支夢(mèng)佳，胡琳琳，王懿范，劉遠(yuǎn)立

隨著人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，我國(guó)老年人的養(yǎng)老問(wèn)題不容樂觀[1]。失能、半失能老年人的數(shù)量不斷增加，加之家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，養(yǎng)老院便成為養(yǎng)老服務(wù)中重要的一環(huán)[2]。探討老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的影響因素，將有助于養(yǎng)老院照護(hù)服務(wù)提供者確定老年人的照護(hù)等級(jí)、提供針對(duì)性的照護(hù)服務(wù)，也有助于養(yǎng)老院合理分配照護(hù)資源[3]。近年來(lái)，僅肖文文等[4]采用老年人能力評(píng)估問(wèn)卷對(duì)天津187名老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通和社會(huì)參與狀況是養(yǎng)老院老人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的影響因素，未見基于標(biāo)準(zhǔn)化的綜合評(píng)估量表對(duì)養(yǎng)老院老年人的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行研究。連續(xù)性記錄與評(píng)估工具(Continuity Assessment Record and Evaluation，CARE)是由美國(guó)聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心主持開發(fā)的一套能夠?qū)夏耆私】岛凸δ軤顩r進(jìn)行全面有效評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化工具[5]。CARE量表類似于最小數(shù)據(jù)集和功能獨(dú)立性評(píng)定量表[6]，且比其他功能評(píng)價(jià)工具，如Barthel指數(shù)，具有更精細(xì)的分級(jí)和更全面的子量表[3]，中文版CARE量表具有良好的信效度[7-9]。鑒此，本研究基于CARE量表分析探討機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)及其影響因素，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院倫理審查委員會(huì)審查并批準(zhǔn)通過(guò)(X170315009)后，2018年1～4月以北京市順義區(qū)某養(yǎng)老院的老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥60歲；②健康及功能狀況在30 d內(nèi)較穩(wěn)定，評(píng)估員能收集到老年人連續(xù)30 d在養(yǎng)老院所接受醫(yī)療護(hù)理和生活照料項(xiàng)目的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)；③知情同意并參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失智者和殘疾者；②健康及功能狀況在收集資料的30 d內(nèi)出現(xiàn)較大變化，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診至其他機(jī)構(gòu)如三級(jí)醫(yī)院或回家休養(yǎng)等。共納入239名老年人，其中女119人，男120人；年齡60～106(82.30±12.47)歲；有配偶36人，無(wú)配偶8人，喪偶195人。文化程度：文盲88人，小學(xué)59人，中學(xué)40人，高中36人，大專以上16人。無(wú)慢性病70人，1種141人，2種以上28人?；加懈哐獕?0人，冠心病31人，腦血栓、腦梗死(后遺癥)26人。

1.2方法

1.2.1評(píng)估者 北京市順義區(qū)某養(yǎng)老院的5名醫(yī)療護(hù)理和生活照料服務(wù)提供者，包括該養(yǎng)老院的1名醫(yī)生、1名護(hù)士和3名護(hù)理員。5位評(píng)估員經(jīng)為期6 d的2次統(tǒng)一培訓(xùn)后，熟練掌握CARE評(píng)估工具的應(yīng)用。

1.2.2評(píng)估工具及評(píng)估方法 CARE是一套多維度老年綜合評(píng)估工具，主要包括基本資料、入院信息、目前醫(yī)療信息、認(rèn)知狀態(tài)、情緒與疼痛、生理機(jī)能受損、功能狀態(tài)、整體照護(hù)計(jì)劃和預(yù)先照護(hù)指導(dǎo)、出院/結(jié)案狀態(tài)9個(gè)部分[9]。5位評(píng)估員采用基于中文版CARE設(shè)計(jì)的手機(jī)App評(píng)估軟件對(duì)該養(yǎng)老院的239名老年人展開評(píng)估。評(píng)估員采用觀察老年人表現(xiàn)、與老年人交談、詢問(wèn)老年人家屬(照護(hù)者)、查閱病歷和醫(yī)療護(hù)理記錄等多種形式完成整個(gè)量表內(nèi)容的評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容主要包括4個(gè)人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻狀況、文化程度)和20個(gè)子量表(見表1)。評(píng)估結(jié)果按CARE研發(fā)報(bào)告上的各條目賦分情況進(jìn)行計(jì)算[5，9]。

