張濤梅，丁文雯，趙麗金，馬佳莉，張瑩

中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2019)顯示我國產(chǎn)后訪視率和新生兒訪視率已從1996年的65.5%、81.4%上升到2018年的89.9%、93.7%[1]。早產(chǎn)兒出生率和存活率明顯提高，但如何依據(jù)國家衛(wèi)健委《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》有效實(shí)施高危早產(chǎn)兒專案管理和早期家庭綜合干預(yù)[2]，促進(jìn)早產(chǎn)兒體格和神經(jīng)行為發(fā)育是護(hù)理人員的重要工作。高危早產(chǎn)兒是胎齡<34周或出生體質(zhì)量<2 000 g、存在早期嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難、體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢等任何一種異常情況的早產(chǎn)兒[2]。早產(chǎn)兒矯正6月齡內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常發(fā)生率高達(dá)40%[3]，可出現(xiàn)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、語言發(fā)育障礙[4]。早產(chǎn)兒出生至矯正3月齡是腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是其姿勢(shì)控制培育的敏感期，對(duì)建立孩子與周圍環(huán)境的互動(dòng)關(guān)系至關(guān)重要。高危早產(chǎn)兒母親產(chǎn)后焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)對(duì)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育有直接影響[5]。早產(chǎn)兒出生這個(gè)應(yīng)激事件，給母親帶來巨大的心理壓力和情緒變化[6]，并持續(xù)至孩子出生后3個(gè)月[7]。有負(fù)性情緒的早產(chǎn)兒母親常認(rèn)為孩子脆弱、難以照顧，應(yīng)對(duì)不恰當(dāng)?shù)萚8]，從而影響孩子的神經(jīng)發(fā)育?，F(xiàn)有研究顯示母親參與式NICU干預(yù)的對(duì)象均是生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，且規(guī)模小[9]，也未探討NICU住院早產(chǎn)兒常見疾病如呼吸窘迫綜合征(NRDS)對(duì)神經(jīng)發(fā)育有無影響，因此這些干預(yù)尚不能作為規(guī)范的臨床實(shí)踐證據(jù)。鑒此，筆者調(diào)查分析高危早產(chǎn)兒臨床特征、母親情緒、早產(chǎn)家庭應(yīng)對(duì)對(duì)高危早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的作用機(jī)制，旨在為制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法選取在上海市某婦幼保健院NICU住院并于早產(chǎn)兒矯正3月齡來門診隨訪的高危早產(chǎn)兒及其母親為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高危早產(chǎn)兒[2]，合并癥和并發(fā)癥包括高膽紅素血癥，NRDS，支氣管發(fā)育不良，敗血癥和腦室周圍-腦室內(nèi)出血；②母親能夠閱讀理解中文；③母親同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅲ～Ⅳ度腦室出血；②NICU住院期間死亡或自動(dòng)出院者；③早產(chǎn)兒及母親信息不完善且無法聯(lián)系者。共有效調(diào)查202對(duì)高危早產(chǎn)兒及其母親，早產(chǎn)兒出生胎齡為25.00～36.86(33.19±2.92)周，出生體質(zhì)量810～3 530(1 956.64±581.72)g，小于胎齡兒35例，開始經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡27.86～41.29(35.75±2.35)周，矯正3月齡的喂養(yǎng)方式含母乳183例；患敗血癥11例，高膽紅素血癥83例，NRDS 86例，支氣管發(fā)育不良16例，腦室周圍-腦室內(nèi)出血13例。母親的學(xué)歷初中以下7人，高中及中專70人，大專以上125人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表，包括早產(chǎn)兒出生胎齡、出生體質(zhì)量、是否為小于胎齡兒、開始經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡(周)、是否患高膽紅素血癥、NRDS、支氣管發(fā)育不良、敗血癥、腦室周圍-腦室內(nèi)出血、母親學(xué)歷、矯正3月齡時(shí)喂養(yǎng)方式等。②圍產(chǎn)期創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Perinatal PTSD Questionnaire，PPQ)量表，由Quinnell等[10]于1999年編制，獲得原作者授權(quán)后，由2名碩士研究生翻譯，精通英語的2名教師回譯，由專家評(píng)論后預(yù)調(diào)查以了解母親對(duì)條目的理解。量表包含再體驗(yàn)(3個(gè)條目)、逃避(6個(gè)條目)和高警覺(5個(gè)條目)3個(gè)維度，共14個(gè)條目，用“是”或“否”作答，分別計(jì)1或0分，總分0～14分。得分≥6分的母親具有PTSD癥狀，得分越高表示母親創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平越高。本研究中Chrobach′s α系數(shù)為0.790。③焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[11]。量表含20個(gè)條目，采用1～4分評(píng)分法。20個(gè)條目得分相加為SAS粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=SAS粗分×1.25，輕度焦慮標(biāo)準(zhǔn)分為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分以上。④早產(chǎn)影響家庭應(yīng)對(duì)量表(View of Condition Impact scale，VCI)。采用丁文雯[12]漢化的量表，共10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從完全不同意到完全同意依次賦1～5分，得分越高說明母親認(rèn)為早產(chǎn)對(duì)孩子的健康及家庭生活影響越大。該量表Chrobach′s α系數(shù)為0.614[12]。⑤中國兒童發(fā)育量表。由中國首都兒科研究所研制[13]，用于評(píng)估0～4歲兒童神經(jīng)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育，內(nèi)容分為大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言和社交行為5個(gè)領(lǐng)域。智齡=5個(gè)領(lǐng)域得分之和/5，發(fā)育商=智齡/實(shí)際月齡×100。發(fā)育商分?jǐn)?shù)越高，表明認(rèn)知能力越高，神經(jīng)發(fā)育越好。量表的組間相關(guān)系數(shù)為0.98，與Gesell量表效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.95[13]。本研究以發(fā)育商≤84分為不達(dá)標(biāo)。

