王擁軍 李玉嬌

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，烏魯木齊市 830054，電子郵箱：honeykidd@163.com)

血液制品的體外儲存是醫(yī)學(xué)輸血史上的一大進(jìn)步，但血液制品的儲存時(shí)間是有一定限制的，隨著儲存時(shí)間的延長，其理化性質(zhì)也會發(fā)生相應(yīng)改變。在理想的儲存條件下，未經(jīng)過處理的紅細(xì)胞懸混液最長存儲時(shí)間為42 d，而血小板的最長儲存時(shí)間為5 d[1]。為了充分利用血液制品，臨床實(shí)踐中往往會優(yōu)先使用那些存儲時(shí)間較長的血液制品：一項(xiàng)美國前瞻性多中心研究顯示，輸注到患者體內(nèi)的紅細(xì)胞平均儲存時(shí)間為21.2 d[2]；而歐洲一項(xiàng)針對1 136例患者的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，輸注到患者體內(nèi)的紅細(xì)胞平均儲存時(shí)間為26.4 d[3]。目前關(guān)于不同存儲時(shí)間血液制品對患者預(yù)后影響的研究，大多數(shù)為針對紅細(xì)胞的研究，而關(guān)于血小板存儲時(shí)間長短對患者治療效果及預(yù)后的影響研究甚少。有研究表明，血小板存儲時(shí)間延長，可降低血小板輸注功效，并增加發(fā)生除輸血相關(guān)敗血癥之外不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[4]。但國外一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，接受心臟手術(shù)的患者輸注的血小板的存儲時(shí)間與患者術(shù)后生存情況或術(shù)后感染并無關(guān)聯(lián)[5]。

在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中，往往存在凝血功能障礙、炎癥反應(yīng)，且兩者相互影響，而在凝血功能障礙中血小板是變化最快的指標(biāo)，也是評估患者預(yù)后的重要指標(biāo)[6]。血小板質(zhì)和量的變化與感染性疾病發(fā)病率和病死率具有明顯相關(guān)性，是重癥膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。對于血小板計(jì)數(shù)<50×109/L的患者，往往需要輸注血小板來降低出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過回顧性分析輸注血小板的膿毒癥患者的臨床資料，從而探討不同儲存時(shí)間的血小板對膿毒癥患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年3月至2018年9月間新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU收治的139例膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，經(jīng)臨床醫(yī)生評估需要輸注血小板；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者；(2)免疫缺陷者；(3)血液系統(tǒng)疾病者。 根據(jù)輸注的血小板存儲時(shí)間不同，將納入患者分為A組(血小板存儲時(shí)間≤3 d)76例和B組(血小板存儲時(shí)間為4～5 d)63例。

表1 兩組患者基線資料比較

注：生命征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及量表評分均為入ICU時(shí)的檢測或評估結(jié)果。

1.2 一般資料收集 (1)收集所有患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、感染部位、基礎(chǔ)疾病史；(2)入ICU時(shí)生命體征：體溫、心率、血壓、氧合指數(shù)、血氧飽和度、24 h尿量等；(3)入ICU時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血乳酸、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)；(4)入ICU時(shí)的量表評分：損傷嚴(yán)重程度評分(injury severity score，ISS)、序貫器官衰竭評估量表(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)、格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow Coma Scale，GCS)、簡明損傷量表(Abbreviated Injury Scale，AIS)；(5)記錄兩組患者血小板輸注量、ICU住院時(shí)間、入ICU后28 d病死率。兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.3 輸注血小板前后相關(guān)指標(biāo)的比較 記錄并比較兩組患者血小板輸注前及輸注后1 d炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、IL-1β]、凝血指標(biāo)(INR、血小板計(jì)數(shù)水平)、SOFA評分、ISS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Cox回歸模型分析患者死亡的危險(xiǎn)因素；應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制患者生存曲線，log-rank檢驗(yàn)比較組間差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者輸注血小板前后相關(guān)指標(biāo)比較 輸注血小板前，兩組的炎癥指標(biāo)、凝血指標(biāo)、各項(xiàng)量表評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；輸注血小板1 d后，兩組炎癥指標(biāo)、凝血指標(biāo)及各項(xiàng)量表評分均較前改善(均P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者輸注血小板前后相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

組別nIL-1β(ng/L)輸注前輸注1 d后t值P值INR輸注前輸注1 d后t值P值A(chǔ)組76182.76±23.5178.42±12.8833.932<0.0011.51±0.460.93±0.288.760<0.001B組63184.66±31.3075.16±11.2426.134<0.0011.49±0.630.91±0.227.976<0.001 t值0.4081.5730.2160.461P值0.6840.1180.8290.646

組別n血小板計(jì)數(shù)(×109/L)輸注前輸注1 d后t值P值SOFA評分(分)輸注前輸注1 d后t值P值A(chǔ)組7635.12±8.7471.22±13.7519.316<0.0018.12±2.337.27±1.492.6790.008B組6336.45±9.1770.58±14.6715.659<0.0018.31±2.977.23±1.582.5480.012 t值0.8730.2650.4220.153P值0.3840.7910.6730.878

