錢文婷, 邢桂紅, 王穎, 陳薇, 徐德靜

惡性腫瘤與糖尿病是臨床上常見疾病,兩者之間相互影響,糖尿病患者中腫瘤的發(fā)病率增高,惡性腫瘤患者容易發(fā)生血糖異常[1]。惡性腫瘤是高消耗疾病,有研究報道,惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～80%[2]。胸部放療患者因為射線波及食管,好發(fā)放射性食管炎,有進食疼痛、吞咽困難、營養(yǎng)不良加重等情況發(fā)生[3]。重度營養(yǎng)不良可使惡性腫瘤患者死亡率增加[4],體重下降≥20%,治療中斷率達53%[5],故腫瘤患者需增加營養(yǎng)的攝入。而糖尿病飲食需控制總熱量[6],兩者之間存在矛盾。為保證患者放療的順利完成,2018年9月起江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科對此類患者進行了飲食干預,取得了良好的護理效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 將2018年5月至2018年8月江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科收治的41例腫瘤合并糖尿病行胸部放療患者設為對照組;2018年9月至2018年12月收治的43例腫瘤合并糖尿病行胸部放療患者設為觀察組,實施飲食干預。納入標準:① 符合1999年WHO糖尿病診斷標準;② 惡性腫瘤均經(jīng)組織病理學確診;③ 接受胸部放射治療;④ 年齡在18～75歲;⑤ 意識清楚,能夠正常溝通。排除標準:① 進食困難;② 需經(jīng)鼻胃管使用腸內(nèi)營養(yǎng)液或靜脈營養(yǎng)者。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過,患者及家屬均簽署知情同意書。

兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病類型、治療方式等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

表1 一般資料

項目例數(shù)對照組(n=41)觀察組(n=43)χ2值P值 性別 男4823250.0360.850 女361818 年齡(歲) >603919200.0140.906 ≤60462323 文化程度 小學及以下3718190.4600.977 初中或高中321616 大專及以上1578 疾病類型 食管癌4623230.1621.000 肺癌1578 惡性淋巴瘤633 胸腺瘤734 乳腺癌1055 降糖方式 生活方式2914150.0131.000 口服降糖藥391920 胰島素治療1688 是否手術 是3315180.2450.621 否512625 是否同步化療 是17890.0260.872 否673334

1.2 干預方法 對照組:在原有降糖治療的基礎上,采用傳統(tǒng)的“五駕馬車”宣教內(nèi)容進行糖尿病教育。教育形式、教育實踐和教育頻次與觀察組相同。觀察組:① 成立由主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士長、糖尿病專科護士、腫瘤專科護士5人組成的飲食干預小組,共同進行飲食指導。② 根據(jù)護理標準制定以患者為核心的飲食干預。主要內(nèi)容包括:入院評估、營養(yǎng)風險篩查、飲食營養(yǎng)指導、健康宣教、出院指導以及電話隨訪等。③ 根據(jù)疾病的治療方案以及患者個體化的接受能力,實施個性化的護理,使患者能夠主動配合,提高自我管理能力。具體實施方案如下。

入院日:實施護理評估,由責任護士對患者進行入院宣教、一般情況評估、六大風險評估(Barthel自理能力、Morse跌倒、Braden壓瘡、NRS疼痛、導管滑脫、深靜脈血栓),以及NRS2002營養(yǎng)風險篩查。

放療前:入院第2～4天,詢問并記錄患者連續(xù)兩天內(nèi)除水之外的所有飲食,了解其飲食結(jié)構(gòu)、習慣愛好。根據(jù)飲食存在問題,講解營養(yǎng)的重要性,指導如何做到粗細、干稀搭配，三大營養(yǎng)物質(zhì)的均衡,監(jiān)測四段血糖,并聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食處方。根據(jù)腫瘤營養(yǎng)治療通則[7],惡性腫瘤合并糖尿病患者三大營養(yǎng)物質(zhì)比例與單純糖尿病患者不同,增加了蛋白質(zhì)和脂肪、減少了碳水化合物的比例。故創(chuàng)新地運用食物交換份,保留傳統(tǒng)食物交換份法控制總熱量和“份”的特點,增加肉蛋類的份數(shù),減少谷薯類的份數(shù),制作改良后的腫瘤合并糖尿病患者的個性化食譜。例如患者所需熱量為1 800 kcal,根據(jù)食物交換分數(shù)為20份,即谷薯類12份,蔬菜類1份,肉蛋類3份,奶類1.5份,植物油調(diào)味品2.5份。調(diào)整后增加兩份肉蛋類食物,減少兩份谷薯類食物:谷薯類10份,蔬菜類1份,肉蛋類5份,奶類1.5份,植物油調(diào)味品2.5份。修正后的食物交換份可滿足腫瘤合并糖尿病患者的營養(yǎng)需求。另外,根據(jù)營養(yǎng)處方給患者提供合適的飲食搭配和烹飪方式,建議患者使用煮、蒸、煨、燉的方式,盡量避免煎、炸、炒,少吃燒烤、煙熏類食品,主張清淡、易消化。第5～7天,由糖尿病?？谱o士進行一對一的健康教育,根據(jù)患者的疾病、治療、生活方式,利用文字、圖片、食物模型介紹適合的食物品種、數(shù)量。展示并講解科室自制的腫瘤合并糖尿病患者食物交換份一覽表、血糖指數(shù)(GI)表一覽表,告訴患者根據(jù)自己的喜好,在性質(zhì)相同的食物之間進行交換搭配,達到品種多樣化。講解血糖負荷(GL)的含義。

