徐磊 喻明 陳小容 李琳琳熊琴

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optical，NMO）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病[1]。 隨著水通道蛋白 4（aquaporin 4，AQP4）抗體的發(fā)現(xiàn)，2007年WINGERCHUK等[2]提出視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）概念。回顧文獻(xiàn)以急性雙側(cè)上瞼下垂為臨床表現(xiàn)的NMOSD國(guó)內(nèi)尚無報(bào)告，現(xiàn)將我院診治1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況 患者，女，52歲，農(nóng)民。因“右側(cè)肢體無力12 d，雙側(cè)上瞼下垂2 d”入院。12 d前，患者無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，右手持物困難，行走時(shí)右下肢拖拽感，需家人攙扶。無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱，無意識(shí)喪失及肢體抽搐。遂于大英縣人民醫(yī)院就診考慮腦梗死，住院治療后右側(cè)肢體無力稍好轉(zhuǎn)。2 d前患者無誘因出現(xiàn)右側(cè)上瞼下垂。1 d前出現(xiàn)左側(cè)上瞼下垂，無晨輕暮重，無視物成雙。既往史：膽囊結(jié)石手術(shù)史20 d，口干眼干病史2余年。否認(rèn)高血壓及糖尿病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)家族遺傳性病史。

1.2 體格檢查 體溫36.5℃，脈搏87次/min，呼吸18次/min，血壓102 mmHg/69 mmHg。雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。?？疲荷袂?，言語欠清，雙側(cè)上瞼下垂（圖1），眼裂約2 mm，雙側(cè)瞳孔等大形圓直徑約0.3 cm，對(duì)光反射靈敏，眼球左右運(yùn)動(dòng)尚可，上下運(yùn)動(dòng)受限，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)腱反射（++），左側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，右上肢指鼻試驗(yàn)及右下肢跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)偏身痛覺減退，腦膜刺激征陰性，病理征陰性。

圖1 雙側(cè)眼瞼照片 A：治療前雙側(cè)上瞼下垂；B：2周后雙側(cè)上瞼下垂好轉(zhuǎn)。

1.3 診療經(jīng)過 入院后急診完善頭顱及胸部CT：左側(cè)丘腦小片狀低密度影，腦梗死？必要時(shí)請(qǐng)結(jié)合MR檢查；輕度腦萎縮；雙肺少量纖維灶；心包少量積液；肝內(nèi)少量囊腫（圖2）。入院后考慮腦梗死可能，但丘腦病變無法解釋患者雙側(cè)上瞼下垂，需考慮合并腦干病變可能。鑒別診斷需除外炎癥、腫瘤、重癥肌無力等。入院后按腦梗死治療，行新斯的明試驗(yàn)陰性；完善三大常規(guī)正常；肝功：ALT 53 U/L，AST 50 U/L，ALP 280 U/L，γ-GGT 163 U/L；肌酶譜：AST 69 U/L，LDH 329 U/L，HBDH 293 U/L；同型半胱氨酸：22.7 μmol/L；心肌三合一、糖化血紅蛋白、甲功三項(xiàng)、感染性標(biāo)志物正常。腫瘤標(biāo)志物：腫瘤特異性生長(zhǎng)因子：74 U/mL；β2微球蛋白：3.5 mg/L，絕經(jīng)前羅馬指數(shù)：15.05%。免疫全套：ANA:1：1000 核顆粒型，抗 SS-A（+++），MuSK 抗體陰性。心臟彩超：EF 65%，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣輕度反流，左室舒張功能降低。頸部血管彩超：雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑偏細(xì)，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成。婦科及泌尿系彩超正常。腹部彩超：肝臟液性團(tuán)塊，符合肝囊腫聲像圖表現(xiàn)。腦電圖：界限性腦電圖。頭頸部CTA：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段顯示不清，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈共干可能，考慮發(fā)育變異；雙側(cè)部分性胚胎型大腦后動(dòng)脈可能。頭顱MRI：左側(cè)丘腦區(qū)片狀T1低T2稍高、DWI稍高信號(hào)，ADC圖呈稍高、等信號(hào)；病灶延伸至左側(cè)大腦腳及中腦導(dǎo)水管附近（圖3）。入院第3天進(jìn)一步完善腰椎穿刺，結(jié)果提示腦脊液壓力正常、腦脊液常規(guī)正常，腦脊液生化：蛋白0.49 g/L。入院第4天結(jié)合患者頭顱MRI及免疫等相關(guān)輔助檢查考慮脫髓鞘疾病可能性較大，故停用治療腦梗死的相關(guān)藥物，予以甲潑尼龍沖擊治療，同時(shí)外送金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)寡克隆帶及中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測(cè)。入院第5天頭顱MRI增強(qiáng)：左側(cè)丘腦及腦干病變?cè)鰪?qiáng)后無確切強(qiáng)化，MRS顯示：NAA降低，Cr降低，Cho增高，CHO/NAA=1.14，可見輕度倒置乳酸峰，結(jié)合MR平掃，考慮脫髓鞘病變可能。入院第7天外送血清及腦脊液免疫球蛋白G陰性，血清 AQP4抗體陽性 1：10，抗 MOG抗體陰性，抗MBP抗體陰性。

