賈志紅 王仁杰 胡招兵 吳穎虹 祝淇瀅

【摘要】 目的：探討細(xì)胞DNA定量分析技術(shù)（DNA-ICM）在胸腹腔積液細(xì)胞診斷中的臨床價(jià)值。方法：選取本院2016年10月-2018年12月胸腹腔積液標(biāo)本366例，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較DNA-ICM、脫落細(xì)胞學(xué)（LBC）及聯(lián)合檢測(cè)診斷惡性胸腹腔積液的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果：DNA-ICM與聯(lián)合檢測(cè)的診斷符合率均高于LBC（P<0.05）。DNA-ICM與聯(lián)合檢測(cè)的漏診率均低于LBC（P<0.05）。DNA-ICM與聯(lián)合檢測(cè)的診斷符合率與漏診率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DNA-ICM的敏感度與陰性預(yù)測(cè)值均高于LBC（P<0.05）;聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于LBC（P<0.05）。聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值與DNA-ICM比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：DNA-ICM在胸腹腔積液診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合LBC可明顯提高診斷準(zhǔn)確率、明確胸腹腔積液性質(zhì)及細(xì)胞分化程度。

【關(guān)鍵詞】 DNA定量分析 脫落細(xì)胞學(xué) 胸腔積液 腹腔積液

The Clinical Value of DNA Image Cytometry in Diagnosis of Pleural Effusion and Ascites/JIA Zhihong， WANG Renjie， HU Zhaobing， WU Yinghong， ZHU Qiying. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 143-147

[Abstract] Objective： To investigate quantitative analysis of DNA image cytometry （DNA-ICM） in diagnosis of the pleural effusion and ascites. Method： From October 2016 to December 2018， 366 cases of pleural effusion and ascites samples were selected. The results of pathological diagnosis as the gold standard， the sensitivity， specificity， positive predictive value and negative value of DNA-ICM， liquid-base cytology （LBC） and combined detection in the diagnosis of malignant pleural effusion and ascites were compared. Result： The diagnostic coincidence rate of DNA-ICM and combined detection was higher than that of LBC （P<0.05）. The missed diagnosis rate of DNA-ICM and combined detection was lower than that of LBC （P<0.05）. There were no significantly differences in the diagnostic coincidence rate and missed diagnosis rate between DNA-ICM and combined detection （P>0.05）. The sensitivity and negative predictive value of DNA-ICM were higher than those of LBC （P<0.05）. The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of the combined detection were all higher than those of LBC （P<0.05）. There were no significantly differences in the sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value between the DNA-ICM and combined detection （P>0.05）. Conclusion： DNA-ICM has a high clinical application value in the diagnosis of pleural effusion and ascites. Combined with LBC， can significantly improve the diagnostic accuracy， identify the nature of pleural effusion and ascites and the degree of cell differentiation.

[Key words] DNA image cytometry Liquid-base cytology Pleural effusion Ascites

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.036

胸腹腔積液是較常見的臨床體征，形成原因復(fù)雜多樣，檢查手段局限，導(dǎo)致鑒別比較困難。臨床最常用的脫落細(xì)胞學(xué)（liquid-base cytology，LBC）檢查，雖然無創(chuàng)，但受限于制片、染色效果以及閱片人經(jīng)驗(yàn)水平影響，且與標(biāo)本本身腫瘤脫落的細(xì)胞較少有關(guān)，細(xì)胞壞死、退變，高分化的腫瘤細(xì)胞與間皮細(xì)胞形態(tài)不易鑒別等因素導(dǎo)致敏感性不高[1-2]。DNA定量分析技術(shù)（DNA image cytometry， DNA-ICM）通過檢測(cè)細(xì)胞核內(nèi)染色質(zhì)含量的變化判斷細(xì)胞癌變，結(jié)果更客觀，是病理診斷從形態(tài)學(xué)向計(jì)算機(jī)定量分析過渡的產(chǎn)物[3-4]。目前該技術(shù)主要運(yùn)用于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌及口腔鱗狀細(xì)胞癌等多種腫瘤的診斷及篩查，在胸腹腔積液的應(yīng)用研究報(bào)道較少[5-7]。本文通旨在通過與LBC比較，探討DNA-ICM在胸腹腔積液診斷中的臨床價(jià)值及前景，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年10月-2018年12月胸腹腔積液標(biāo)本366例，其中胸腔積液214例，腹水152例;男192例，女174例;年齡41～95歲，平均（66.7±8.7）歲;均經(jīng)過胸腹腔積液細(xì)胞塊或穿刺活檢或術(shù)后病理診斷證實(shí)，其中惡性316例[肺癌（原發(fā)/轉(zhuǎn)移）122例，乳腺癌83例，胃癌41例，結(jié)直腸癌32例，肝癌8例，子宮內(nèi)膜癌8例，前列腺癌6例，卵巢癌6例，宮頸癌3例，淋巴瘤