1.2.2調(diào)查方法 NICU護(hù)士長(zhǎng)助理和研究組成員于早產(chǎn)兒入NICU后，通過護(hù)理信息系統(tǒng)收集早產(chǎn)兒及母親基本信息。早產(chǎn)兒矯正3月齡來院門診隨訪時(shí)，使用統(tǒng)一語言指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親填寫問卷。簽署知情同意書后當(dāng)場(chǎng)填寫及收回問卷，共發(fā)放224份問卷，回收202份，有效回收率90.18%。早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育由新生兒科醫(yī)生根據(jù)中國兒童發(fā)育量表測(cè)得5個(gè)領(lǐng)域得分來評(píng)定。研究組成員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)摘錄。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、多元線性回歸及Spearman相關(guān)性分析，采用Lisrel8.8構(gòu)建路徑分析模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1母親焦慮、PTSD癥狀、早產(chǎn)影響家庭應(yīng)對(duì)和早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育現(xiàn)狀 母親焦慮得分40.74±8.14，14.36%的母親達(dá)到焦慮水平。母親PPQ得分4.36±2.12，25.74%的母親具有PTSD癥狀。早產(chǎn)影響家庭應(yīng)對(duì)均分27.94±6.25。早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育水平見表1。

表1 早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育得分(n=202)

2.2影響早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育的一般因素 以早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育商得分作為因變量，一般資料調(diào)查表中的各個(gè)變量為自變量行多元線性回歸分析。連續(xù)性變量按原值納入。分類變量賦值：小于胎齡兒、NRDS、敗血癥(否=0，是=1)；矯正3月齡內(nèi)喂養(yǎng)方式(含母乳喂養(yǎng)=0，不含母乳喂養(yǎng)=1)。回歸分析結(jié)果見表2。