1.2.3照護(hù)時(shí)長(zhǎng)計(jì)算方法 由評(píng)估員統(tǒng)計(jì)一個(gè)月(30 d)養(yǎng)老院中的服務(wù)提供者(醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員)實(shí)際為每位老年人提供的所有醫(yī)療護(hù)理和生活照料項(xiàng)目，以及各項(xiàng)目所需時(shí)長(zhǎng)。5位評(píng)估員每天記錄每位老年人的實(shí)際照護(hù)時(shí)長(zhǎng)，連續(xù)統(tǒng)計(jì)1個(gè)月的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)后，再換算成平均每24小時(shí)每位老年人所需照護(hù)時(shí)長(zhǎng)[11](min)=[醫(yī)生治療總時(shí)長(zhǎng)(min/30 d)+護(hù)士護(hù)理總時(shí)長(zhǎng)(min/30 d)+護(hù)理員照護(hù)總時(shí)長(zhǎng)(min/30 d)]÷30 d。5位評(píng)估員是該養(yǎng)老院的工作人員及醫(yī)療照護(hù)服務(wù)提供者，收集的數(shù)據(jù)可信度較高。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、探索性因子分析及多元有序Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1養(yǎng)老院老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)分布情況 239名老年人每24小時(shí)所需照護(hù)時(shí)長(zhǎng)平均為93.56 min，中位數(shù)為0(0，179.83)min，其中照護(hù)時(shí)長(zhǎng)為0 min的有119人(49.79%)，即生活自理，幾乎無(wú)需他人照護(hù)；63人(26.35%)所需照護(hù)時(shí)長(zhǎng)<120 min；43人(17.99%)為120～360 min；僅14人(5.86%)照護(hù)時(shí)長(zhǎng)>360 min。

2.2養(yǎng)老院老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的影響因素 對(duì)CARE量表中20個(gè)子量表的評(píng)估結(jié)果采用探索性因子分析，Bartlet′s球性檢驗(yàn)結(jié)果顯著(χ2=2549.516，P=0.000)，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.820。利用主成分分析提取特征值大于1的公因子6個(gè)，見表1。

表1 因子分析結(jié)果(n=239)

將6個(gè)主要因子和年齡、性別(1=男，2=女)、婚姻狀況(0=無(wú)配偶/喪偶，1=有配偶)、文化程度(1=文盲，2=小學(xué)，3=中學(xué)，4=高中，5=大專以上)4個(gè)一般人口學(xué)資料作為自變量，將“每24小時(shí)老人所需照護(hù)時(shí)長(zhǎng)”轉(zhuǎn)化為有序多分類變量(照護(hù)時(shí)長(zhǎng)為0 min=1，<120 min=2，120～360 min=3，>360 min=4)后作為因變量，分別納入多元有序Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析。平行性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.427，滿足使用多元有序Logistic回歸模型的條件。模型擬合度結(jié)果顯示，似然比值為152.353，P=0.000，方程總體顯著。Cox&SnellR2=0.471，NagelkerkeR2=0.521，說(shuō)明模型整體擬合效果良好。多元有序Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

表2 老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的多元有序Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1養(yǎng)老院老人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)分析 本研究顯示，239名老年人每24小時(shí)所需照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的中位數(shù)為0(0，179.83)min，平均時(shí)長(zhǎng)為93.56 min，提示部分養(yǎng)老院老年人具有一定的照護(hù)需求。Bj?rkgren等[10]發(fā)現(xiàn)芬蘭養(yǎng)老院老年人的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)平均為86 min/24 h，日本為92 min/24 h[11]，美國(guó)為126 min/24 h，英國(guó)則為148 min/24 h[12]。整體來(lái)看，我國(guó)養(yǎng)老院老人的平均照護(hù)時(shí)長(zhǎng)與日本老人較為接近，但少于英美國(guó)家的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)?？赡苡捎谟⒚绹?guó)家的養(yǎng)老福利體制發(fā)展較為完善，養(yǎng)老院所能提供的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目較多，導(dǎo)致老年人的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)有所增加；而目前我國(guó)養(yǎng)老院發(fā)展尚不完善，養(yǎng)老院在醫(yī)療照護(hù)方面的資源供給不足，收住老年人參差不齊，本研究49.79%的老人幾乎無(wú)需他人照護(hù)，故照護(hù)時(shí)長(zhǎng)相對(duì)短。英美國(guó)家多按照老年人的健康及功能狀況劃分等級(jí)收住不同等級(jí)的照護(hù)機(jī)構(gòu)，2019年美國(guó)政府推薦使用CARE量表作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具實(shí)現(xiàn)對(duì)不同照護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的一致性及公平性。因此，建議將CARE量表作為我國(guó)養(yǎng)老院的一種綜合性老年照護(hù)評(píng)估工具，在大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的當(dāng)下，進(jìn)一步提升我國(guó)養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)供給能力，為老人提供更好的照護(hù)服務(wù)。