2例，十二指腸癌2例，輸卵管癌1例，惡性間皮瘤1例，膽囊癌1例]、良性及炎性50例（慢性炎癥性26例，結(jié)核性12例，卵巢纖維瘤2例，卵巢高反應(yīng)黃體1例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，孤立性纖維性腫瘤4例，良性間皮瘤2例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，男女不限;均經(jīng)影像學(xué)B超或CT檢查確診胸腔或腹腔積液;初次進(jìn)行胸腹腔積液DNA-ICM和LBC的檢查;均有臨床影像或病理診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床病史資料不完善者;近3個(gè)月進(jìn)行放療者;臨床或病理不能明確診斷者;全身情況較差不能耐受活檢者;有精神類疾病不能配合檢查者;患者或家屬拒絕進(jìn)一步檢查者;妊娠及哺乳期女性。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集新鮮胸腹腔積液100～200 mL采用沉降式液基薄層技術(shù)（TCT）制片2張，隨機(jī)用于Feulgen染色和巴氏染色。366例標(biāo)本均進(jìn)行DNA-ICM、LBC及聯(lián)合檢測(cè)。（1）DNA-ICM檢測(cè)：全片掃描，測(cè)定細(xì)胞核的平均光密度（integrated optical density， IOD），正常在100～140且變異度（coefficient of variation， CV）小于5%作為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)來判斷細(xì)胞核染色質(zhì)的含量。正常細(xì)胞的DNA指數(shù)（DI）在1～2，考慮測(cè)量誤差，本研究把DI≥2.5的細(xì)胞判讀為異倍體細(xì)胞。對(duì)所有DI值≥2.5的細(xì)胞均需在顯微鏡下復(fù)查，排除核重疊、雜質(zhì)。根據(jù)DNA-ICM分析結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)：未查見異倍體細(xì)胞;Ⅱ級(jí)：1～2個(gè)異倍體細(xì)胞;Ⅲ級(jí)：≥3個(gè)異倍體細(xì)胞;Ⅳ級(jí)：異倍體峰[8-10]。Ⅱ～Ⅳ級(jí)判讀陽性。（2）LBC檢測(cè)：2名細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見不一致時(shí)通過會(huì)診判斷。診斷結(jié)果分4類：Ⅰ級(jí)：未查見惡性腫瘤細(xì)胞;Ⅱ級(jí)：查見少量異型細(xì)胞;Ⅲ級(jí)：查見可疑癌細(xì)胞;Ⅳ級(jí)：查見癌細(xì)胞。Ⅱ～Ⅳ級(jí)判讀陽性。聯(lián)合檢測(cè)：任意一種檢測(cè)結(jié)果為陽性即判讀陽性。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）以組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較DNA-ICM、LBC及聯(lián)合檢測(cè)惡性腫瘤的診斷符合率及漏診率。診斷符合率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;漏診率=假陰性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。（2）以組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較DNA-ICM、LBC及聯(lián)合檢測(cè)惡性腫瘤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)方法與組織病理學(xué)結(jié)果比較 組織病理學(xué)診斷惡性316例，良性50例。LBC診斷符合率為85.52%（313/366），漏診率為11.39%（36/316）。DNA-ICM診斷符合率為96.99%（355/366），漏診率為0.63%（2/316）。聯(lián)合檢測(cè)診斷符合率為98.63%（361/366），漏診率為0.32%（1/316）。DNA-ICM與聯(lián)合檢測(cè)的診斷符合率均高于LBC（字2=30.203、43.143，P<0.05）。DNA-ICM與聯(lián)合檢測(cè)的漏診率均低于LBC（字2=32.367、35.167，P<0.05）。DNA-ICM與聯(lián)合檢測(cè)的診斷符合率與漏診率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

見表1。

2.2 三種檢測(cè)方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較 DNA-ICM的敏感度與陰性預(yù)測(cè)值均高于LBC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=32.687、26.688，P<0.05）;聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于LBC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=35.167、10.187、9.333、32.234，P<0.05）;聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于DNA-ICM，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

