邱月, 董琳， 吳彤， 朱越雨濛

畢Ⅱ式胃切除術(shù)后,因消化道重建導(dǎo)致食物和胃酸不再經(jīng)過十二指腸,從而易引起十二指腸殘端局部發(fā)生細(xì)菌滋生,進(jìn)一步促使局部憩室感染風(fēng)險(xiǎn)的增加,最終增加膽道感染及結(jié)石的發(fā)生概率[1]。有研究結(jié)果顯示,畢Ⅱ式切除術(shù)后因患者胃小彎的迷走神經(jīng)被切斷,尤其是腹腔支、肝支以及幽門支的離斷,均會引起膽囊收縮功能出現(xiàn)障礙,導(dǎo)致膽汁無法順利排出,致使膽汁積聚過多誘發(fā)膽道感染與結(jié)石[2]。對于畢Ⅱ式切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者,臨床上主要采用外科手術(shù)取石及經(jīng)內(nèi)鏡取石兩種手段進(jìn)行治療。其中內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是近年來開展的一項(xiàng)微創(chuàng)術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢,已成為目前國內(nèi)外公認(rèn)的對老年膽胰疾病進(jìn)行輔助治療的首選方案[3-4]。然而,畢Ⅱ式切除術(shù)后患者的胃腸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本變化,會給臨床治療增加一定難度,降低ERCP的成功率,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),繼而對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。目前,臨床上已有不少文獻(xiàn)報(bào)道了畢Ⅱ式切除術(shù)后經(jīng)ERCP輔助進(jìn)行相關(guān)治療的并發(fā)癥,但關(guān)于術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響因素研究尚不多見。鑒于此,本文旨在研究老年患者于畢Ⅱ式切除術(shù)后行ERCP的風(fēng)險(xiǎn)性及危險(xiǎn)因素,以期為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院接受畢Ⅱ式切除術(shù)后再經(jīng)ERCP輔助進(jìn)行相關(guān)治療的老年患者60例,男39例,女21例,年齡61～78(68.3±7.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 既往接受過畢Ⅱ式胃切除術(shù)；② 年齡≥60歲；③ 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸及腹痛等；④經(jīng)超聲、CT或磁共振檢查確診為膽總管結(jié)石，且需接受ERCP者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺等重要臟器發(fā)生病變；②無法耐受手術(shù)治療；③合并吻合口嚴(yán)重潰瘍、穿孔以及消化道出血等；④伴有凝血功能障礙；⑤交流溝通能力障礙或伴有精神疾病。本研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象知情同意。

1.2 器械準(zhǔn)備 TJF-240與JF-260V型電子十二指腸鏡、USE20型高頻電發(fā)生器、乳頭切開刀、取石球囊、碎石網(wǎng)籃、氣囊導(dǎo)管、黃斑馬導(dǎo)絲、應(yīng)急碎石器、各型號的金屬/塑料一體式膽胰管內(nèi)引流支架及鼻膽引流管(均購自日本Olympus公司)。

1.3 研究方法 患者入院后均進(jìn)行腹部超聲、胸片、CT或MRI檢查,檢查血、尿常規(guī),肝腎功能,凝血功能。對合并糖尿病、高血壓及冠心病患者均予以對癥治療。術(shù)前禁食6～8 h,術(shù)前30 min肌內(nèi)注射丁溴東莨菪堿(解痙靈)10 mg。

