孔令磷，趙慧敏，劉玥婷，范俊瑤，王荃，李節(jié)，毛靖

我國60歲以上的老年人2型糖尿病患病率占20%以上[1]，對于老年人來說，患糖尿病不僅造成一定的疾病負擔，同時也會帶來軀體衰弱或認知功能障礙等老年綜合征[2-3]。研究表明，糖尿病、軀體衰弱、認知功能障礙三者緊密聯(lián)系[4]，在排除臨床診斷的癡呆情況下，軀體衰弱與認知功能障礙并存，即認知衰弱[5]，已成為老年糖尿病患者的新型并發(fā)癥[6]，且?guī)砀嗟娜缡?、死亡、跌倒、生活質(zhì)量低等不良健康結(jié)局[4，7-8]。目前國內(nèi)多集中研究老年糖尿病患者的軀體衰弱或認知功能障礙中的一種，尚缺乏對其認知衰弱的了解。老年糖尿病患者更多生活在家庭和社區(qū)，并且2型糖尿病是社區(qū)慢性病管理的重點，因此，本研究調(diào)查社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱的患病現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在為社區(qū)開展認知衰弱預防和干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年6～10月，選取咸寧市溫泉和浮山社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的老年2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②符合1999年WHO糖尿病診斷標準[9]，并已在社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立健康檔案；③確診患糖尿病時長≥6個月；④能夠獨立行走(可使用拐杖等輔助工具)；⑤知情同意參加本研究。排除標準：①已經(jīng)被明確診斷為癡呆或精神障礙者；②視力及聽力嚴重障礙導致無法正常交流者。共有效調(diào)查291例老年人，其中男137例，女154例；年齡65～85歲，平均69(67，72)歲；文盲42例，小學63例，初中95例，高中或中專55例，大專以上36例；已婚233例，喪偶或其他58例；獨居38例；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保79例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保169例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療43例。有吸煙史106例，有飲酒史124例，有鍛煉習慣209例。自評睡眠質(zhì)量很好33例，較好145例，較差89例，很差24例。體質(zhì)量分級:過低11例，正常127例，超重114例，肥胖39例。糖尿病病程:<5年75例，5～9年60例，≥10年156例。合并慢性病數(shù)量：<5種145例，≥5種146例。服藥數(shù)量：<5種205例，≥5種86例。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表，包括人口社會學資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、是否獨居、目前職業(yè)狀況、個人月收入、醫(yī)療保險等)及健康和疾病相關(guān)資料(吸煙及飲酒史、有無鍛煉習慣、夜間睡眠時長、自評睡眠質(zhì)量、BMI、糖尿病確診時長、合并慢性病數(shù)量、服藥數(shù)量、糖化血紅蛋白等)。BMI分級標準：<18.5為體質(zhì)量過低，18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖[10]。②老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale-15，GDS-15)，該量表用于評估最近1周以來老年人的抑郁狀況，共15個條目，以“是”或“否”作答，表示抑郁的回答計1分，分數(shù)越高表示抑郁癥狀越明顯。唐丹[11]在中國社區(qū)老年人群中檢驗中文版GDS-15 Cronbach′s α系數(shù)0.793，重測信度0.728。本研究以GDS-15總分≥6分判斷老年人存在抑郁癥狀[12]。③Fried衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)，對老年人進行軀體衰弱評估，它是國際上應用最廣泛的評估工具，包含非自主性體質(zhì)量下降、自述疲乏、步速減慢、握力低、軀體活動量低5項評估指標。符合任意1項指標計1分，總分0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。我國香港學者Auyeung等[13]將其漢化，其步速、握力及軀體活動量指標截斷值均具有良好的敏感度和特異度。④簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[14]，用于認知功能障礙篩查，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5個維度，每回答正確1題計1分，總分0～30分，得分越低提示認知功能越差。本研究采用文盲≤17分，小學≤20分，初中以上≤24分作為認知功能障礙劃分標準，該分界值在我國老年人群認知功能障礙篩查方面具備良好的敏感度和特異度[15]。本研究認知衰弱判斷標準：借鑒國內(nèi)外文獻[4，8，16-18]中老年人認知衰弱篩查方法，以FP評分1～5分，同時存在認知功能障礙，并排除臨床癡呆診斷。

