陳紅濤，宋小花，李力

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，隨著工業(yè)化的快速發(fā)展，中國(guó)喉癌的發(fā)病率每年約增加25%[1]，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。手術(shù)是目前喉癌的主要治療方式，但喉癌切除術(shù)導(dǎo)致患者喉功能受損，使術(shù)后患者面臨發(fā)音功能障礙、永久性氣管造口等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重影響其心理狀態(tài)和社會(huì)功能[2]。而癌癥患者的心理狀態(tài)與疾病轉(zhuǎn)歸和身心康復(fù)直接相關(guān)[3]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，喉癌術(shù)后患者存在創(chuàng)傷后成長(zhǎng)現(xiàn)象，但僅處于中等水平，仍有進(jìn)一步提升空間[2]。疾病感知即個(gè)體對(duì)疾病的看法，是患者在患病或面臨健康威脅時(shí)，利用自身以往的疾病知識(shí)經(jīng)驗(yàn)來(lái)分析解釋當(dāng)前疾病(或癥狀)的過(guò)程[4]，對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生重要影響[5]。關(guān)注喉癌術(shù)后患者的心理狀態(tài)，采取積極的、行之有效的健康教育干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)患者的身心康復(fù)具有積極影響。同伴教育作為一種可以改變?nèi)藗冎R(shí)和行為的有效健康教育方法[6]，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已得到廣泛的應(yīng)用[7-8]；同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)健委2019年發(fā)布的《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》也明確提出要在健康教育、慢病管理、康復(fù)護(hù)理等方面試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[9]。鑒此，筆者對(duì)46例喉癌術(shù)后出院患者實(shí)施微信群同伴教育干預(yù)，在提高患者疾病感知和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)方面取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2016年9月至2018年12月在湖南省腫瘤醫(yī)院治療的喉癌術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為喉癌，且行喉全切或部分切除術(shù)；年齡18～80歲；無(wú)認(rèn)知障礙，具有一定的讀寫和理解能力；患者或其主要照顧者有智能手機(jī)，開通并使用微信；知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存其他腫瘤或有精神疾?。淮嬖谝?、聽、寫等嚴(yán)重溝通障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)喉癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；失訪或各種原因不能堅(jiān)持完成本研究者。共納入96例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例，研究過(guò)程中觀察組失訪2例，對(duì)照組失訪1例，最終觀察組46例，對(duì)照組47例完成本研究。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育和隨訪。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬按照科室健康宣教流程實(shí)施，包括入院宣教、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后常規(guī)護(hù)理及指導(dǎo)、出院時(shí)健康教育等，教育形式包括口頭宣教、院內(nèi)健康教育講座、健康教育手冊(cè)指導(dǎo)以及出院后電話隨訪等。觀察組在此基礎(chǔ)上接受從出院當(dāng)天至出院后6個(gè)月的微信群同伴教育干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 小組成員共6人，包括組長(zhǎng)1人，由頭頸外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)項(xiàng)目組織實(shí)施、協(xié)調(diào)等；腫瘤?？谱o(hù)士1人，主管護(hù)師，負(fù)責(zé)同伴教育者的培訓(xùn)、考核等；責(zé)任護(hù)士3人，護(hù)師以上職稱，負(fù)責(zé)同伴教育者的選拔、同伴教育活動(dòng)的實(shí)施與監(jiān)督等；醫(yī)生1人，科室總住院、主治醫(yī)師，作為顧問(wèn)給予支持。

1.2.1.2選拔同伴教育者 通過(guò)科室喉癌患者俱樂(lè)部招募喉癌術(shù)后患者，責(zé)任護(hù)士說(shuō)明招募的目的、參與方式、利益和可能面臨的困惑等，并采取自薦和推薦的方式選擇。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與并承擔(dān)同伴教育者角色；②熱心為其他患者培訓(xùn)，樂(lè)于分享自我對(duì)抗戰(zhàn)勝疾病的經(jīng)歷；③喉癌術(shù)后時(shí)間≥3年，年齡18～60歲，身體狀況良好；④病情穩(wěn)定，具備良好的自我管理能力；⑤為人熱情，責(zé)任感強(qiáng)，有充足時(shí)間參與；⑥溝通、表達(dá)能力強(qiáng)，與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)較好。共篩選同伴教育者6名。