表2 高危早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

注：R2=0.145，調(diào)整R2=0.093；F=2.780，P=0.002。

2.3早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育及其影響因素之間的相關(guān)性分析 綜合考慮Ⅰ類錯(cuò)誤、Ⅱ類錯(cuò)誤、檢驗(yàn)效能以及對(duì)神經(jīng)發(fā)育適合的影響因素?cái)?shù)量，本文將多元回歸中P<0.2的因素與SAS、PPQ、VCI得分以及早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育商行Spearman相關(guān)性分析，分析結(jié)果見表3。

2.4路徑分析模型的構(gòu)建與分析 通過文獻(xiàn)[3，5，7，14]回顧及表2、表3結(jié)果，構(gòu)建初始模型假設(shè)：①出生胎齡、小于胎齡兒、NRDS、敗血癥、喂養(yǎng)方式、母親焦慮、PTSD及早產(chǎn)家庭應(yīng)對(duì)影響早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育；②母親焦慮影響PTSD，且二者影響早產(chǎn)家庭應(yīng)對(duì)；③出生胎齡影響小于胎齡兒、NRDS、敗血癥、母親焦慮、PTSD及早產(chǎn)家庭應(yīng)對(duì)；④敗血癥及NRDS影響母親PTSD；⑤敗血癥影響早產(chǎn)家庭應(yīng)對(duì)。高危早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育影響因素的路徑分析模型及系數(shù)見圖1。模型擬合優(yōu)度結(jié)果：χ2/df=1.013，NFI=0.972，CFI=1.000，AGFI=0.952，RMSEA=0.008，SRMR=0.075，表明模型和實(shí)際數(shù)據(jù)擬合良好。

表3 矯正月齡3月齡高危早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育影響因素的相關(guān)關(guān)系

注：*P<0.05，**P<0.01

圖1 高危早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育影響因素的路徑分析模型及系數(shù)

3 討論

3.1早產(chǎn)兒矯正3月齡神經(jīng)行為發(fā)育現(xiàn)狀 表1顯示，早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育未達(dá)標(biāo)率為12.38%，胎齡<32周的早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育水平更低，且早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育遲緩率更高，與Romeo等[15]和張騰偉等[16]的研究結(jié)果一致。因此，如何提升高危早產(chǎn)兒早期的神經(jīng)發(fā)育水平仍是亟待解決的問題。

3.2早產(chǎn)兒矯正3月齡神經(jīng)行為發(fā)育的影響因素

3.2.1一般因素 本研究顯示，與純配方奶相比，含母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育水平更好，這與母乳含有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，如長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸和二十二碳六烯酸等有關(guān)[17]?；加袛⊙Y的早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育得分更低，與張瓊等[18]的研究結(jié)果一致，這可能與早產(chǎn)兒發(fā)生感染致全身炎癥反應(yīng)過程中，細(xì)菌產(chǎn)物和細(xì)胞因子直接損傷未成熟腦，引起腦缺血再灌注損傷等機(jī)制有關(guān)。而患NRDS早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育得分更高，可能與NICU中應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療NRDS有關(guān)。王新剛等[19]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療NRDS后，患兒的神經(jīng)行為發(fā)育在矯正3月齡時(shí)評(píng)分顯著高于對(duì)照組。該疾病對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響還有待進(jìn)一步探究。此外，出生胎齡越小，出生時(shí)為小于胎齡兒或矯正3月齡時(shí)不含母乳喂養(yǎng)，母親的焦慮程度越高。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注NICU住院期間患有敗血癥及生后未添加母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育。