1.2.2收集資料 獲得華中科技大學同濟醫(yī)學院倫理委員會批準后，征得咸寧市溫泉和浮山社區(qū)同意，在社區(qū)公共衛(wèi)生科工作人員的協(xié)助下，于社區(qū)老年人體檢時或通過電話預約的方式招募研究對象，并進行現(xiàn)場資料收集。調(diào)查前，研究者對研究團隊其他成員進行培訓。糖化血紅蛋白測定統(tǒng)一由社區(qū)衛(wèi)生服務中心檢驗科人員采集標本并完成檢測。共發(fā)放問卷302份，回收有效問卷291份，有效回收率96.4%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計描述，χ2檢驗及Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱患病率及單因素分析 共25例(8.6%)患者存在認知衰弱。不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、獨居狀況、醫(yī)療保險類型、吸煙狀況、飲酒狀況、鍛煉習慣、自評睡眠質(zhì)量、體質(zhì)量分級、病程、合并慢性病數(shù)量、服藥數(shù)量的社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義，有統(tǒng)計學差異的變量及其比較見表1。

表1 不同特征的社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱患病率比較 例

2.2社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱的多因素Logistic回歸分析 以是否存在認知衰弱為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的5個因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果見表2。

表2 社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱患病率較高 鑒于國內(nèi)外認知衰弱測評工具、研究對象及樣本量等差異，劉玥婷等[19]報道老年人認知衰弱患病率為0.72%～50.10%。與采用相同認知衰弱測評工具研究結(jié)果[4，8，17-18]相比較，本研究社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱患病率為8.6%，處于較高水平。Ma等[17]對我國7個城市3 202名60歲以上社區(qū)老年人采用Fried衰弱表型和MMSE進行測評，認知衰弱患病率(軀體衰弱前期/軀體衰弱與認知功能障礙共存)為5.1%；Thein等[4]對新加坡486例55歲以上糖尿病患者采用Fried衰弱表型和MMSE進行測評，認知衰弱患病率為4.7%，也低于本研究結(jié)果?？赡芘c本研究認知衰弱判斷包含了軀體衰弱前期，且樣本為65歲以上的老年人有關(guān)。認知衰弱對于失能及死亡等具有重要的預測作用，故社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應重視老年2型糖尿病患者的認知衰弱篩查，可在為其提供體檢及糖尿病管理服務時，除常規(guī)對認知功能評估外，加入軀體衰弱評估有助于認知衰弱的早期識別。

3.2社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱的影響因素

3.2.1經(jīng)濟狀況 表2顯示，以個人月收入<1 000元為參照，收入水平較高(1 000～元，2 000～元)為認知衰弱的保護因素。Ma等[20]的研究也顯示社區(qū)老年人認知衰弱患病率在低收入人群中(個人月收入<180美元)更高。經(jīng)濟收入較低可能與糖尿病老年人的不良服藥依從性、不良的自我管理行為和更高的并發(fā)癥發(fā)生風險等存在聯(lián)系，從而影響糖尿病患者的病情控制，進一步導致認知衰弱發(fā)生。因此，社區(qū)醫(yī)務人員對于低收入的老年糖尿病患者要給予更多關(guān)注，幫助其尋求更多的社會支持和幫助。

