王曉榮，艾迪拜·木合買提，賈 芳，宋 濤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，新疆 烏魯木齊 830054)

圖1 門髓質(zhì)形態(tài)賦分 A.患者女，20歲，反應(yīng)性增生 頸部LN腫大，門髓質(zhì)寬大且居中(0分)； B.患者男，55歲，彌漫大B細胞淋巴瘤 頸部LN腫大，髓質(zhì)纖細或偏心(1分)； C.患兒女，9歲，混合細胞型霍奇金淋巴瘤 頸部LN腫大，門髓質(zhì)消失(2分)

圖2 LN內(nèi)部回聲賦分 A.患者女，40歲，甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移 頸部LN腫大，內(nèi)見液化及點狀鈣化(2分)； B.患者男，38歲，濾泡細胞性淋巴瘤 頸部LN腫大，內(nèi)見網(wǎng)格樣回聲(2分)； C.患者男，67歲，鼻咽鱗癌轉(zhuǎn)移 頸部LN腫大，內(nèi)見團狀異常回聲(2分)

超聲是目前檢查頸部淋巴結(jié)(lymph node, LN)病變的首選影像學(xué)方法。LN復(fù)雜多樣[1-2]，且相同疾病不同階段聲像圖表現(xiàn)亦存在差異[3]，使得不同超聲醫(yī)師診斷LN存在較大差異。本研究旨在通過規(guī)范分析頸部腫大LN常規(guī)超聲聲像圖建立可預(yù)測腫大LN惡性風(fēng)險的分級診斷標準，減少不同醫(yī)師間的診斷差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月—2018年12月882例在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受頸部LN超聲檢查并獲得明確病理結(jié)果的患者，男454例，女428例，年齡1～85歲，平均(41.4±22.1)歲。納入標準：①聲像圖完整且質(zhì)量優(yōu)良；②病理結(jié)果明確；③頸部LN腫大標準：Ⅰb區(qū)(下頜下區(qū))及Ⅱ區(qū)(頸內(nèi)靜脈上組)LN最大短徑≥0.8 cm，Ⅰa區(qū)(頦下區(qū))、Ⅲ區(qū)(頸內(nèi)靜脈中組)、Ⅳ區(qū)(頸內(nèi)靜脈下組)及Ⅴ區(qū)(頸后三角區(qū))LN最大短徑≥0.5 cm。排除標準：①因惡性腫瘤接受放射治療及化學(xué)治療；②Ⅵ區(qū)(頸前區(qū)氣管旁)及Ⅶ區(qū)(上縱隔氣管食管溝)LN[4]。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq S8、S7，GE E9，Acuson Sequia 512，百盛-Class C，聲科-聲紅等超聲診斷儀。對患者進行隨機編號，每例選1個聲像圖表現(xiàn)最典型且最大的LN。由2名超聲醫(yī)師獨立觀察并記錄結(jié)果，有異議時由另一名高年資醫(yī)師判定。以門髓質(zhì)回聲、內(nèi)部回聲、血流類型及長短徑比(ratio of long axis to short axis, L/S)值作為常規(guī)超聲聲像圖指標[5-7]，以表1標準賦分(圖1～3)。對882個LN進行評分并分組，根據(jù)分值與各分值組惡性LN比例間的關(guān)系建立頸部腫大LN惡性風(fēng)險分級診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。以趨勢性χ2檢驗及單因素Logistic回歸方程，分析LN聲像圖評分與各分值組惡性LN比例的關(guān)系。以ROC曲線分析常規(guī)超聲分級診斷判斷頸部良惡性腫大LN的能力：0.5

