高 山 王敬威 孫乾坤 郭艷幸*

1.山東省濰坊市中醫(yī)院頸腰痛科，山東 濰坊 261041；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng) 471000；3.河南省洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院急診科，河南 洛陽(yáng) 471000

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是最常見的退變性骨關(guān)節(jié)炎性疾病，其癥狀重，發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，治療難，嚴(yán)重危害中老年人身體健康[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”范疇。痹者，即經(jīng)脈閉塞不通，或因諸勞虛損，或因風(fēng)寒濕邪，或因瘀血痰濕，表現(xiàn)為不同的中醫(yī)證型。體質(zhì)學(xué)研究顯示[2]，體質(zhì)決定機(jī)體對(duì)某些疾病的易感性，以及在病變類型和疾病轉(zhuǎn)歸中的特異性表現(xiàn)，甚至疾病預(yù)后。因此，KOA中醫(yī)證型歸屬可能與體質(zhì)類型存在聯(lián)系。而探索中醫(yī)辨證分型與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，有利于及早辨識(shí)KOA易感體質(zhì)，提高KOA辨證分型準(zhǔn)度，有利于中醫(yī)藥預(yù)防和治療KOA的順利開展。

本研究采取病例-對(duì)照研究方法，連續(xù)收集188例KOA患者及100例非KOA對(duì)照人群，逐一判定其中醫(yī)體質(zhì)類型及中醫(yī)證型，采用多分類Logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，探討KOA易感中醫(yī)體質(zhì)，KOA常見中醫(yī)證型及其與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，為KOA中醫(yī)藥防治提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2016年8月至2017年5月期間就診于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)的KOA患者188例作為觀察組；在相同的年齡區(qū)間內(nèi)，收集同時(shí)期排除KOA診斷的100人作為對(duì)照組，男女不限(本實(shí)驗(yàn)中所涉及的全部研究對(duì)象均已征得患者本人同意并簽署知情同意書)。兩組性別、年齡、BMI、職業(yè)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。說(shuō)明性別(女性)、年齡(老年)、BMI(肥胖)、職業(yè)類別(體力勞作)是KOA的危險(xiǎn)因素。因此，后續(xù)Logistic回歸分析，應(yīng)納入性別、年齡、BMI、職業(yè)等混雜因素以校正其對(duì)結(jié)果的影響。

表1 兩組一般資料比較 (例)

注：兩組性別、年齡、BMI、職業(yè)類別比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)推薦的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(2010年)[3]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負(fù)重位)顯示關(guān)節(jié)間隙縮窄、軟骨下骨硬化灶和(或)囊性變的出現(xiàn)、關(guān)節(jié)周緣有骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查(至少2次)符合OA診斷(關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/mL)；④中老年患者(年齡≥40歲)；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。通過綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者，即可診斷為KOA。

中醫(yī)辨證分型參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012年版《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[4]中KOA中醫(yī)證型辨證要點(diǎn)，判定中醫(yī)證型(氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證)。

中醫(yī)體質(zhì)類型判定參照王琦教授制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[5]，將中醫(yī)體質(zhì)分為9種類型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

年齡分段參照聯(lián)合國(guó)世衛(wèi)組織提出的年齡分段，45～59歲為中年，60～75歲為年輕老年。體重分類參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的成人體重判定標(biāo)準(zhǔn)，BMI<18.5為過低(偏瘦)，18.5≤BMI<24.0為正常，24.0≤BMI<28.0為超重，BMI≥28.0為肥胖。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①觀察組應(yīng)符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)且K-L影像學(xué)等級(jí)≥2級(jí)；對(duì)照組應(yīng)排除KOA診斷，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀、體征；②年齡45～75歲；③性別不限；④BMI≤30；⑤自愿接受本次科研調(diào)查，同意捐贈(zèng)血液樣本，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②外傷、手術(shù)、先天畸形等病因所致的繼發(fā)性KOA；③合并嚴(yán)重精神疾病，不能實(shí)現(xiàn)正常醫(yī)患交流者；④依從性極差，難以進(jìn)行醫(yī)患合作，難以確立中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型者；⑤問卷填寫不完善、內(nèi)容相互矛盾、肆意亂填而影響后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者；⑥使用虛假身份信息。

1.5 研究方法

1.5.1 中醫(yī)證型判定 中醫(yī)證型判定依照《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[4]中KOA的辨證要點(diǎn)，由3位副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師根據(jù)KOA患者的中醫(yī)臨床四診信息進(jìn)行辨證分型，對(duì)辨證分型不一致的病例經(jīng)討論后確定。