所有操作均于心電監(jiān)護(hù)下完成,予以咪達(dá)唑侖注射液靜脈注射麻醉,給予雙異丙酚注射液1.5 mg/kg誘導(dǎo)并以8～10 mg/(kg·h)維持靜脈滴注。根據(jù)ERCP操作進(jìn)行常規(guī)造影(造影劑為泛影葡胺),隨后進(jìn)行實(shí)時(shí)影像診斷,綜合病史和術(shù)前影像學(xué)檢查確定病變部位及性質(zhì),選擇合理的治療方案。針對膽總管結(jié)石采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石,對壺腹部結(jié)石以針式切開刀進(jìn)行乳頭開窗法處理,清除嵌頓結(jié)石后再行ERCP,隨后切開乳頭進(jìn)行膽總管碎石、取石。若結(jié)石直徑>1 cm,則先行碎石處理,隨后通過網(wǎng)石籃逐個(gè)取盡結(jié)石,可重復(fù)取石。針對急性梗阻性化膿性膽管炎,通過鼻膽管引流,定期沖洗或排膿,爭取進(jìn)一步治療的機(jī)會。針對部分良性膽管末端狹窄,采用EST即可達(dá)到治愈的目的。術(shù)中出現(xiàn)各類心臟疾病等并發(fā)癥患者,需及時(shí)處理,若并發(fā)癥危及生命則立即停止操作。術(shù)后對患者的各項(xiàng)生命體征及腹部情況予以監(jiān)測,同時(shí)完善血常規(guī)、肝功能以及尿淀粉酶的檢測,常規(guī)靜脈泵入醋酸奧曲肽。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察ERCP成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。ERCP術(shù)后并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性胰腺炎：存在發(fā)熱、腹脹及腹痛等臨床癥狀，血淀粉酶水平≥正常水平的3倍且持續(xù)時(shí)間≥24 h。②高淀粉酶血癥：術(shù)后血淀粉酶水平≥正常水平的3倍且無腹痛等一系列急性胰腺炎相關(guān)癥狀。③術(shù)后出血：存在黑便或嘔血等一系列消化道出血表現(xiàn)，伴或不伴血紅蛋白水平的降低。

2 結(jié)果

2.1 ERCP結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 ERCP成功41例(68.33%),失敗19例(31.67%)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13例(21.67%),主要包括高淀粉酶血癥9例(15.00%),急性胰腺炎3例(5.00%),術(shù)后出血1例(1.67%)。

2.2 治療結(jié)果的單因素分析 內(nèi)鏡長度較短、反復(fù)插管失敗、未開展直視鏡患者的ERCP失敗率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同年齡和性別患者的治療失敗率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 ERCP治療結(jié)果的單因素分析 [例(%)]

臨床特征ERCP成功(n=41)ERCP失敗(n=19)χ2值P值 年齡(歲)0.4320.511 <7020(48.78)11(57.89) ≥7021(51.22)8(42.11) 性別0.1430.705 男26(63.41)13(68.42) 女15(36.59)6(31.58) 內(nèi)鏡長度較短*0(0.00)16(84.21)47.081<0.001 反復(fù)插管失敗△0(0.00)3(15.79)6.8140.009 未開展直視鏡0(0.00)19(100.00)60.000<0.001

注:*指檢測內(nèi)鏡的長度≤1 250 mm;△指插管≥2次后仍失敗

2.3 ERCP失敗的多因素Logistic回歸分析 內(nèi)鏡長度較短、反復(fù)插管失敗、未開展直視鏡均是ERCP失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見表2。

表2 ERCP失敗的多因素Logistic回歸分析

危險(xiǎn)因素βSEPOROR 95%CI 常數(shù)項(xiàng)-5.2852.2350.0020.001- 內(nèi)鏡長度較短4.2052.7760.0001.2681.008～6.763 反復(fù)插管失敗4.1173.2050.0011.4791.152～7.295 未開展直視鏡3.8532.5900.0002.5732.024～8.117

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析 年齡≥70歲和采用塑料支架膽管引流的患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 ERCP術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析 [例(%)]

項(xiàng)目并發(fā)癥(n=13)無并發(fā)癥(n=47)χ2值P值 年齡(歲)21.502<0.001 <702(15.38)29(82.98) ≥7011(84.62)18(17.02) 性別0.0870.767 男8(51.54)31(65.96) 女5(48.46)16(34.04) 內(nèi)鏡治療術(shù)式4.8520.023 塑料支架膽管引流6(46.15)8(17.02) 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)5(38.46)29(61.70) 鼻膽管引流術(shù)2(15.38)10(21.28) 膽道手術(shù)史6(46.15)28(59.57)0.7470.387