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 882例中，759例經(jīng)手術(shù)切除，123例經(jīng)細針穿刺(86例轉(zhuǎn)移性LN，反應(yīng)性增生23例，結(jié)核14例)獲得病理結(jié)果。其中良性397例，包括反應(yīng)性濾泡增生217例，結(jié)核107例，組織細胞性壞死性淋巴結(jié)炎/菊池病(Kikuchi disease)63例，木村病5例，結(jié)節(jié)病2例，皮病性LN病1例，淋巴竇組織細胞增生伴巨淋巴結(jié)病/羅道病(Rosai-Dorfman disease，傾向于良性的交界性病變)2例；惡性485例，即淋巴瘤251例，轉(zhuǎn)移性216例，白血病9例，顆粒細胞肉瘤2例，朗格漢斯細胞組織細胞增生癥2例，血管濾泡增生性淋巴結(jié)/卡斯爾曼病(Castleman disease，有惡性傾向的交界性病變)5例。

圖3 LN血流類型賦分 A.患者男，22歲，結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤 頸部LN腫大，血流呈偏心門型(1分)； B.患者女，21歲，組織壞死性淋巴結(jié)炎 頸部LN腫大，血流呈混合型(2分)； C.患者女，36歲，甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移 頸部LN腫大，血流呈周邊型(2分)

2.2 常規(guī)超聲評判頸部腫大LN惡性風(fēng)險分級診斷標準

2.2.1 應(yīng)用指標賦分表 對882個頸部LN評分結(jié)果見表2。隨評分升高，LN惡性比例有升高趨勢(P<0.05)；以“0分”組為參照，“1分”組惡性LN比例與“0”分組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，“2分”～“7分”組與“0”分組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，且伴隨評分增高，OR值亦隨之升高。

2.2.2 聲像圖分級診斷標準 合并表2中惡性LN比例接近的分值組，得到頸部腫大LN惡性風(fēng)險的常規(guī)超聲聲像圖分級診斷標準見表3。若以“4級”為判斷良惡性LN的分界點，即1～3級為良性LN，4級為惡性LN，其敏感度78.97%[95%CI(75.30，82.64)]，特異度72.54%[95%CI(68.18，76.91)]，約登指數(shù)0.515，準確率76.08%，AUC為0.791[95%CI(0.760，0.822)，P<0.001)，其準確率為中等。

表1 頸部腫大LN常規(guī)超聲聲像圖指標賦分表

表2 882個頸部腫大LN常規(guī)超聲聲像圖評分表

注：χ2=277.706，P<0.001

表3 882個頸部腫大LN的常規(guī)超聲分級診斷結(jié)果

2.2.3 頸部腫大LN疾病分布及聲像圖特征見表4、5。

3 討論

自2003年美國放射學(xué)會建立乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)[9]之后，相繼提出了甲狀腺、肝臟影像報告和數(shù)據(jù)分析標準，并已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，但鮮見對于頸部LN腫大的超聲圖像分析及分級診斷報道。

大多學(xué)者應(yīng)用LN最大短徑(或橫徑)評估LN是否腫大。頸部不同解剖區(qū)域LN大小存在差異，正常時下頜下區(qū)(Ⅰb區(qū))及頸內(nèi)靜脈上區(qū)(Ⅱ區(qū))LN較大，其余區(qū)域LN較小。LN腫大的標準在0.5～1.0 cm之間，其值越小，則診斷惡性LN的敏感度越高而特異度越低，反之亦然[10]。Ⅰb區(qū)及Ⅱ區(qū)LN短徑≥0.8 cm、其他區(qū)域短徑≥0.5 cm 是目前多數(shù)學(xué)者認可的頸部LN腫大標準[11]。評估頸部腫大LN的常規(guī)超聲指標眾多，且在良惡性病變中均存在不同程度重疊[10,12]。本研究綜合多項研究[5-8,10-12]結(jié)果篩選出4項有價值的指標，用于建立頸部腫大LN常規(guī)超聲聲像圖評分標準及可評估惡性風(fēng)險的常規(guī)超聲分級診斷標準，包括門髓質(zhì)回聲、內(nèi)部回聲及血流類型及L/S值。其中前3項診斷價值良好且表現(xiàn)多樣，對典型良性聲像圖賦0分，交界性賦1分，典型惡性賦2分；L/S值是最常用，但診斷價值一般[5-8,13-15]，故L/S≥2賦0分，L/S<1賦1分。