放療中:入院第8～10天,根據(jù)患者住院期間血糖異常波動,護患共同查找分析原因,讓患者參與到血糖管理中,直觀地看出成效,增強信心。第11～13天,靶區(qū)劑量18～20 Gy時,由腫瘤?？谱o士講解放療并發(fā)癥飲食。食欲缺乏:提供富含營養(yǎng)、小分量膳食或飲品,充分利用有食欲的時間段進食;吞咽困難:調(diào)整食物的質(zhì)地,可用破壁機將食物打碎來緩解吞咽不適及疲勞,確保就餐時合適的體位,攝食可以膠狀或乳脂類的為主;黏膜炎:細嚼慢咽,進食柔軟光滑搗碎的混有水分或湯汁的食物,避免辛辣刺激。使用自配漱口水:生理鹽水250 ml,粒細胞巨噬細胞刺激因子300 μg,利多卡因0.4 g,維生素B12注射液2 mg,在飯前像“飲老酒”緩慢喝下,24 h內(nèi)喝完,以減輕進食疼痛。第14～16天,隨著放療反應的加重,進食減少,體重降低,嚴密觀察患者的血糖變化,及時遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素的用量,講解低血糖的癥狀以及低血糖的處理流程。第17～19天,通過詢問患者的一日三餐,對前期的飲食教育結(jié)果進行評價。針對所存在的問題,利用PDCA的原理,循環(huán)進行評估、教育、檢查、評價。

出院前護理:指導患者按照在醫(yī)院制定的飲食標準,在家中進行飲食交換。告知監(jiān)測血糖頻次、定期復查。

出院后兩周內(nèi)進行電話隨訪,詢問患者飲食、血糖值、體重并記錄。

1.3 評價指標 飲食知識調(diào)查問卷:調(diào)查飲食知識知曉率,問卷參考國際公認的糖尿病知識量表(ADKnowl)中的飲食知識部分,包括五個維度,各維度Cronbach’s a 系數(shù)均>0.70。共28項內(nèi)容,總計28分,包括一般知識4分、總能量控制知識4分、營養(yǎng)物質(zhì)均衡知識10分、食物交換份知識4分、GI/GL知識6分,每題答對1分,不答或答錯不計分,總分=17分的定義為及格,總分<17分的定義為不及格[8-10]。

血糖:空腹血糖、餐后2 h血糖均由研究者用同一個血糖儀(強生穩(wěn)豪倍易型)檢測。

體重:研究對象每次穿著重量相同的衣服、用同一個磅秤。

2 結(jié)果

2.1 干預期間研究對象的運動及藥物治療情況 干預期間兩組研究對象運動強度基本沒有變化;觀察組和對照組各有1例降糖藥物改為胰島素治療,治療方案基本沒有變化。干預期間,觀察組有2例減少藥量,對照組有1例減少藥量,無人增加藥量。

2.2 干預完成情況 兩組患者均進行整體優(yōu)質(zhì)護理,順利完成放療。觀察組參與情況:每位患者平均床邊一對一教育23.5次,每次教育時間24.9 min;對照組參與情況:每位患者平均床邊一對一教育23.3次,每次教育時間24.5 min,接受教育次數(shù)、教育時間,經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.3 血液生化指標、體質(zhì)指數(shù)(BMI)的比較 兩組患者在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、BMI差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),詳見表2。

組別空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2) 觀察組(n=43)6.80±0.558.38±0.967.17±0.4322.32±1.24 對照組(n=41)7.90±0.619.64±1.367.92±0.5121.63±1.17 t值-8.66-4.94-7.362.61 P值<0.001<0.001<0.0010.011