1.2.1.3培訓(xùn)同伴教育者 干預(yù)小組中的腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)入選的6名同伴教育者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用集體培訓(xùn)與個(gè)體輔導(dǎo)相結(jié)合的方式進(jìn)行，集體培訓(xùn)授課由腫瘤?？谱o(hù)士主講，共4次，每周1次，每次60～90 min；個(gè)體輔導(dǎo)根據(jù)同伴教育者接受程度，由個(gè)人提出，結(jié)合各自實(shí)際情況和需求安排一對(duì)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：同伴教育的概念、實(shí)施方法及注意事項(xiàng)；人際溝通及心理指導(dǎo)的常用技巧；喉癌術(shù)后患者的主要心理問(wèn)題及術(shù)后常見不適等；術(shù)后語(yǔ)言障礙的康復(fù)方法及注意事項(xiàng)；術(shù)后日常生活指導(dǎo)；術(shù)后造口護(hù)理等。培訓(xùn)后經(jīng)試講、考核合格正式成為同伴教育者。

1.2.1.4同伴教育實(shí)施 ①建立同伴教育小組：將患者隨機(jī)分成6個(gè)小組，每組6～10人，6名同伴教育者采取抽簽的方式選取1個(gè)小組，由同伴教育者擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組內(nèi)成員同伴教育的實(shí)施、聯(lián)絡(luò)、答疑解惑等。②建立同伴教育小組微信群：由同伴教育者以小組為單位建立微信群，用于同伴教育者實(shí)施健康教育活動(dòng)、小組成員間隨時(shí)交流心得體會(huì)和同伴教育者為小組內(nèi)成員答疑解惑等。同時(shí)，為保證同伴教育者答疑解惑的科學(xué)、正確，防止出現(xiàn)指導(dǎo)錯(cuò)誤，干預(yù)小組中的腫瘤?？谱o(hù)士和醫(yī)生均加入6個(gè)小組微信群，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)同伴教育者，對(duì)同伴教育者回答不準(zhǔn)確或有爭(zhēng)議的問(wèn)題，及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)。③同伴教育活動(dòng)實(shí)施：主要通過(guò)小組微信群實(shí)施。同伴教育者通過(guò)微信語(yǔ)音進(jìn)行交流，同伴教育者現(xiàn)身說(shuō)法式向組內(nèi)患者分享自己的內(nèi)心體驗(yàn)和感受，以及喉癌術(shù)前和術(shù)后護(hù)理、術(shù)后康復(fù)、電子喉的使用等相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等。同伴教育者分享完畢后，組內(nèi)成員可發(fā)表觀點(diǎn)、提問(wèn)或回復(fù)，沒有發(fā)言或回復(fù)者，由同伴教育者單獨(dú)發(fā)微信詢問(wèn)。微信語(yǔ)音交流出院當(dāng)天至出院后1個(gè)月內(nèi)每周1次、出院后1～3個(gè)月每2周1次、出院后3～6個(gè)月每4周1次，其余時(shí)間由同伴教育者在腫瘤?？谱o(hù)士指導(dǎo)下，定期推送喉癌術(shù)后相關(guān)知識(shí)，如喉切除術(shù)后氣管套管的護(hù)理、無(wú)喉發(fā)聲訓(xùn)練方法、電子喉的使用等，推送形式包括圖片、文字說(shuō)明、小視頻等，推送后要求組內(nèi)患者及時(shí)回復(fù)；微信群組內(nèi)患者對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的與疾病相關(guān)的問(wèn)題或疑惑，隨時(shí)可通過(guò)微信群咨詢同伴教育者，由同伴教育者進(jìn)行解答或提供幫助；微信群內(nèi)患者相互也可隨時(shí)交流，隨時(shí)分享各自的感受、心得體會(huì)，并及時(shí)反饋?zhàn)晕易o(hù)理行為等，相互支持和督促。為保證微信群內(nèi)患者的咨詢及時(shí)得到回復(fù)，同伴教育者和責(zé)任護(hù)士每半天至少查看1次群內(nèi)消息，并及時(shí)給予回復(fù)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①疾病感知問(wèn)卷簡(jiǎn)化版(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)[10]，評(píng)估患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，共8個(gè)條目，從“毫無(wú)影響”到“嚴(yán)重影響”依次賦0～10分，總分0～80分，得分越高代表個(gè)體負(fù)性感知越多，感受疾病癥狀越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.66～0.92[10]。②創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(Post-traumatic Growth Inventory，PTGI)，測(cè)評(píng)個(gè)體創(chuàng)傷后正性積極改變的程度，采用汪際[11]漢化修訂的中文版量表，包括個(gè)人力量(4個(gè)條目)、新可能性(5個(gè)條目)、欣賞生活(3個(gè)條目)、人際關(guān)系(7個(gè)條目)和精神變化(2個(gè)條目)5個(gè)維度，共21個(gè)條目，采用0～5分計(jì)分，總分0～105分，得分越高代表創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，各維度為0.67～0.85[11]。于患者入院當(dāng)天(T0)、出院后1個(gè)月(T1)、3個(gè)月(T2)、6個(gè)月(T3)采用以上量表進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)間疾病感知和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分比較，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間疾病感知和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分比較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

