趙黎惠

摘 要：隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院發(fā)展方式逐步由規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵發(fā)展型轉(zhuǎn)變。國(guó)家在取消藥品加成的基礎(chǔ)上，將進(jìn)一步取消耗材加成，公立醫(yī)院成本運(yùn)營(yíng)將面臨更多的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理已無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展。本文主要圍繞公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并針對(duì)性提出對(duì)策建議，以期為公立醫(yī)院增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;問(wèn)題;對(duì)策

一、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要性

1.全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理是指醫(yī)院在預(yù)測(cè)和決策的基礎(chǔ)上，圍繞戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，通過(guò)對(duì)預(yù)算年度內(nèi)的各類經(jīng)營(yíng)行為和資源進(jìn)行合理的預(yù)計(jì)和測(cè)算并進(jìn)行相應(yīng)的財(cái)務(wù)控制，科學(xué)的配置醫(yī)院各類財(cái)務(wù)活動(dòng)和非財(cái)務(wù)資源，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行跟蹤分析，對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，改善和調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，從而推動(dòng)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的管理活動(dòng)。醫(yī)院所有收支全部納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，醫(yī)院預(yù)算通常包括醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、資產(chǎn)預(yù)算、投資融資預(yù)算等。

2.全面預(yù)算管理的意義

全面預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的發(fā)展方向，已成為公立醫(yī)院不可或缺的管理模式，也是能將所有問(wèn)題融合在一起的重要管理方法。通過(guò)預(yù)算，使管理層設(shè)立的戰(zhàn)略規(guī)劃和運(yùn)營(yíng)目標(biāo)得到細(xì)化，使醫(yī)院總目標(biāo)建立在職能部門和醫(yī)療技術(shù)部門目標(biāo)基礎(chǔ)之上，改善醫(yī)院各部門層次的溝通與協(xié)調(diào)，保持各部門相互聯(lián)結(jié)、目標(biāo)動(dòng)態(tài)一致。醫(yī)院通過(guò)確立收入預(yù)期、成本費(fèi)用預(yù)期、以及將來(lái)的增長(zhǎng)或縮聚預(yù)期，以發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理中存在的問(wèn)題，提高財(cái)務(wù)、實(shí)物和人力資源的配置效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

通過(guò)全面預(yù)算管理，醫(yī)院管理層可以監(jiān)控醫(yī)院的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)進(jìn)度和運(yùn)營(yíng)狀況。全面預(yù)算為績(jī)效評(píng)估提供了標(biāo)準(zhǔn)、工具指南，通過(guò)預(yù)算期間的目標(biāo)業(yè)績(jī)與實(shí)際完成情況的比較，可以評(píng)估管理人員的績(jī)效?？?jī)效評(píng)估有利于醫(yī)院公平合理的分配績(jī)效，增加多種考核方式以獎(jiǎng)勵(lì)、激勵(lì)員工，從而激發(fā)員工工作的積極性，促進(jìn)員工和醫(yī)院的共同發(fā)展，實(shí)施全面預(yù)算是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要組成部分，是提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的關(guān)鍵舉措。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問(wèn)題

1.缺乏全面預(yù)算管理理念

目前，全國(guó)僅有少數(shù)醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，大多數(shù)醫(yī)院只是實(shí)行了院級(jí)預(yù)算。醫(yī)院職能部門管理人員大都是從臨床醫(yī)技部門轉(zhuǎn)崗而來(lái)，缺乏全面預(yù)算管理理念和成本核算意識(shí)。醫(yī)院負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的機(jī)構(gòu)一般是財(cái)務(wù)部門，但全面預(yù)算管理不能僅是財(cái)務(wù)部門的事情，財(cái)務(wù)部門要求統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，職能科室只是在上年的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上按照一定的增長(zhǎng)率得出預(yù)算指標(biāo)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部分匯總得出的預(yù)算數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性。公立醫(yī)院現(xiàn)階段實(shí)行全面預(yù)算管理，還在延用傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理辦法，全面預(yù)算管理是一個(gè)先進(jìn)的管理工具，很多公立醫(yī)院還沒(méi)有設(shè)立對(duì)應(yīng)的管理會(huì)計(jì)崗位，未配備專職的管理會(huì)計(jì)人員，全面預(yù)算管理很難真正開(kāi)展起來(lái)。此外，在傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理理念下，實(shí)施全面預(yù)算管理也會(huì)影響全面預(yù)算管理工作的開(kāi)展效率。