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組與對照組低血糖發(fā)生情況進行比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),酮癥酸中毒情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 觀察組與對照組并發(fā)癥比較 [例(%)]

組別低血糖酮癥酸中毒 觀察組(n=43)5(11.6)1(2.3) 對照組(n=41)12(29.3)3(7.3) χ2值5.031.15 P值0.030.35

2.5 飲食知識知曉率和滿意度比較 觀察組與對照組飲食知識知曉率進行比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),患者滿意度差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表4。

表4 觀察組與對照組飲食知識知曉率與患者滿意度比較 [例(%)]

組別飲食知識知曉率患者滿意度 觀察組(n=43)41(95.3)42(97.67) 對照組(n=41)24(58.5)38(92.68) χ2值5.4201.102 P值0.0200.294

2.6 飲食知識分數(shù)比較 觀察組在總分、一般知識、總能量控制知識、營養(yǎng)物質(zhì)均衡知識、食物交換份知識分數(shù)方面與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),GI與GL知識分數(shù)與對照組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表5。

組別總分一般知識總能量控制知識營養(yǎng)物質(zhì)均衡知識食物交換份知識GI和GL知識 觀察組(n=43)18.7±1.993.56±0.592.37±0.858.14±1.101.86±0.942.63±0.98 對照組(n=41)16.6±2.883.17±.741.90±0.807.12±1.311.24±0.772.27±0.84 t值3.832.662.613.863.281.81 P值<0.0010.0090.011<0.0010.0020.074

注:GI為血糖指數(shù)，GL為血糖負荷

3 討論

本研究結(jié)果顯示,通過飲食干預后,患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白更接近于理想水平,且低血糖的發(fā)生率降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組出現(xiàn)12次低血糖,有6次是夜間和凌晨出現(xiàn)的無癥狀性低血糖,加重了患者的心理負擔,導致頻繁進食,影響患者的血糖控制。觀察組雖出現(xiàn)5次低血糖癥狀,由于空腹檢查和放療外出耽誤進餐所致,均按照低血糖流程及時處理。兩組共4例酮癥酸中毒患者,與口服糖皮質(zhì)激素導致血糖難以控制有關,其中3例均為尿檢發(fā)現(xiàn)的早期酮癥,遵醫(yī)囑積極補液未發(fā)展成酸中毒。對照組1例雖有酸中毒,但通過積極的處理,及早糾正,未引起嚴重的后果。表明通過飲食干預提高了患者飲食自我管理能力,使血糖控制更加平穩(wěn),這與之前的研究結(jié)果[11]相一致。

有研究表明,胸部放療患者放療期間伴隨的食管黏膜炎可導致體重下降[12～15]。本研究BMI結(jié)果提示,觀察組患者體重下降幅度更平緩,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),在出現(xiàn)放療并發(fā)癥時,通過飲食干預,患者進食的頻次和總量有所增多,均順利完成放療;對照組有兩位患者由于營養(yǎng)缺乏導致的貧血、血清白蛋白降低、局部水腫而中斷治療。由此可見,飲食干預改善了患者的營養(yǎng)狀況,提高了對治療的耐受性。

本研究結(jié)果顯示,患者的一般知識、總能量控制知識、營養(yǎng)物質(zhì)均衡知識、食物交換分知識得分均提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示飲食干預提高了患者的飲食知識知曉率;GI和GL得分雖然有所提高,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這可能由于概念生僻,護士講解不透徹、患者的接受能力有關,亦或與樣本量小有關。

本研究發(fā)現(xiàn),患者對GI和GL知識普遍認知較低,且重視度不夠。這與患者文化程度有關,也與我們傳統(tǒng)的宣教很少提及此概念有關。GI值僅僅反映碳水化合物的“質(zhì)”,并未反映出實際攝入碳水化合物的“量”,脫離碳水化合物含量及食物總體積、含水量等因素,僅看GI意義不大。有研究表明,長期食用高血糖負荷食物是罹患2型糖尿病、心血管疾病和某些癌癥的獨立危險因素[16]。對2型糖尿病患者進行關于GL的飲食教育能使患者的食物選擇更加合理[17];相關Meta分析表明:與傳統(tǒng)或高GI飲食比較,低GI飲食使受試者的HbA1c平均降低0.4%,臨床作用與口服降糖藥物相似[18]。而高脂肪和高蛋白質(zhì)的食物GL較低[19],這與惡性腫瘤患者應提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例相輔相成[3]。低GL飲食既可滿足糖尿病患者的降糖,又可滿足腫瘤患者的營養(yǎng)需求。在后期工作中應加強對腫瘤合并糖尿病患者低GL飲食教育。