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析 年齡≥70歲、塑料支架膽管引流均是ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.01),見表4。

表4 ERCP術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

因素βSEPOROR 95%CI 常數(shù)項(xiàng)-5.1082.1840.0020.002- 年齡≥70歲4.1972.713<0.0011.3051.017～6.643 塑料支架膽管引流4.2153.3270.0011.5031.124～7.315

3 討論

老年患者行畢Ⅱ式切除術(shù)后因胃腸道迷走神經(jīng)被破壞可能引起膽道系統(tǒng)的生理運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙,引起膽汁積聚,加上大多數(shù)患者普遍伴有乳頭旁憩室會對膽胰液的引流造成影響,從而導(dǎo)致其膽總管結(jié)石及膽源性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群[5-7]。而ERCP具有微創(chuàng)、對內(nèi)環(huán)境影響較小、無需麻醉手術(shù)等優(yōu)勢,是目前廣泛用于輔助治療上述疾病的首選方案[8-10]。然而,由于畢Ⅱ式切除術(shù)后的胃腸重建會導(dǎo)致胃腸解剖關(guān)系發(fā)生根本變化,可能對ERCP造成極大的困難,繼而導(dǎo)致手術(shù)成功率存在一定的不確定性。上述的不確定性主要表現(xiàn)為內(nèi)鏡需通過腹腔內(nèi)迂曲的空腸輸入袢才能到達(dá)十二指腸降部,能否到達(dá)乳頭部位與當(dāng)初胃空腸吻合方式密切相關(guān)[11-13]。

本研究中60例患者的ERCP成功率為68.33%,失敗率為31.67%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.67%,主要包括高淀粉酶血癥、急性胰腺炎和術(shù)后出血。本文治療成功率比文獻(xiàn)報(bào)道的72.7%略低[14],而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比文獻(xiàn)報(bào)道的12.67%更高[15]，原因可能與本研究納入的樣本量較少及選擇的人群較特殊有關(guān),也充分說明了畢Ⅱ式切除術(shù)可能會對ERCP的效果以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生造成影響。王曉松等[16]研究顯示,Roux-en-Y重建術(shù)后實(shí)施ERCP的成功率為77.2%,也證實(shí)了ERCP成功率較高。本研究Logistic回歸分析顯示:內(nèi)鏡長度較短、反復(fù)插管失敗、未開展直視鏡均是ERCP失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。內(nèi)鏡長度較短可能促使術(shù)者無法明確患者病變部位及性質(zhì)等,繼而無法予以合理、有效的治療,不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。反復(fù)插管失敗可能會降低患者的耐受性,同時(shí)增加術(shù)者的心理壓力,從而增加了手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。而直視鏡的開展有利于內(nèi)鏡通過迂曲腸管進(jìn)入輸入袢,操作更加安全,可提高ERCP成功率。且本研究Logistic回歸分析結(jié)果提示:年齡≥70歲、塑料支架膽管引流均是ERCP術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,原因可能是隨著年齡的不斷增長,機(jī)體一系列臟器功能隨之降低,導(dǎo)致患者的治療風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而塑料支架膽管引流主要是指在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開的基礎(chǔ)上,將狹窄段或(和)梗阻段的膽管以專用氣囊或擴(kuò)張?zhí)綏l進(jìn)行擴(kuò)張治療,并通過內(nèi)鏡留置塑料支架于膽管內(nèi),將膽汁引流至十二指腸腔,不但有效解除膽道梗阻,同時(shí)可保證膽道和腸道的正常循環(huán)[17]。但該操作僅適合正常生理狀態(tài)下的治療,而本組納入對象的生理狀態(tài)已發(fā)生根本性的變化,可能不利于塑料支架膽管引流的順利開展,繼而對患者造成不必要的損傷,進(jìn)一步增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,老年患者于畢Ⅱ式切除術(shù)后行ERCP具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,且內(nèi)鏡長度較短、反復(fù)插管失敗、未開展直視鏡以及年齡≥70歲、塑料支架膽管引流均是其危險(xiǎn)因素。