3.2.2夜間睡眠時間 本研究結(jié)果表明，夜間睡眠時長<5 h的糖尿病老年人認知衰弱患病率是睡眠時長為5～8 h者的2.818倍，可見夜間睡眠時間不足是糖尿病老年人認知衰弱的危險因素。老年人本身存在較多的睡眠問題，導致夜間睡眠不足，睡眠質(zhì)量較差。老年人睡眠狀況與軀體衰弱、認知功能障礙均相關(guān)。Kaur等[21]對154名50～90歲的中老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差在軀體衰弱嚴重度與認知功能如執(zhí)行功能、學習、延遲回憶、處理速度等方面具有明顯的中介作用。提示社區(qū)醫(yī)務人員應關(guān)注糖尿病老年人存在的各種睡眠問題，提供有效的睡眠健康教育，以減少認知衰弱發(fā)生。

3.2.3糖化血紅蛋白水平 Logistic回歸分析顯示，HbA1c≥8.5%的糖尿病老年人認知衰弱患病率是HbA1c<7%者的4.155倍，提示高糖化血紅蛋白水平與糖尿病老年人認知衰弱發(fā)生相關(guān)，與Aguayo等[22]研究結(jié)果一致。持續(xù)高血糖狀態(tài)會導致微血管損傷、骨骼肌線粒體功能障礙等，增加了糖尿病老年人軀體衰弱的發(fā)生率，從而也提高了認知衰弱的篩查率。而Abdelhafiz等[23]提出，低血糖對于2型糖尿病老年人的認知衰弱發(fā)生具有重要作用，其不僅與糖尿病老年人的軀體衰弱發(fā)生有關(guān)，也與認知功能下降，腦容量低和癡呆相關(guān)。另外，Zaslavsky等[24]發(fā)現(xiàn)糖尿病老年人的HbA1c與軀體衰弱的關(guān)系呈U型曲線，HbA1c為7.6%時，軀體衰弱的發(fā)生風險最低。綜上，老年2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與認知衰弱的關(guān)系仍在探索階段，還需要進一步大樣本的縱向研究。因此，社區(qū)全科醫(yī)生為老年2型糖尿病患者制定降糖目標時，需結(jié)合老年人的病情及身體功能狀態(tài)制定個體化的血糖控制方案。

3.2.4抑郁癥狀 本研究表明，存在抑郁癥狀是糖尿病老年人認知衰弱的危險因素，與Ma等[20]研究結(jié)果一致。老年人抑郁與軀體衰弱相互影響，老年人抑郁可導致社交和軀體活動減少、營養(yǎng)不良及體質(zhì)量下降等，從而增加軀體衰弱的風險，而軀體衰弱可進一步引起老年人失能或殘疾，從而導致抑郁癥狀[25]。同時，抑郁也與認知功能受損相關(guān)[26]，且糖尿病合并抑郁的認知功能受損更嚴重[27]。抑郁、軀體衰弱、認知功能障礙三者緊密聯(lián)系，可能與三者存在重疊的風險因素和病理基礎(chǔ)有關(guān)，如腦血管疾病，慢性炎癥，氧化應激，線粒體功能障礙、下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸失調(diào)，腦白質(zhì)病變等[25]。另外，社區(qū)老年糖尿病患者發(fā)生抑郁的風險也更高[28]。提示社區(qū)在管理老年2型糖尿病患者時，需密切關(guān)注其精神心理狀況，并給予及時疏導和積極防治措施，以減少認知衰弱的發(fā)生。

綜上所述，社區(qū)老年2型糖尿病患者認知衰弱狀況不容忽視，經(jīng)濟狀況較好是其保護因素，而夜間睡眠時間不足、高糖化血紅蛋白水平及抑郁為其危險因素。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可將認知衰弱納入老年2型糖尿病患者的日常管理，加強早期識別和積極干預。本研究雖借鑒國內(nèi)外研究使用MMSE進行認知衰弱判斷，但未使用成套的神經(jīng)心理學測驗，對于認知功能障礙的判斷不夠全面；另外，本研究為橫斷面研究，在分析影響因素方面亦存在一定的局限性，需要開展大樣本前瞻性研究以進一步探討其影響因素，為制定有效的干預方案提供更科學的證據(jù)。