圖2 頭顱CT左側(cè)丘腦小片狀低密度影

圖3 頭顱 MRI 左側(cè)丘腦區(qū)片狀 T1（A、B）低信號(hào)，T2（C、D）稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR（E、F）高信號(hào)，DWI（G、H）稍高信號(hào)，ADC（I、J）稍高、等信號(hào)；病灶延伸至左側(cè)大腦腳及中腦導(dǎo)水管附近。

1.4 診斷與治療

1.4.1 診斷 中年女性，急性起病；既往無高血壓及糖尿病史；雙側(cè)上瞼下垂及肢體無力表現(xiàn)；新斯的明試驗(yàn)陰性；MuSK抗體陰性；完善腦脊液提示蛋白略升高；頭顱MRI提示脫髓鞘病變；血清及腦脊液免疫球蛋白G陰性，血清AQP4抗體陽性1:10，抗MOG抗體陰性，抗MBP抗體陰性；故診斷為NMOSD。該患者免疫全套：ANA:1：1000核顆粒型，抗SS-A（+++），需考慮合并干燥綜合征可能。因患者拒絕進(jìn)一步檢查故未取得唾液腺病理檢查。

1.4.2 治療 入院第4天予以甲潑尼龍1 g靜脈點(diǎn)滴，每日1 次，共 3 d；500 mg靜脈點(diǎn)滴，每日 1 次，共 3 d；240 mg靜脈點(diǎn)滴，每日 1次，共 3 d；潑尼松 60 mg口服，每日 1次。治療2周后患者雙側(cè)上瞼下垂好轉(zhuǎn)出院（圖1）。建議患者使用硫唑嘌呤預(yù)防復(fù)發(fā)，但患者拒絕。出院后潑尼松每周減量10 mg，減量至30 mg時(shí)每2周減量5 mg，至10 mg口服長(zhǎng)期維持。

2 討論

上瞼下垂是指上瞼邊緣到對(duì)光反射的瞳孔中間的距離小于2 mm或兩眼瞼裂不對(duì)稱超過2 mm[3-4]。引起雙側(cè)上瞼下垂常見部位包括動(dòng)眼神經(jīng)核性、動(dòng)眼神經(jīng)核下性、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉。急性雙側(cè)上瞼下垂臨床較為少見，本例以急性雙側(cè)上瞼下垂為臨床表現(xiàn)的NMOSD較少見。本例患者結(jié)合頭顱MRI表現(xiàn)定位在中腦動(dòng)眼神經(jīng)中央尾核，該亞核是單個(gè)中線結(jié)構(gòu)，位于中腦導(dǎo)水管腹側(cè)，控制雙側(cè)提上瞼肌的運(yùn)動(dòng)。

2016年中國(guó)發(fā)布NMOSD診斷與治療指南[5]，本例患者頭顱MRI提示中腦、丘腦彌漫性病變，且AQP4-IgG陽性，符合AQP4-IgG陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1項(xiàng)核心臨床特征；用可靠的方法檢測(cè)AQP4-IgG陽性；排除其他診斷[5]。

本例患者第一次出現(xiàn)右側(cè)肢體無力表現(xiàn)，其病灶考慮與左側(cè)丘腦病變有關(guān)，第二次出現(xiàn)雙側(cè)上瞼下垂，病灶考慮中腦。結(jié)合頭顱MRI表現(xiàn)、自身抗體譜陽性，最終完善AQP4-IgG得以確診。雖然急性腦干綜合征、急性間腦綜合征不如延髓最后區(qū)綜合征具有特征性，但第三腦室和中腦導(dǎo)水管周圍是AQP4高表達(dá)區(qū)域，這些區(qū)域包括丘腦、下丘腦和中腦損害也是NMOSD的主要表現(xiàn)[6]。

NMOSD患者合并其他自身免疫抗體陽性比例較高，如抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等，合并自身免疫性疾病更傾向于NMOSD的診斷[7-8]。本例患者完善ANA:1：1000核顆粒型，抗SS-A（+++），結(jié)合患者有口干、眼干病史考慮干燥綜合征可能。研究發(fā)現(xiàn)在涎腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能存在共同的目標(biāo)，AQP4（主要在脊髓和視神經(jīng)表達(dá)）和AQP5(主要在涎腺表達(dá))蛋白系列可能存在重疊[9]。

NMOSD治療方案包括急性期治療和序貫治療。急性期首選大劑量激素沖擊治療，對(duì)于激素治療反應(yīng)差的患者可使用血漿置換或靜脈注射大劑量免疫球蛋白；緩解期治療以預(yù)防復(fù)發(fā)、減少神經(jīng)功能障礙累及為主，一線藥物包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗（rituximab）等[5]。NMOSD為高復(fù)發(fā)率和高致殘率疾病，特別是AQP4-IgG陽性患者，因此監(jiān)測(cè)此抗體對(duì)治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義[10]。本例患者使用大劑量激素沖擊治療后雙側(cè)眼瞼下垂在2周左右明顯好轉(zhuǎn)，因AQP4-IgG陽性故建議患者使用硫唑嘌呤預(yù)防復(fù)發(fā)治療，但患者表示拒絕。

總之NMOSD臨床并不少見，隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深入，早期診斷及時(shí)治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)于急性雙側(cè)上瞼下垂患者需考慮到NMOSD可能，特別是MRI提示三腦室或中腦導(dǎo)水管彌漫性病變需及時(shí)完善AQP4及自身抗體譜等相關(guān)檢查。