蘇牟瀟 笪宇威 楊卜凡陳立芳

1 資料

患者，女，34歲，因“雙下肢僵硬20余年，雙下肢乏力伴疼痛1個(gè)月余”入院。

患者14歲左右出現(xiàn)久站后需原地活動(dòng)數(shù)秒才能行走，略感雙下肢乏力，20歲出現(xiàn)雙手緊握后不易松開(kāi)，寒冷時(shí)明顯。入院前1個(gè)月，出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、肌肉酸痛、僵硬明顯，獨(dú)立上樓困難，平路行走尚可，家族史：患者父母系近親婚配，為表兄妹關(guān)系（圖1），家族內(nèi)無(wú)類似患者。查體：神志清晰，語(yǔ)言流暢。高級(jí)皮層功能正常。面部及四肢浮腫，顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。屈頸肌力4級(jí)，雙三角肌肌力4+，雙手伸指3+，余肢體肌力5級(jí)，足跟行走不能。四肢肌張力正常，雙側(cè)肩胛帶肌、肱二頭肌、小腿后群肌肉肥大，未叩出肌球，其余肌肉容積正常。四肢腱反射對(duì)稱引出，深淺感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，病理征未引出。腦膜刺激征陰性。

圖1 先天性肌強(qiáng)直家系譜圖：先證者，□:正常男性，○：正常女性，/：已死亡。

1.1 輔助檢查 CK：628 U/L（參考值：40～200 U/L），總膽固醇7.94 mmol/L （參考值：＜5.18 mmol/L），超敏肌鈣蛋白T（TnT）：0.021 μg/L(0～0.014 μg/L)，F(xiàn)T3：＜1.00 ng/L （參考值：1.71～3.71 ng/L），F(xiàn)T4：＜0.4 μg/L（參考值：0.7～1.48 μg/L），hTSH：169.376 mIU/L （參 考 值 ：0.35～4.94 mIU/L），ATG：＞1000 IU/mL（參考值：0～4.11 IU/mL），A-TPO：＞1000 IU/mL（參考值：0～5.61 IU/mL）。 甲狀腺超聲：甲狀腺?gòu)浡愿淖?，提示橋本氏甲狀腺炎改變。肌電圖：肌源性損害，左肱二頭肌、第一背側(cè)骨間肌、右脛前肌、左股外側(cè)肌可見(jiàn)大量肌強(qiáng)直電位（圖2）。父親和母親肌電圖未發(fā)現(xiàn)肌強(qiáng)直電位。心臟彩超正常。心電圖：心率56次/min，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。雙下肢肌肉核磁顯示（圖3）：雙側(cè)大腿皮下軟組織及后群局部肌間隙水腫，雙側(cè)小腿皮下軟組織廣泛斑片狀、網(wǎng)格狀水腫。

圖2 左側(cè)肱二頭肌肌強(qiáng)直電位發(fā)放

圖3 腿部磁共振 A、B：大腿磁共振T1、Stir像；C、D：小腿磁共振T1、Stir像；B圖箭頭指示：肌間隙高信號(hào)；D圖箭頭指示：皮下軟組織網(wǎng)格狀高信號(hào)。

1.2 基因檢測(cè) 征得患者及其父母知情同意后，采集患者及其父親、母親的外周靜脈血各5 mL送檢，二代測(cè)序結(jié)果顯示：骨骼肌氯離子通道（CLCN1）基因第12外顯子區(qū)域一處純合錯(cuò)義突變：c.1277C＞A，該突變導(dǎo)致胞嘧啶變?yōu)橄汆堰?，?dǎo)致正常的蘇氨酸被天冬氨酸替代，該純合突變分別來(lái)自于其父母（圖4）。

圖4 患者及其父母的基因測(cè)序圖 A示患者7號(hào)染色體第12外顯子存在c.1277C＞A純合突變；B、C分別示父親、母親7號(hào)染色體第12外顯子存在c.1277C＞A雜合突變。