1.5.2 中醫(yī)體質(zhì)類型判定 所有研究對(duì)象結(jié)合其近1年內(nèi)的情況，填寫《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)問卷》，對(duì)原始分進(jìn)行轉(zhuǎn)化計(jì)算后得到轉(zhuǎn)化分，轉(zhuǎn)化分越高，某種體質(zhì)的傾向性越明顯。具體填寫方法嚴(yán)格參照文獻(xiàn)進(jìn)行[5]。

1.5.3 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 中醫(yī)辨證分型及中醫(yī)體質(zhì)類別以例數(shù)(n)或百分比(%)表示；KOA與中醫(yī)體質(zhì)、KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)聯(lián)性分析采用Logistic回歸分析，校正性別、年齡、BMI、職業(yè)類別等混雜因素，得出相應(yīng)比值比(Odds Ratios, OR)和95%可信區(qū)間(Confidence Interval, CI)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布 觀察組肝腎虧虛證分布最廣，共有87例(46.3%)，寒濕痹阻證次之，共有65例(34.6%)，氣血虛弱和氣滯血瘀證分布則相對(duì)較少，分別有22例(11.7%)和14例(7.4%)。KOA患者中醫(yī)證候表現(xiàn)十分復(fù)雜，多數(shù)患者的癥候表現(xiàn)往往在吻合主要中醫(yī)證型的情況下兼有其他證型的某些次證。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)類型分布結(jié)果 觀察組平和質(zhì)35例，偏頗體質(zhì)153例；對(duì)照組平和質(zhì)36例，偏頗體質(zhì)64例。其中觀察組偏頗體質(zhì)多于對(duì)照組(OR=1.272，95% CI：1.081～1.495)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。兩組體質(zhì)類型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組偏頗體質(zhì)以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，三種體質(zhì)類型的分布均多于對(duì)照組。

2.3 觀察組與混雜因素回歸比較 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、體重類別、職業(yè)類別、中醫(yī)體質(zhì)等均與KOA存在顯著關(guān)聯(lián)(P<0.05)(表3)。與平和質(zhì)比較，陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)三種常見體質(zhì)類型也都增加了KOA的患病風(fēng)險(xiǎn)。

表2 兩組平和質(zhì)、偏頗體質(zhì)的分布情況 [例(%)]

注：兩組平和質(zhì)、偏頗體質(zhì)分布比較，*P<0.05。

表3 觀察組與混雜因素回歸比較

注：標(biāo)#者為參照分類，*P代表性別、體重類別、職業(yè)類別、中醫(yī)體質(zhì)與KOA發(fā)病的關(guān)聯(lián)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

2.4 KOA中醫(yī)證型與體質(zhì)類型關(guān)聯(lián)性分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)類型存在關(guān)聯(lián)性(見表4)。寒濕痹阻證與氣虛質(zhì)顯著相關(guān)；肝腎虧虛證與陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)顯著相關(guān)；氣血虛弱證與陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)顯著相關(guān)；氣滯血瘀證與陽(yáng)虛質(zhì)顯著相關(guān)。但由于氣血虛弱證、氣滯血瘀證在每個(gè)體質(zhì)類型中的病例數(shù)量極少，確切的結(jié)論有待于更大的臨床數(shù)據(jù)支持。

表4 KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)類型的回歸分析

注：#代表自變量的參照水平；▽代表該基因型在該分類中的頻數(shù)極少，相應(yīng)統(tǒng)計(jì)值無(wú)意義；P、OR、95% CI均為L(zhǎng)ogistic回歸分析校正值；與參照分類比較，*P<0.05。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎，又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、退變性關(guān)節(jié)炎，是中老年人群中最為常見的膝關(guān)節(jié)退變性疾患[6-7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬“痹癥”范疇，即“膝痹”，“痹”者閉也，乃經(jīng)脈閉塞，痹阻不通，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、拘急，活動(dòng)不利。筆者認(rèn)為氣血、臟腑、筋骨的平衡失調(diào)是KOA發(fā)病的前提要素，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”；而風(fēng)、寒、濕等實(shí)邪以及瘀血、痰濁等也是引發(fā)和加重病情的重要因素，KOA辯證論治應(yīng)以氣血虛弱證、肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證等辨證分型為綱[4,8]。KOA臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等，其發(fā)病機(jī)制主要是多個(gè)互相影響的病理改變的階梯式交互作用，包括軟骨的進(jìn)行性退變、軟骨下骨的鈣化、骨髓水腫、滑膜炎以及半月板、韌帶的退變，病程久者尚伴有關(guān)節(jié)囊肥厚[1,9]。膝關(guān)節(jié)作為人體最大和最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，負(fù)重大，日?；顒?dòng)頻率高，易發(fā)生創(chuàng)傷、勞損，因此膝關(guān)節(jié)退變性往往較髖關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)等更為常見[10]。本病發(fā)病率高，病程漫長(zhǎng)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)55歲以上中老年人KOA的患病率高達(dá)60%，65歲以上者患病率更高，約85%[11]。這嚴(yán)重威脅中老年人群的身體健康，加重個(gè)人和社會(huì)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前KOA的治療以緩解急性期癥狀、改善患膝功能、延緩病情進(jìn)展為主要原則[12]。對(duì)于早中期KOA，中醫(yī)學(xué)治療措施更加高效、多元、便捷、廉價(jià)。但對(duì)于晚期KOA，中西醫(yī)保守治療措施及療效均相對(duì)局限，而手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后存在感染等風(fēng)險(xiǎn)。可見，KOA治療的黃金階段是疾病的早中期，而延緩KOA疾病進(jìn)程，預(yù)防早中期KOA向晚期發(fā)展是治療KOA的關(guān)鍵。“上工不治已亂治未亂，不治已病治未病”，膝骨關(guān)節(jié)炎防重于治。