正常人胸腹腔內(nèi)存在少量液體，而液體的吸收與濾過處于動(dòng)態(tài)平衡，任何原因引起平衡破壞，致使液體吸收減少或產(chǎn)生過快，最終導(dǎo)致胸腹腔積液形成。根據(jù)形成的病因不同，臨床分為良性和惡性胸腹腔積液，后者的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在胸腹腔積液中找到癌細(xì)胞[11-12]。惡性胸腹腔積液嚴(yán)重威脅人類的生命健康，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，可為患者及臨床醫(yī)師個(gè)體化治療手段的選擇及預(yù)后提供理論依據(jù)[13]。人體正常細(xì)胞核含有46條染色體和1對(duì)性染色體，DNA是細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、繁殖的基礎(chǔ)，其含量和數(shù)量也是相對(duì)恒定的，一旦細(xì)胞發(fā)生惡變，其含量、分布及排列方式均不同程度發(fā)生改變。腫瘤無限增殖特性導(dǎo)致細(xì)胞核內(nèi)DNA含量顯著高于正常增殖分裂期細(xì)胞，表現(xiàn)為非整倍體或多倍體，且這種改變要早于細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變[14-16]。LBC檢查是診斷醫(yī)師根據(jù)細(xì)胞出現(xiàn)大核、深染、粗顆粒及核形狀不規(guī)則等形態(tài)變化做出良惡性診斷的一種常用檢測(cè)手段，具有一定主觀性。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的不斷進(jìn)步及更新，制片厚薄不一、背景不干凈、染色質(zhì)量不佳等技術(shù)問題已解決，但標(biāo)本本身細(xì)胞數(shù)量的多少及形態(tài)改變不典型等問題。尤其對(duì)于反應(yīng)性增生的間皮細(xì)胞、良惡性間皮瘤及腺癌之間的鑒別仍然存在一定困難[17]。而DNA-ICM能直接檢測(cè)細(xì)胞的DNA含量，通過量化的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，排除人為主觀因素影響，還能早于形態(tài)學(xué)改變之前做出判斷以及檢測(cè)無異常增生的風(fēng)險(xiǎn)病損[6，18]。

本研究結(jié)果顯示，DNA-ICM的診斷符合率為96.99%高于LBC的85.52%（P<0.05），DNA-ICM診斷惡性腫瘤的敏感度高于LBC（P<0.0.5），與陶偉等[19]研究結(jié)果趨于一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，病理活檢證實(shí)惡性的316例標(biāo)本中，DNA-ICM診斷為Ⅲ、Ⅳ級(jí)（即出現(xiàn)≥3個(gè)異倍體細(xì)胞及異倍體峰）達(dá)302例，說明隨著異倍體細(xì)胞數(shù)目的增多，惡性風(fēng)險(xiǎn)增加，提示異倍體數(shù)量可作為判斷良惡性的量化參考指標(biāo)之一，這與楊新等[20]研究發(fā)現(xiàn)相同。同時(shí)也說明即使臨床影像未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但也需引起臨床高度重視，擴(kuò)大檢查范圍或定期隨診復(fù)查，降低漏診。LBC診斷Ⅲ、Ⅳ級(jí)的255例以及診斷為Ⅱ級(jí)的25例中，23例均發(fā)現(xiàn)異倍體峰或≥3個(gè)異倍體細(xì)胞;余2例和36例陰性病例中，9例DNA-ICM檢測(cè)1～2個(gè)異倍體細(xì)胞，提示在胸腹腔積液良惡性檢測(cè)中，尤其對(duì)于少量異型細(xì)胞或形態(tài)不典型的細(xì)胞判讀時(shí)，DNA-ICM的優(yōu)勢(shì)更明顯。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)DNA-ICM檢測(cè)2例陰性標(biāo)本（宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜癌）而LBC檢查陽性。回顧分析發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞數(shù)量較少，呈小簇狀，導(dǎo)致DNA-ICM檢測(cè)陰性。這與DNA-ICM是建立在對(duì)單個(gè)細(xì)胞核檢測(cè)的基礎(chǔ)有關(guān)，對(duì)成團(tuán)、成簇細(xì)胞分割存在一定局限，易造成漏診或誤診有關(guān)。本次研究還提示聯(lián)合檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)均高于獨(dú)立檢測(cè)，尤其與LBC檢測(cè)相比，優(yōu)勢(shì)更明顯;DNA-ICM僅對(duì)腫瘤細(xì)胞定量，不能定性，需借助LBC根據(jù)形態(tài)判斷腫瘤性質(zhì)。

綜上，DNA-ICM具有省時(shí)、操作簡(jiǎn)單、結(jié)果客觀，且較LBC具有較高的敏感度與診斷準(zhǔn)確率等優(yōu)勢(shì)，但不能明確腫瘤性質(zhì)及分化程度，而LBC擅長(zhǎng)形態(tài)學(xué)診斷，在實(shí)際工作中，兩者聯(lián)合檢測(cè)互為補(bǔ)充，揚(yáng)長(zhǎng)避短，優(yōu)勢(shì)更為明顯。還可作為胸腹腔積液良惡性篩查的一種有效手段進(jìn)行推廣，尤其對(duì)于病理醫(yī)師人員不足及診斷經(jīng)驗(yàn)較缺乏的基層醫(yī)院，其臨床價(jià)值及意義更深遠(yuǎn)。

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（收稿日期：2019-08-06）（本文編輯：田婧）