3.2養(yǎng)老院老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的影響因素

3.2.1年齡 表2顯示，年齡是養(yǎng)老院老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的影響因素，即養(yǎng)老院非高齡老年人平均每24小時(shí)所需照護(hù)時(shí)長(zhǎng)較高齡老年人有所增加，可能因?yàn)榉歉啐g老年人的恢復(fù)潛力更大，故得到更多照護(hù)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)高齡老年人功能恢復(fù)的預(yù)期低于非高齡老年人，這導(dǎo)致恢復(fù)潛力較大的非高齡老年人會(huì)得到更多的照護(hù)，因此照護(hù)時(shí)長(zhǎng)有所增加[13-14]。Atalay等[15]則提出，與年輕老年人相比，年齡較大的老年人更可能“提前離開養(yǎng)老院”，因?yàn)楦啐g老年人更有可能因病情危重轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行住院治療，導(dǎo)致養(yǎng)老院為相對(duì)健康的高齡老人提供的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)相對(duì)減少。此外，Hung等[6]報(bào)道對(duì)于恢復(fù)希望較小的高齡老年人，家庭成員會(huì)減少這部分無(wú)意義的照護(hù)資源及費(fèi)用支出。因此，養(yǎng)老院在提供照護(hù)服務(wù)時(shí)，應(yīng)考慮高齡老年人的恢復(fù)潛力，并與其家庭成員共同制定老人的照護(hù)服務(wù)計(jì)劃，以便于更合理高效地利用現(xiàn)有照護(hù)資源。

3.2.2生活自理能力 本研究發(fā)現(xiàn)，生活自理能力是養(yǎng)老院老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的主要影響因素之一，生活自理能力越強(qiáng)，老人每24小時(shí)所需照護(hù)時(shí)長(zhǎng)越少。主要由于生活自理能力較好的老年人其自我照護(hù)能力越強(qiáng)，對(duì)照護(hù)服務(wù)提供者的依賴性較低，因此所需的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)越少，這與國(guó)內(nèi)外類似研究[6-7，16]結(jié)果一致。因此，養(yǎng)老院的照護(hù)服務(wù)提供者在照護(hù)老年人時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注生活自理能力受損的老年人。

3.2.3肌力 本研究結(jié)果顯示，肌力是養(yǎng)老院老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的影響因素，即肌肉力量越差的老人，照護(hù)需求越多，其照護(hù)時(shí)長(zhǎng)也相應(yīng)增加?？赡芘c肌肉力量較好的老人在日?；顒?dòng)方面不太依賴他人幫助有關(guān)。Wee等[17]發(fā)現(xiàn)肌力衰退對(duì)老人的住院所需照護(hù)時(shí)長(zhǎng)有顯著的影響，Yeh等[14]報(bào)道肌力減退會(huì)顯著增加老人的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)。肌力反映了老人對(duì)照護(hù)服務(wù)的需要，養(yǎng)老院在判斷入住老人的照護(hù)服務(wù)需求時(shí)應(yīng)重視對(duì)老人肌力的評(píng)估，并根據(jù)老人的肌力衰退情況增加一定的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)。

4 小結(jié)

本研究基于CARE評(píng)估分析養(yǎng)老院老年人照護(hù)時(shí)長(zhǎng)及影響因素發(fā)現(xiàn)，非高齡、生活自理能力較差、肌力衰退的老年人平均每24小時(shí)所需照護(hù)時(shí)間較長(zhǎng)。建議養(yǎng)老院的照護(hù)服務(wù)提供者在照護(hù)老年人時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮恢復(fù)潛力較大的非高齡老年人、生活自理能力較差、肌力衰退的老年人，合理分配醫(yī)療照護(hù)資源。此外，目前我國(guó)養(yǎng)老院發(fā)展尚不完善、醫(yī)療服務(wù)供給不足，收住的老年人以健康老年人居多，故使用CARE量表評(píng)估的結(jié)果也難以在老年人的健康及功能狀況上體現(xiàn)出照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的差異化，導(dǎo)致本研究數(shù)據(jù)僅發(fā)現(xiàn)照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的3個(gè)影響因素。未來(lái)的研究需要在養(yǎng)老院發(fā)展逐漸完善、醫(yī)療服務(wù)供給能力逐漸提升的情況下，進(jìn)一步收集更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)并進(jìn)行影響因素分析。