1.3 基因突變的生物信息學(xué)分析 用Polyphen2 HVAR、Mutation Taster、FATHMM、FATHMM MKL Coding對(duì)此變異位點(diǎn)進(jìn)行蛋白結(jié)構(gòu)功能和進(jìn)化保守型分析，各軟件預(yù)測(cè)結(jié)果如表所示，綜合結(jié)果表明此突變是有害的。

1.4 治療與隨訪 給予患者左旋甲狀腺素 （L-thyroxine）75 μg/d 口服，1 個(gè)月后復(fù)查：CK：210 U/L，F(xiàn)T3、FT4正常，hTSH：62.519 μIU/ml，患者面部及四肢浮腫消退，雙下肢乏力和僵硬感明顯改善，可以獨(dú)自上樓，肌痛消失。久站后行走啟動(dòng)時(shí)有輕微僵硬。L-thyroxine加量至100 μg/d，1個(gè)月后復(fù)查甲功：hTSH：42.642 μIU/mL，CK：105 U/L， 血脂正常，患者僅有久站后短暫的僵硬感，其余癥狀完全消失。復(fù)查肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查未見(jiàn)異常，針極肌電圖為肌源性損害，左側(cè)第一骨間肌、肱二頭肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭、右脛前肌見(jiàn)肌強(qiáng)直電位發(fā)放。雙下肢肌肉核磁未見(jiàn)異常，雙小腿皮下軟組織高信號(hào)消失。

2 討論

先天性肌強(qiáng)直（myotonia congenita，CM）的致病基因是CLCN1，可表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳的Thomsen型或隱性遺傳的Becker型[1-2]。本病的臨床表型異質(zhì)性很強(qiáng)，輕者可以沒(méi)有任何臨床癥狀，僅在針極肌電圖發(fā)現(xiàn)肌強(qiáng)直電位；重者可表現(xiàn)為嚴(yán)重肌強(qiáng)直伴永久性肌病[3]。該例患者在出現(xiàn)嚴(yán)重的甲減之前，肌強(qiáng)直癥狀輕微。本次因明顯的雙下肢無(wú)力、僵硬和肌痛入院，查體發(fā)現(xiàn)患者面部及肢體浮腫，多個(gè)肌群肌肉肥大，心電圖提示心率慢，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，甲功提示嚴(yán)重的原發(fā)性甲減，符合Hoffman綜合征診斷。經(jīng)過(guò)甲狀腺素替代治療后患者上述癥狀明顯緩解，肌酶降至正常，針極肌電圖仍顯示肌強(qiáng)直電位發(fā)放，無(wú)法用Hoffman綜合征解釋。進(jìn)而完善基因檢查，發(fā)現(xiàn)CLCN1存在c.1277C＞A，純合變異，經(jīng)家系驗(yàn)證此純合變異分別來(lái)自于有近親關(guān)系的父母，經(jīng)功能預(yù)測(cè)可能致病，因此為致病性突變可能，該突變?yōu)槭状螆?bào)告。

CLCN1純合或復(fù)合雜合突變?cè)斐傻鞍踪|(zhì)功能完全喪失，損害細(xì)胞膜電位傳導(dǎo)，不能形成CLCN1二聚體[4]，故Becker型較Thomsen型臨床表現(xiàn)嚴(yán)重[5-6]。前者通常較后者發(fā)病年齡晚，10～20歲起病，下肢先受累，肌強(qiáng)直為中到重度，伴有短暫或永久性肌無(wú)力，但平滑肌和心肌不受累[7]。短暫性肌無(wú)力是Becker型突出的特征[8]，但其病理機(jī)制尚不明確[9]。該患者14歲起病，表現(xiàn)為雙下肢肌強(qiáng)直，與既往文獻(xiàn)一致；但肌強(qiáng)直輕微，且不伴有肌無(wú)力，提示臨床表型較輕。肌強(qiáng)直藥物試驗(yàn)的研究發(fā)現(xiàn)，阻斷50%的生理性氯電流不足以產(chǎn)生強(qiáng)直性活動(dòng)，可解釋隱性突變雜合攜帶者盡管氯電流下降50%，但臨床表現(xiàn)不出現(xiàn)肌強(qiáng)直，復(fù)合雜合突變或純合突變所致的Becker病，因?yàn)樵斐晒趋兰〖∧る娕d奮性下降＞50%，故而產(chǎn)生明顯的臨床表現(xiàn)[10]。本例患者為純合突變，卻無(wú)明顯肌強(qiáng)直、肌無(wú)力，提示CM臨床表型除了與CLCN1突變類型有關(guān)外，還有其他因素參與。COLDING-JRGENSEN等[11]發(fā)現(xiàn)環(huán)境和激素水平對(duì)CM臨床表型有影響，月經(jīng)、懷孕、壓力、饑餓、寒冷時(shí)，肌無(wú)力、強(qiáng)直癥狀會(huì)加重。而本例患者臨床表型的加重源于Hoffmann綜合征的疊加。