本研究中各級LN聲像圖及疾病構(gòu)成特點如下：①“1級”組54例，以反應(yīng)性增生最多，本組LN僅橫徑增大，其余均呈良性表現(xiàn)，對此類患者臨床多選擇保守治療，很少行病理檢查；此類LN惡性比例應(yīng)低于3.70%，可建議超聲隨訪。②“2級”組163例，以典型良性聲像圖為主，僅80.98%“門髓質(zhì)回聲 ”為纖細或偏心分布，呈交界性表現(xiàn)，其中反應(yīng)性增生最多，惡性者多為淋巴瘤；若臨床支持反應(yīng)性增生，可建議復(fù)查，反之則應(yīng)建議進行病理檢查。③“3級”組173例LN聲像圖不典型，即良性、交界性及惡性均可呈現(xiàn)，本組以淋巴瘤最多；其中反應(yīng)性增生LN的引流區(qū)存在慢性刺激因素，如慢性炎癥、皮膚病、結(jié)締組織病等[1-2]，LN反復(fù)受感染或抗原刺激導(dǎo)致纖維組織增生[14]，淋巴門髓質(zhì)受推擠而變形，惡性者占43.86%，多為淋巴瘤。以往研究[8,13]認為約1/3的LN淋巴瘤與反應(yīng)性增生很難鑒別。發(fā)現(xiàn)LN聲像圖不典型時，如無明確病史，均應(yīng)建議病理檢查。④“4級”組492例，以轉(zhuǎn)移性最多，絕大多數(shù)LN門髓質(zhì)回聲及血流類型呈典型惡性表現(xiàn)，56.10%內(nèi)部回聲不均勻，呈交界性表現(xiàn)。對于4級LN必須病理檢查。

應(yīng)用超聲分級診斷進行規(guī)范化圖像分析，有利于減少不同超聲醫(yī)師的診斷差異；超聲報告中提出頸部腫大LN的惡性風(fēng)險高低及相關(guān)診療建議，便于臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)師間溝通，可能使部分患者避免不必要的有創(chuàng)病理學(xué)檢查。既往文獻報道[15]，879例頸部LN中，良性病變占73.5%，惡性占26.5%。本研究中惡性LN比例達54.99%，推測是超聲的廣泛應(yīng)用降低了良性LN的活檢率。但本組仍有部分1級與2級反應(yīng)性增生LN接受了不必要的活檢，占全部病例的15.53%。

表4 超聲分級診斷中882個頸部腫大LN疾病構(gòu)成 [個(%)]

表5 超聲分級診斷中882個頸部腫大LN聲像圖特征[個(%)]

RYU等[16]回顧分析291例經(jīng)病理證實LN的常規(guī)超聲與彈性成像，其中良性182例(反應(yīng)性增生166例，結(jié)核16例)、惡性109例(轉(zhuǎn)移性89例、淋巴瘤20例)，共納入L/S值、內(nèi)部回聲、淋巴門回聲、有無鈣化、血流類型及彈性比值6項兩分類指標，最終提出惡性LN風(fēng)險隨指標數(shù)目增多而增加，并據(jù)以將頸部LN分為5個等級，1級(惡性率3.3%)、2級(10.9%)、3級(26.7%)、4級(51.8%～74.4%)與5級(90.6%～98.8%)。

本研究中LN疾病種類和例數(shù)較多，結(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化者占比相對較少，未將“有無鈣化”作為一項獨立指標，而歸為“內(nèi)部回聲”的一個亞類，亦未納入彈性成像；采用賦分法，將診斷能力較弱的L/S值最高賦分定為1分，而將診斷能力較強的3項指標最高賦分定為2分，以充分發(fā)揮其診斷作用。