3.2.2早產(chǎn)影響家庭應(yīng)對(duì) 本研究VCI得分為(27.94±6.25)分，早產(chǎn)家庭應(yīng)對(duì)越困難，神經(jīng)行為發(fā)育得分越低，與廖承琳等[20]的研究一致。路徑分析模型顯示：早產(chǎn)影響家庭應(yīng)對(duì)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育有直接效應(yīng)(效應(yīng)系數(shù)為-0.19)。家庭應(yīng)對(duì)是母親對(duì)早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)及對(duì)家庭生活的影響，而家庭是影響早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育的關(guān)鍵可控因素之一。3～4月齡是嬰兒粗大動(dòng)作發(fā)育的重要時(shí)期，家長(zhǎng)營(yíng)造支持性環(huán)境，如擴(kuò)大活動(dòng)空間和活動(dòng)多樣性，給予粗大運(yùn)動(dòng)玩具、與早產(chǎn)兒進(jìn)行表情和肢體語言的交流等，促使早產(chǎn)兒大腦持續(xù)構(gòu)建。目前，NICU開展家長(zhǎng)參與式護(hù)理的醫(yī)院只占39.6%[21]，早期親子關(guān)系建立困難，加上出院后缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)，可能導(dǎo)致母親對(duì)早產(chǎn)兒認(rèn)知不佳和照護(hù)能力不足。因此，在隨訪過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注母親對(duì)早產(chǎn)兒的不良認(rèn)知，通過給予互動(dòng)指導(dǎo)來促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育。

3.2.3創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 本研究顯示，25.74%的母親具有PTSD癥狀。早產(chǎn)兒母親PTSD癥狀越重，早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育得分越低，與Koen等[22]研究一致。路徑分析模型顯示，PTSD通過家庭應(yīng)對(duì)間接作用于早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育(效應(yīng)系數(shù)-0.12)。PTSD癥狀重的母親與早產(chǎn)兒的互動(dòng)中敏感性和有效性低，而控制性高[23]。這些都表明母親PTSD會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)應(yīng)對(duì)不良，最終影響早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育。提示醫(yī)務(wù)工作者在高危早產(chǎn)兒的隨訪過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)母親PTSD癥狀的篩查及管理，以期減少對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響。

3.2.4母親焦慮 本研究顯示，高危早產(chǎn)兒母親SAS得分高于全國常模(29.78±10.07)分[11]。母親焦慮水平越高，早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育得分越低，與國外研究[7]相一致。路徑分析模型顯示，母親焦慮可以通過PTSD及家庭應(yīng)對(duì)路徑間接作用于早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育(效應(yīng)系數(shù)-0.10)。母親焦慮水平越高，PTSD越重。兩者均會(huì)影響早產(chǎn)家庭應(yīng)對(duì)，最終影響早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育。故應(yīng)盡早識(shí)別和關(guān)注早產(chǎn)兒母親的不良情緒，提高其對(duì)早產(chǎn)兒的認(rèn)知，增強(qiáng)其家庭照護(hù)能力。通過這些中介因素的評(píng)估和有效干預(yù)，促進(jìn)早產(chǎn)兒姿勢(shì)控制、平衡協(xié)調(diào)能力的發(fā)展，為后續(xù)神經(jīng)發(fā)育打下良好的基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究通過路徑分析模型分析出高危早產(chǎn)兒矯正3月齡神經(jīng)行為發(fā)育水平的影響因素中是否含母乳喂養(yǎng)效應(yīng)最大，其次為是否患敗血癥及早產(chǎn)影響家庭應(yīng)對(duì)；母親焦慮與PTSD可以通過早產(chǎn)影響家庭應(yīng)對(duì)的中介作用影響神經(jīng)行為發(fā)育。提示對(duì)于未采用母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)在專案管理中加強(qiáng)家庭照護(hù)薄弱環(huán)節(jié)研究，針對(duì)性增加家庭訪視內(nèi)容。另外，矯正月齡3月內(nèi)是早產(chǎn)兒大腦神經(jīng)細(xì)胞增殖和腦功能快速發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，也是母嬰面對(duì)面互動(dòng)關(guān)系建立的重要時(shí)期，因此早期家庭綜合干預(yù)中宜構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化人文關(guān)懷服務(wù)，做好產(chǎn)婦心理評(píng)估及疏導(dǎo)，全面促進(jìn)早產(chǎn)兒早期生長(zhǎng)發(fā)育。