體質(zhì)是稟受于先天，受后天影響，在人體生、長(zhǎng)、壯、老中所形成的與自然、社會(huì)相適應(yīng)的相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)體個(gè)性特征。近年來(lái)，隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的不斷深入發(fā)展，更多研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)從宏觀角度反應(yīng)人體的整體生命特質(zhì)，具有明顯的個(gè)體差異性和相對(duì)穩(wěn)定性，體質(zhì)影響人體對(duì)疾病病因的敏感性及病后疾病的發(fā)展趨勢(shì)及轉(zhuǎn)歸。而“證”恰恰反應(yīng)疾病發(fā)展過程中某一階段病理、病位、病勢(shì)的綜合表現(xiàn)。因此，本研究推測(cè)體質(zhì)可能影響人群對(duì)KOA的易感性，且體質(zhì)與KOA的證型歸屬也可能具有一定的聯(lián)系。同時(shí)，探索體質(zhì)分別與KOA易感性及KOA中醫(yī)證型的聯(lián)系，對(duì)于指導(dǎo)KOA疾病的預(yù)防與辨證施治具有重要意義。

因此，本研究收集188例KOA患者及100例對(duì)照，觀察觀察組4種中醫(yī)證型的分布情況，并對(duì)比、分析中醫(yī)體質(zhì)類型在兩組中的分布規(guī)律，同時(shí)，采用Logistic回歸分析探索KOA與中醫(yī)體質(zhì)、KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)聯(lián)性。觀察組中肝腎虧虛證占比最大，其次為寒濕痹阻證，再次之為氣血虛弱證、氣滯血瘀證。說(shuō)明老年人臟腑虧虛、肝腎不足是罹患膝痹的主要內(nèi)因，其次，臟腑虛弱，風(fēng)寒濕邪侵襲，是為主要外因，是故KOA中醫(yī)證型以肝腎虧虛證、寒濕痹阻證為主。此外，久病耗傷氣血，氣虛易致血瘀，血瘀必致氣滯，故病久易發(fā)氣血虛弱、氣滯血瘀證。同時(shí)，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，觀察組中醫(yī)證候表現(xiàn)復(fù)雜，患者在主要癥候表現(xiàn)符合主證要素的前提下，往往兼夾他證的臨床表現(xiàn)，這與KOA病因病機(jī)復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)等密切相關(guān)。體質(zhì)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)KOA偏頗體質(zhì)以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)最常見，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)為KOA的正向風(fēng)險(xiǎn)因素，說(shuō)明陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)人群更易罹患KOA。KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)類型關(guān)聯(lián)性分析也發(fā)現(xiàn)4種中醫(yī)證型也與3中最常見的偏頗體質(zhì)類型存在不同程度的關(guān)聯(lián)性，這說(shuō)明三種偏頗體質(zhì)不僅增加KOA的患病風(fēng)險(xiǎn)，還能對(duì)KOA疾病的證候表現(xiàn)產(chǎn)生影響，一定程度上印證了筆者關(guān)于體質(zhì)能影響KOA證型歸屬的推測(cè)。

綜上所述，本研究以較小的樣本量初步對(duì)KOA證候、體質(zhì)的分布情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，并初步發(fā)現(xiàn)KOA與體質(zhì)類型、KOA中醫(yī)證型與體質(zhì)類型存在一定關(guān)聯(lián)性。積極開展規(guī)范的中醫(yī)證候及體質(zhì)調(diào)查研究，探索疾病、證候與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)聯(lián)性，對(duì)于分析中醫(yī)證型形成的因素，以及對(duì)疾病的預(yù)防、診治具有重要意義。