張香俠 厲雪艷 陳貴海 葛義俊

睡眠障礙是抑郁障礙的主要癥狀之一，60%～90%抑郁患者存在睡眠問題[1]。其中80%表現(xiàn)為失眠，15%～35%為嗜睡[2]，另有少部分患者在一次發(fā)作中兩種形式睡眠問題交替出現(xiàn)[3]。研究顯示以失眠為主訴的抑郁障礙患者睡眠特征主要表現(xiàn)為慢波睡眠減少和快速眼動睡眠（rapid eye movement，REM）去抑制[4]。而以嗜睡為主訴的抑郁障礙研究很少，且睡眠特征不清楚。然而臨床上以嗜睡為主訴的抑郁障礙并不少見，且抑郁癥狀多不典型。為進(jìn)一步了解以嗜睡為主訴的抑郁障礙患者睡眠特征，本研究采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）評估抑郁障礙患者的客觀睡眠情況，同時用相關(guān)量表評估主觀睡眠質(zhì)量，分析以失眠為主訴的抑郁障礙（the depressive disorder with insomnia as the complaint，DDI）和以嗜睡為主訴的抑郁障礙（the depressive disorder with sleepiness as the complaint，DDS）患者睡眠特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年8月至2019年10月我院睡眠科就診的抑郁障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～65歲，性別不限；②經(jīng)2名精神科主治醫(yī)生使用簡明國際神經(jīng)精神訪談進(jìn)行結(jié)構(gòu)化問診，符合 《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分≥53分；④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 評分＞7分或 Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評分＞7 分；⑤小學(xué)及以上文化程度；⑥無聽說讀寫障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)患活動性軀體疾?。虎谠性昕窕蜉p躁狂發(fā)作史；③同時符合其他精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；④近1個月接受過物理治療；⑤2周內(nèi)服用過任何精神科藥物、抗膽堿能藥物或β受體阻滯劑；⑥妊娠或哺乳期婦女，或計劃妊娠者。最終納入102例抑郁障礙患者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn) （編號：201805-kyxm-01），所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料。 使用 PSQI評估最近1個月內(nèi)主觀睡眠質(zhì)量，ESS評估主觀嗜睡傾向，SDS、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估抑郁、焦慮情緒的嚴(yán)重程度。

1.2.2 分組 根據(jù)PSQI和ESS對患者分組。DDI組滿足：SDS≥53 分，PSQI＞7 分。DDS 組滿足：SDS≥53分，ESS＞7分。

1.2.3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 所有患者均于我院睡眠監(jiān)測中心進(jìn)行整夜PSG，使用康迪Grael v2型（澳大利亞）睡眠監(jiān)測儀，參照《美國睡眠醫(yī)學(xué)會睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊（2007版）》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]。分析指標(biāo)包括：總睡眠時間（total sleep time，TST），睡眠效率（sleep efficiency，SE），睡眠潛伏期（sleep latency，SL），快速眼動睡眠潛伏期（REM sleep latency，RL），非快速眼動睡眠 1 期（N1）、2 期（N2）、3期（N3）時間分別占總睡眠時間百分比（N1%、N2%、N3%），REM時間占總睡眠時間百分比（REM%），覺醒次數(shù)（number of awaking，NW），覺醒指數(shù)（arousal index，Arh），呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）， 覺 醒 時 間 （wake time after sleep onset，WASO）及其占總睡眠時間的百分比（WASO%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析?；颊吒髁勘碓u分與PSG中N1、N2、REM期占比及NW等符合正態(tài)分布，以±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。年齡及PSG中其他指標(biāo)非正態(tài)分布，用 M（QL，QU）描述，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)。研究表明睡眠質(zhì)量與年齡有關(guān)[6]，以年齡作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析（ANCOVA），比較兩組之間的睡眠參數(shù)差異。采用Pearson或Spearman相關(guān)分析患者年齡、性別、BMI與睡眠參數(shù)的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 102例抑郁障礙患者中男38例，女64 例，年齡 10～65 歲，平均（38.8±21.6）歲，BMI為（21.1±2.8）kg/m2。DDI組和 DDS 組分別有 59 例和43例患者。DDI組較DDS組患者年齡更大（Z=-4.605，P＜0.001），BMI值低（t=3.128，P=0.003），性別無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。主觀量表評估顯示，DDI組較 DDS 組 PSQI評分高（t=6.947，P＜0.001），ESS評分低（t=-2.948，P=0.002），SDS 和 SAS 評分組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組的一般資料

2.2 PSG結(jié)果 兩組患者的睡眠結(jié)構(gòu)均有不同程度紊亂，表現(xiàn)為 SE降低（中位數(shù)低于 85%），而DDI組下降更多，兩組N1%增加 （均數(shù)大于20%），N3%和 REM%減少 （中位數(shù)或均數(shù)低于15%）。與 DDS組相比，DDI組的 RL較短（Z=-4.461，P＜0.001），N1%較高 （t=2.251，P=0.030），N3%較低 （Z=-2.692，P=0.007）。 DDI組的 WASO（Z=-2.917，P=0.003） 和 WASO%（Z=-2.365，P=0.017）較DDS組高。DDI組的AHI較DDS組患者低（Z=-2.474，P=0.013）。其他睡眠參數(shù)組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組PSG睡眠參數(shù)