2.預(yù)算編制未能涵蓋全部業(yè)務(wù)且編制方法單一

全面預(yù)算管理應(yīng)涵蓋醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，體現(xiàn)在醫(yī)院的一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，包括經(jīng)營(yíng)、投資、財(cái)務(wù)等各項(xiàng)活動(dòng)，以及人、財(cái)、物等各個(gè)方面。經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為導(dǎo)向，醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，反映醫(yī)院戰(zhàn)略管理的意圖;投資決策預(yù)算需要根據(jù)特定決策編制;財(cái)務(wù)預(yù)算根據(jù)醫(yī)院資金收支、財(cái)務(wù)狀況等編制相關(guān)預(yù)算報(bào)表。但目前大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算管理只是流于形式，預(yù)算編制由財(cái)務(wù)部門獨(dú)立完成，預(yù)算編制方法單一，對(duì)資本預(yù)算和業(yè)務(wù)預(yù)算的編制未從醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，也未將預(yù)算管理作為醫(yī)院管理層的決策依據(jù)，不利于提升醫(yī)院的整體管理水平。

預(yù)算編制方法有零基預(yù)算法、滾動(dòng)預(yù)算法、增量預(yù)算法、彈性預(yù)算法等。增量預(yù)算法是目前大多數(shù)醫(yī)院采用的預(yù)算編制方法之一，這種預(yù)算編制方法沒(méi)有考慮前期條件變化以及政策性因素的影響，如醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)保政策調(diào)整、藥品物資的價(jià)格調(diào)整等。醫(yī)院要結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)特點(diǎn)，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理水平、管理需要選擇或綜合運(yùn)用編制方法。此外，有些醫(yī)院預(yù)算編制缺乏科學(xué)性，過(guò)分強(qiáng)調(diào)控制支出和成本，阻礙了公立醫(yī)院發(fā)展的腳步，沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)的調(diào)研分析，結(jié)果導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)過(guò)高或過(guò)低，達(dá)不到預(yù)算實(shí)施的效果。

3.預(yù)算管理缺乏全程跟蹤

全面預(yù)算管理終極目標(biāo)是為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略提供合理的保證，是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，全面預(yù)算管理主要包括預(yù)算目標(biāo)的確定、編制、匯總、審批，預(yù)算執(zhí)行的分析和控制、預(yù)算調(diào)整與考核。目前大多數(shù)醫(yī)院普遍存在預(yù)算管理僅涉及本預(yù)算期內(nèi)的業(yè)務(wù)核算，忽略了資本性支出及其考核;預(yù)算管理者過(guò)嚴(yán)或過(guò)松的審批會(huì)引發(fā)預(yù)算松弛或預(yù)算操縱等問(wèn)題。預(yù)算不僅是預(yù)算編制，匯總和審批環(huán)節(jié)，還需要對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行控制，并通過(guò)預(yù)算考評(píng)完成預(yù)算目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。缺乏對(duì)預(yù)算管理的全程跟蹤，就無(wú)法發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)中存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法采取糾偏措施。缺乏和預(yù)算配套的預(yù)算評(píng)價(jià)體系，導(dǎo)致預(yù)算無(wú)法得到重視。

4.預(yù)算管理信息化建設(shè)不到位

醫(yī)院的全面預(yù)算管理作為財(cái)務(wù)管理的統(tǒng)籌工作，離不開(kāi)信息化系統(tǒng)的支持。醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)量大，醫(yī)療項(xiàng)目多，必然要從傳統(tǒng)模式過(guò)渡到信息化模式。但目前大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有預(yù)算管理軟件，預(yù)算編制只能通過(guò)EXCEL等辦公軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，由內(nèi)部郵箱進(jìn)行數(shù)據(jù)的來(lái)往傳遞，容易出現(xiàn)差錯(cuò)。醫(yī)院HIS、圖特，財(cái)務(wù)等管理軟件相對(duì)獨(dú)立，無(wú)法做到數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享。醫(yī)院的信息化整體水平都在提高，但系統(tǒng)都相對(duì)獨(dú)立，各部門完成各部門的工作，和其他軟件兼容性較差，影響全面預(yù)算管理的效率和準(zhǔn)確性。

三、完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策建議

1.增強(qiáng)全面預(yù)算管理意識(shí)

醫(yī)院管理層應(yīng)該認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理的重要性，正確的引導(dǎo)項(xiàng)目相關(guān)人員的積極性。成立預(yù)算管理委員會(huì)，成員應(yīng)包括醫(yī)院高層管理者和各層級(jí)的相關(guān)負(fù)責(zé)人及有專長(zhǎng)的員工。建立和完善全面預(yù)算管理制度，使全面預(yù)算管理有規(guī)可依、有章可循。公立醫(yī)院的預(yù)算工作量大，醫(yī)療臨床科室和職能部門的員工應(yīng)意識(shí)到全面預(yù)算管理不只是財(cái)務(wù)部門的工作，需要各個(gè)相關(guān)部門的積極參與和配合，集思廣益，以醫(yī)療業(yè)務(wù)部門為先導(dǎo)，財(cái)務(wù)為協(xié)同，保證全面預(yù)算的全面性和合理性。