3.1微信群同伴教育有利于降低喉癌術(shù)后患者的負(fù)性疾病感知 表2顯示，兩組疾病感知總分在出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)干預(yù)效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，提示微信群同伴教育改善喉癌患者疾病感知的效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。喉癌患者術(shù)后康復(fù)是一個(gè)較長(zhǎng)期的過(guò)程，因時(shí)間、場(chǎng)地等客觀因素的影響，出院后患者的健康教育隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)大多被動(dòng)“中斷”，醫(yī)務(wù)人員雖然可進(jìn)行電話隨訪，但無(wú)法適時(shí)傳授疾病相關(guān)知識(shí)，更無(wú)法進(jìn)行監(jiān)督[12]。而借助微信群開展同伴教育，一方面打破時(shí)間與地域的限制[13]，患者可以及時(shí)獲取疾病相關(guān)知識(shí)，也可以隨時(shí)聯(lián)系到答疑解惑的人，有利于患者主動(dòng)獲取疾病相關(guān)知識(shí)；另一方面，通過(guò)與患者具有同樣患病經(jīng)歷的同伴教育者分享、傳遞其對(duì)抗疾病的相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有助于對(duì)患者現(xiàn)有的疾病知識(shí)進(jìn)行再?gòu)?qiáng)化，對(duì)已形成的疾病的負(fù)性固有認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)和再塑造，且這種強(qiáng)化和再塑造過(guò)程是來(lái)自于同樣身份、相同經(jīng)歷的病友，而不是醫(yī)務(wù)人員，使這些知識(shí)更容易被患者接受。

3.2微信群同伴教育可促進(jìn)喉癌術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分在出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)干預(yù)效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，說(shuō)明來(lái)自同伴的支持和教育可以促進(jìn)喉癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的發(fā)生。同伴教育的積極影響主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是同伴教育者現(xiàn)身說(shuō)法和榜樣激勵(lì)，其用通俗易懂的語(yǔ)言，將自己同疾病抗?fàn)幍捏w會(huì)、感受以及疾病的相關(guān)知識(shí)與患者分享，相對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和家屬，患者更容易接受，引起共鳴，從而增強(qiáng)自我護(hù)理能力及對(duì)抗疾病的信心；二是借助微信群進(jìn)行同伴教育支持，使術(shù)后患者消除了因自我形象改變而無(wú)法面對(duì)面進(jìn)行交流的障礙，當(dāng)患者出現(xiàn)恐懼、焦慮時(shí)，更愿意在微信群表達(dá)，主動(dòng)尋求幫助，遇到的各類問(wèn)題也能及時(shí)得到解答，更有助于減輕患者的不適感和因疾病、治療帶來(lái)的負(fù)性情緒等。

4 小結(jié)

本研究對(duì)喉癌術(shù)后患者實(shí)施微信群同伴教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有利于降低患者的負(fù)性疾病感知，促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的發(fā)生。筆者在實(shí)施干預(yù)方案時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，如同伴教育者可能將消極信息發(fā)送至微信群，故群內(nèi)的腫瘤專科護(hù)士需積極引導(dǎo)及嚴(yán)格審核；另外，隨著時(shí)間推移，同伴教育者的工作積極性有所降低，在篩選同伴教育者時(shí)應(yīng)說(shuō)明、把關(guān)，并且在實(shí)施過(guò)程中給予必要的支持和鼓勵(lì)，如研究小組定期與其交流，了解實(shí)施過(guò)程中的困難并給予支持，頒發(fā)榮譽(yù)證書給予精神鼓勵(lì)等。