2.3 相關(guān)性分析 患者年齡與 RL（r=-0.579，P＜0.001）和 N3%（r=-0.566，P＜0.001）存在負(fù)相關(guān)，與 N1%（r=0.430，P=0.006）、WASO （r=0.650，P＜0.001）和 WASO%（r=0.600，P＜0.001）存在正相關(guān)。BMI與 N1%（r=0.376，P=0.011）、WASO （r=0.392，P=0.016）和 WASO%（r=0.396，P=0.015）存在正相關(guān)。而性別與PSG各指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）。同時，年齡和 BMI存在正相關(guān)（r=0.516，P=0.001）。

2.4 協(xié)方差分析 控制年齡因素后，N3%、N1%、WASO和WASO%在兩組間分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而RL在兩組間仍有統(tǒng)計學(xué)差異 （F=14.025，P=0.001）。

3 討論

失眠作為癥狀是抑郁障礙患者就診的主要原因之一[7]，也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，然而臨床上對抑郁障礙患者嗜睡的研究較少。基于此，本研究參照患者的主訴并結(jié)合量表進(jìn)行分組觀察。結(jié)果顯示兩組均女性偏多，與以往研究一致[8-9]。DDI組患者主觀睡眠質(zhì)量差，給患者造成困擾，這可能是DDI臨床上就診率較高的原因。而DDS組患者睡眠質(zhì)量較好，且年齡較小，嗜睡不易引起關(guān)注，臨床就診率較低，導(dǎo)致臨床統(tǒng)計DDS的發(fā)病率偏低。兩組在SAS、SDS評分上無明顯差異，可能的原因是入組患者均為主動至醫(yī)院就診，病情較重，已經(jīng)影響日常生活或工作，主觀抑郁、焦慮程度均較重。

本研究顯示，所有患者的PSG表現(xiàn)為SE降低，WASO增加，N1%增加和N3%降低，這與以往報告[10-11]一致。但兩組在 RL、N1%、N3%、WSAO 和WASO%上存在明顯差異。DDI組的RL縮短，而DDS組RL延長?？赡苁且?yàn)閮山M患者REM睡眠調(diào)節(jié)機(jī)制不同。DDI患者的N1期更多，且N3期更少。N3減少可能與慢波睡眠時眶額葉和前扣帶皮質(zhì)區(qū)域的腦血流量較少有關(guān)，提示睡眠片段化[12]。DDI組的WASO和WASO%較DDS組明顯增多，但夜間覺醒次數(shù)較少。這可能說明抑郁障礙患者的嗜睡，更多的是主觀感受而不是客觀存在[4]。另有研究報告睡眠覺醒時間隨年齡增長而明顯增加[6]，這也可能是DDI組覺醒時間較DDS組更長的原因。本研究中DDI組患者的REM睡眠減少，可能因?yàn)槿虢M的DDI患者早期多接受過抗抑郁藥物治療，而大多數(shù)有效的抗抑郁藥均抑制REM睡眠（延長RL、縮短REM睡眠時間）[2]。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)各睡眠參數(shù)、BMI與年齡存在相關(guān)性，與既往研究[6]一致。在校正年齡因素后兩組的多項(xiàng)睡眠參數(shù)間差異消失，故此推測，DDS可能是DDI的早期表現(xiàn)，隨著年齡增長，睡眠障礙的性質(zhì)可能發(fā)生改變。該推論在將來研究中有待驗(yàn)證。

抑郁障礙患者PSG中最具特征的指標(biāo)是RL?，F(xiàn)有研究認(rèn)為RL縮短可能是抑郁障礙患者REM睡眠去抑制所致[11]，并與5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)活動降低、膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)活動增強(qiáng)有關(guān)[11，13]。抑郁障礙的REM睡眠去抑制一直被認(rèn)為是特征性的生物標(biāo)記物，可用于輔助診斷抑郁障礙、分類抑郁障礙亞型和預(yù)測抗抑郁治療反應(yīng)[4，14]。本研究也提示DDI患者RL明顯縮短。然而最新的證據(jù)顯示這種REM去抑制現(xiàn)象并不僅僅出現(xiàn)在抑郁障礙患者中，也可發(fā)生于其他精神疾病[15]。有證據(jù)顯示抑郁障礙患者的RL呈年齡相關(guān)性，隨著年齡增加而縮短[16]。本研究發(fā)現(xiàn)DDI組患者的RL明顯短于DDS組，同時DDS組患者更年輕，也側(cè)面佐證了這一結(jié)論。

綜上，DDI與DDS兩組患者的睡眠參數(shù)存在差異，控制年齡因素后，這種差異消失，提示年齡因素對DDI和DDS的睡眠參數(shù)影響更為顯著。本研究不足之處在于未分析兩組抑郁障礙患者的特異性神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)和腦影像學(xué)改變，后續(xù)仍需要更大樣本、更長時間和更全面的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。