Hoffman綜合征肌電圖可以表現(xiàn)肌源性損害、CRD，但不會(huì)出現(xiàn)肌強(qiáng)直電位，這是與CM鑒別的要點(diǎn)之一，且多為男性，本例患者為女性，在Hoffman綜合征中罕見(jiàn)。TnT升高，經(jīng)過(guò)L-thyroxine替代治療后降至正常水平，提示源于甲減所致的心肌損害，而非CM相關(guān)。線粒體功能異常、糖原的無(wú)效利用、肉堿水平降低等認(rèn)為是甲減性肌病病理生理基礎(chǔ)[12]。CM合并HM文獻(xiàn)極少，現(xiàn)復(fù)習(xí)如下（表1）。

表1 CM合并HM的臨床特點(diǎn)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

激素對(duì)肌肉離子通道的影響在動(dòng)物研究中已有提示[13]，有學(xué)者推測(cè)甲狀腺素可能通過(guò)調(diào)節(jié)CLCN1表達(dá)細(xì)胞內(nèi)在的氯離子濃度來(lái)影響離子通道的功能[2]。本例患者沒(méi)有應(yīng)用抗肌強(qiáng)直藥物，通過(guò)補(bǔ)充L-thyroxine后肌無(wú)力、疼痛顯著改善，留有輕微的肌強(qiáng)直，對(duì)日常生活無(wú)影響，提示這兩類獨(dú)立的疾病對(duì)肌肉功能的影響是疊加的。

3 點(diǎn)評(píng)

CM是一種罕見(jiàn)的遺傳性肌膜高興奮性疾病，是人類氯離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ClC家族相關(guān)疾病[14]。自1992年發(fā)現(xiàn)了CM的第一個(gè)CLCN1基因突變以來(lái)[15]，目前已報(bào)告275種突變，其中95%是點(diǎn)突變，1%～5%是缺失或重復(fù)變異[16]。

CM臨床表型變異極大，原因除了與CLCN1突變類型有關(guān)外，性別、等位基因的差異表達(dá)、生理及環(huán)境的修飾、免疫或激素水平紊亂等均對(duì)表型產(chǎn)生影響[15]。本例患者原本肌強(qiáng)直癥狀輕微，但因甲減導(dǎo)致的Hoffmann綜合征使患者肌無(wú)力和僵硬明顯加重。研究證實(shí)，甲狀腺素水平通過(guò)影響細(xì)胞Na+-K+泵活性使肌細(xì)胞膜超極化，從而促發(fā)肌強(qiáng)直的加重[15]，但免疫功能紊亂是否影響CLCN1功能尚需進(jìn)一步研究。

本研究報(bào)道了CLCN1基因新的純合突變位點(diǎn)，進(jìn)一步拓寬了先天性肌強(qiáng)直基因突變譜系，有關(guān)突變蛋白的功能驗(yàn)證還需深入研究。而CM疊加HM罕有報(bào)道，如果肌強(qiáng)直患者短期內(nèi)癥狀急性加重，臨床醫(yī)生應(yīng)注意疊加其他疾病的可能。