通過(guò)相關(guān)培訓(xùn)等途徑加強(qiáng)員工的預(yù)算法治觀念，避免預(yù)算實(shí)施過(guò)程中違規(guī)行為的產(chǎn)生。將預(yù)算管理滲入到醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的各個(gè)領(lǐng)域。對(duì)醫(yī)院各個(gè)臨床科室和職能科室的各類資金、資源、資產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一分配、控制和管理，將醫(yī)院總預(yù)算目標(biāo)細(xì)化分解落實(shí)到各個(gè)部門及科室。

2.豐富預(yù)算編制方法并提升預(yù)算覆蓋面

在全面預(yù)算編制環(huán)節(jié)，如同編制個(gè)別財(cái)務(wù)報(bào)表和合并報(bào)表一樣，也需要編制各個(gè)預(yù)算執(zhí)行單位的預(yù)算，如總院、分院區(qū)的預(yù)算，再匯總、分析、審核形成集團(tuán)總預(yù)算。提高全面預(yù)算編制的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，零基預(yù)算法是目前公立醫(yī)院常用的一種預(yù)算方法，不以醫(yī)院歷史期經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及其預(yù)算為基礎(chǔ)，從實(shí)際需要出發(fā)分析預(yù)算期經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合理性，靈活應(yīng)對(duì)內(nèi)外部環(huán)境的變化，有助于預(yù)算控制。建立“全院―職能科室―科室”三級(jí)審核平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各類專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、消耗材料的定額管理和費(fèi)用實(shí)時(shí)控制。

3.加強(qiáng)預(yù)算控制和考核

為了促進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的發(fā)展戰(zhàn)略，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院全面經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的控制，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算控制。控制就是核實(shí)發(fā)生的每一件事是否符合預(yù)算的編制原則。預(yù)算控制可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)中存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取糾偏措施。預(yù)算控制分為事前、事中和事后控制。對(duì)于一些不易區(qū)分的項(xiàng)目，可考慮柔性控制，實(shí)際工作中，將剛性控制和柔性控制相互結(jié)合。對(duì)于重要的資本預(yù)算項(xiàng)目，不得超過(guò)預(yù)算;但對(duì)于管理費(fèi)用中的辦公經(jīng)費(fèi)等，可采用質(zhì)疑、警示等柔性控制方式提醒經(jīng)辦人員。

預(yù)算體現(xiàn)在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)方面，如醫(yī)院在購(gòu)買固定資產(chǎn)時(shí)對(duì)多家供應(yīng)商的品牌、質(zhì)量、報(bào)價(jià)、性價(jià)比等進(jìn)行分析比較，確定供應(yīng)商簽訂購(gòu)買、安裝、調(diào)試合同，按照合同約定，在各個(gè)階段完成甲方驗(yàn)收合格后支付合同進(jìn)度款。對(duì)驗(yàn)收入庫(kù)的固定資產(chǎn)做好維護(hù)保養(yǎng)、提高使用效率和效果等措施屬于預(yù)算的事后控制。全面預(yù)算檢查、考核與評(píng)價(jià)，是醫(yī)院實(shí)施獎(jiǎng)懲和激勵(lì)的依據(jù)，具有承上啟下的作用。醫(yī)院在特定預(yù)算期間的預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中和完成后都要適時(shí)進(jìn)行考核，以便更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

4.整合現(xiàn)有管理系統(tǒng)

利用信息化手段整合和優(yōu)化內(nèi)部控制系統(tǒng)，是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系建設(shè)的重要內(nèi)容。將全面預(yù)算管理融入醫(yī)院的管理決策和日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，為管理者進(jìn)行決策提供依據(jù)。公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)是逐步建立獨(dú)立運(yùn)行的，由第三方軟件公司開(kāi)發(fā)建設(shè)。但隨著公立醫(yī)院精細(xì)化管理的不斷深入，需要將醫(yī)院管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)等核心模塊與HRP系統(tǒng)進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)物資管理、固定資產(chǎn)管理、科研管理等系統(tǒng)的無(wú)縫集成，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，提升全面預(yù)算管理的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

四、結(jié)語(yǔ)

全面預(yù)算管理是建立在科學(xué)的預(yù)測(cè)分析基礎(chǔ)之上的先進(jìn)管理手段。公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)全局性和長(zhǎng)遠(yuǎn)性的戰(zhàn)略目標(biāo)，需要全員樹(shù)立預(yù)算理念，建立成本效益意識(shí)，根據(jù)自身單位的發(fā)展階段，確定相應(yīng)的預(yù)算目標(biāo)，循序漸進(jìn)逐步規(guī)范。

參考文獻(xiàn)

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