組別nISS(分)輸注前輸注1 d后t值P值A(chǔ)組7621.53±6.5618.66±5.922.8310.005B組6322.21±5.9818.79±6.143.1670.002 t值0.6330.127P值0.5280.899

2.2 兩組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比較 A組、B組入ICU后28 d病死率分別為30.26%(23/76)、31.74%(20/63)。兩組死亡風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.081，P=0.775)，見圖1。

圖1 兩組患者生存情況比較

2.3 膿毒癥患者近期預(yù)后影響因素的Cox回歸分析 以年齡、血小板儲存時(shí)間以及入ICU時(shí)GCS評分、AIS評分、乳酸水平為自變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析，變量賦值見表3。結(jié)果顯示，年齡≥55歲、GCS評分≤8分、AIS評分≥3分、血乳酸水平≥2 mmol/L是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，但血小板存儲時(shí)間與患者死亡無關(guān)(P>0.05)，見表4。

表3 變量賦值情況

表4 膿毒癥患者死亡的影響因素Cox回歸分析

3 討 論

膿毒癥/膿毒性休克是急危重癥患者死亡的主要原因。國外調(diào)查結(jié)果顯示，全世界每年約有75萬例膿毒癥患者，其中21萬例死亡[9]；膿毒癥是占用ICU資源最多的疾病之一，由于新型抗菌藥研制的滯后和耐藥菌的增加，膿毒癥患者得不到有效的救治，病死率高達(dá)30%左右，個(gè)別地區(qū)可達(dá)50%[10]。膿毒癥患者多數(shù)存在凝血功能障礙，相當(dāng)一部分患者需要輸注血小板來維持凝血功能。

儲存時(shí)間不同的血制品，其理化性質(zhì)和效能會出現(xiàn)相應(yīng)的差異。一項(xiàng)國外研究表明，將儲存時(shí)間超過2周的紅細(xì)胞用于心臟手術(shù)患者，可增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[11]。在嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者中，輸注儲存時(shí)間較長(>28 d)的紅細(xì)胞與血栓栓塞事件和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率呈一定相關(guān)性[12]。雖然機(jī)制尚不明確，但業(yè)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為可能與急性鐵沉積及異常水平的血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵在一定程度上激活了炎癥反應(yīng)系統(tǒng)有關(guān)[13]。血小板在常溫22℃條件下最長只能儲存5 d，但是這種溫度也是一種適合細(xì)菌生長的溫度，所以研究輸注不同儲存時(shí)間的血小板對膿毒癥患者預(yù)后的影響，對于改善患者預(yù)后具有積極意義。但目前關(guān)于延長血小板儲存時(shí)間造成的影響知之甚少。僅有的研究表明，輸注不同儲存時(shí)間血小板的冠脈旁路移植術(shù)患者，死亡率和術(shù)后感染并無明顯差異[14]。但也有學(xué)者指出，隨著輸注的血小板儲存時(shí)間的延長，重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率可能會相應(yīng)增加，但尚未發(fā)現(xiàn)與死亡率有關(guān)[15]。

血小板在炎癥和免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，正常情況下血小板不會與血管內(nèi)皮及內(nèi)皮下組織相結(jié)合，但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)時(shí)，大量的炎癥介質(zhì)被釋放，免疫細(xì)胞受到炎癥介質(zhì)的刺激被活化，而炎癥介質(zhì)也是血小板激活劑，可促使其聚集、黏附及釋放功能激活。隨著血小板儲存時(shí)間的延長，其相應(yīng)的理化性質(zhì)會出現(xiàn)一定變化，對膿毒癥患者的治療效果也會逐漸降低。

本研究比較輸注不同儲存時(shí)間(≤3 d和4～5 d)血小板對膿毒癥患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，輸注血小板后兩組患者的凝血指標(biāo)、量表評分及炎癥指標(biāo)均較前改善(P<0.05)，與既往的研究結(jié)果[16]相符，這說明在離體儲存5 d內(nèi)的血小板重新輸注入患者體內(nèi)仍然能夠產(chǎn)生理想的治療效果。然而，輸注后兩組間各項(xiàng)指標(biāo)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，雖然兩組患者28 d病死率均高達(dá)30%以上，但組間死亡風(fēng)險(xiǎn)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；此外，Cox回歸分析顯示，年齡≥55歲、GCS評分≤8分、AIS評分≥3分、血乳酸水平≥2 mmol/L是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，但血小板的儲存時(shí)間對患者預(yù)后并無影響(P>0.05)。這可能是由于儲存時(shí)間<5 d的血小板其質(zhì)量和效能還是能夠滿足臨床需要的，特別是在4℃震蕩儲存條件下，其血小板的聚集、止血功能仍然較好，活性較高。有學(xué)者指出，在這種體外震蕩儲存條件下，維持血小板可利用時(shí)間能夠達(dá)到10～14 d[17]。

綜上所述，血小板存儲時(shí)間不同對膿毒癥患者近期預(yù)后并無影響，但臨床上在輸注血小板時(shí)仍需盡量選擇存儲時(shí)間較短的批次。由于本研究是回顧性和單一中心的研究，結(jié)論受到樣本量的限制，仍需進(jìn)一步論證。