān)懷的態(tài)度，提升照護(hù)老人的技巧，而且能切實(shí)地為空巢老人提供幫助。

3.3空巢老人志愿服務(wù)模式改善護(hù)生對(duì)待死亡的態(tài)度 表3結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自然接受及趨近接受2個(gè)維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而死亡恐懼、死亡逃避及逃離接受3個(gè)維度評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，表明空巢老人志愿服務(wù)有利于改善護(hù)生對(duì)待死亡的態(tài)度，幫助護(hù)生培養(yǎng)積極的死亡態(tài)度。本研究在開(kāi)展空巢老人志愿服務(wù)前，兩組對(duì)待死亡的態(tài)度以“死亡逃避”和“逃離接受”為主，經(jīng)過(guò)志愿服務(wù)后，觀察組對(duì)待死亡的態(tài)度以“自然接受”和“趨近接受”為主，而對(duì)照組對(duì)待死亡的態(tài)度仍以“死亡逃避”和“逃離接受”為主，且兩組對(duì)待死亡態(tài)度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，表明空巢老人志愿服務(wù)能夠幫助護(hù)生培養(yǎng)積極的死亡態(tài)度。積極的死亡態(tài)度對(duì)臨床關(guān)懷服務(wù)至關(guān)重要?？粘怖先酥驹阜?wù)模式拉近了護(hù)生與空巢老人之間的聯(lián)系，通過(guò)切實(shí)地與空巢老人溝通交流、日常照護(hù)，護(hù)生能夠體會(huì)到臨終關(guān)懷的必要性和重要性;同時(shí)，護(hù)生在陪伴老人過(guò)程中也能夠逐漸認(rèn)識(shí)死亡，在積極的氛圍中培養(yǎng)積極的死亡態(tài)度。

臨終關(guān)懷課程逐漸得到重視，課程內(nèi)容、方式的構(gòu)建逐步完善，但單純的理論授課在培養(yǎng)護(hù)生對(duì)待臨終老人的態(tài)度中略顯不足[14]?？粘怖先酥驹刚叻?wù)能夠讓久處校園的護(hù)生走進(jìn)社區(qū)，走近老人身旁，以照護(hù)者、幫助者的身份，切身感受老人的需求，更有助于培養(yǎng)正確適宜的對(duì)待死亡的態(tài)度和臨終關(guān)懷態(tài)度[6]，也有助于護(hù)生建立積極向上的職業(yè)素養(yǎng)。另一方面，定期開(kāi)展志愿服務(wù)也能夠?yàn)榭粘怖先怂腿嘏?，豐富他們的晚年生活?？粘怖先擞捎讵?dú)居，家庭支持和社會(huì)支持均明顯不足，對(duì)生活的滿(mǎn)意度也不高，迫切希望能夠與社區(qū)、社會(huì)、他人融合[15]。志愿者服務(wù)活動(dòng)增加了空巢老人與社會(huì)之間的聯(lián)系，獲得了一定的社會(huì)支持。因此，無(wú)論從護(hù)生角度還是空巢老人角度，空巢老人志愿服務(wù)模式均使之獲益。

4 小結(jié)

本研究在臨終關(guān)懷課程的基礎(chǔ)上，基于本轄區(qū)空巢老人家庭情況，開(kāi)展空巢老人舒緩照護(hù)志愿服務(wù)，結(jié)果顯示有利于改善護(hù)生臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度及其對(duì)待死亡的態(tài)度。由于時(shí)間和資源的限制，空巢老人舒緩照護(hù)志愿服務(wù)開(kāi)展的時(shí)長(zhǎng)僅為8周。在后續(xù)研究中，可以將空巢老人舒緩照護(hù)服務(wù)逐步引入到臨終關(guān)懷課程之中，有機(jī)融合課堂教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)。同時(shí)，本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)僅針對(duì)護(hù)生，后續(xù)也將納入空巢老人的評(píng)價(jià)、老師的評(píng)價(jià)等，以從多維度評(píng)價(jià)其效果。