闕揚(yáng)銘 季峰 朱華麗 周辛欣

結(jié)直腸息肉是從結(jié)腸直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，起源于上皮組織[1]，部分結(jié)直腸息肉最終會演變?yōu)榻Y(jié)直腸癌，臨床上將其定義為癌前病變。近年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高[2]。既往外科治療結(jié)直腸息肉不僅創(chuàng)傷大，患者痛苦明顯，醫(yī)療風(fēng)險及費(fèi)用也較高。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡切除術(shù)已成為結(jié)直腸息肉的首選治療方式[3-4]。但是內(nèi)鏡切除術(shù)后可能引起出血、穿孔、電凝綜合征等并發(fā)癥[5]，以術(shù)后出血最為常見[6]。術(shù)后出血包括術(shù)后即刻出血和術(shù)后遲發(fā)性出血，其中術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.2%～6.1%。有學(xué)者將結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后遲發(fā)性出血定義為發(fā)生于結(jié)直腸息肉摘除后≥24h出現(xiàn)的創(chuàng)面出血[7]。因此，遲發(fā)性出血可能發(fā)生在住院期間，也可能發(fā)生在院外。對于出院患者，發(fā)生出血后只能通過是否便血及黑便來判斷病情，這可能影響醫(yī)生對患者的醫(yī)療處理。因此，評估遲發(fā)性出血高?；颊卟⒆龊贸鲅A(yù)防十分重要。已有研究表明，息肉大小、內(nèi)鏡醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)等是術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素[8]，而本研究對結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險因素作進(jìn)一步探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2010年1月至2015年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)的3 171例患者的臨床資料，其中男2 155 例，女 1 016 例；年齡 23～82（53±7.32）歲，＜60 歲1 835例，≥60歲1 336例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查及血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)檢測資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心肺疾病而無法接受內(nèi)鏡治療者；（2）有凝血功能障礙、有出血傾向（如持續(xù)的抗凝或抗血小板治療、凝血酶原時間＞30%的正常范圍或血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L、血友病、肝硬化）等內(nèi)鏡治療禁忌證；（3）炎癥性腸病、結(jié)腸非上皮性腫瘤、P-J綜合征、家族性腺瘤性息肉；（4）有結(jié)腸手術(shù)史者。對于服用阿司匹林或其他抗凝及抗血小板藥物患者，術(shù)前停用上述藥物＞1周再納入本研究；剔除重啟抗凝及抗血小板藥物后發(fā)生遲發(fā)性出血患者。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。òǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、高脂血癥）、結(jié)直腸息肉相關(guān)資料（包括息肉部位、大小、病理類型、術(shù)中是否出血、術(shù)中創(chuàng)面有無鈦夾處理、手術(shù)方式等）。

1.3 遲發(fā)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 包括以下2個條件之一：（1）術(shù)中無出血，術(shù)后 24h～14d 出現(xiàn)便血；（2）術(shù)中出血后止血成功，術(shù)后24h～14d出現(xiàn)反復(fù)持續(xù)性便血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素分析采用多因素logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血73例（2.30%），其中發(fā)生在內(nèi)鏡治療術(shù)后24h～4d有56例，最遲發(fā)生在術(shù)后14d，見圖1。

2.2 不同臨床特征患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率比較不同息肉部位、息肉大小、手術(shù)方式及有無術(shù)中出血、高脂血癥、高血壓患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而不同性別、年齡、息肉病理類型以及有無術(shù)中鈦夾處理、冠心病、糖尿病患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 1。

2.3 影響結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的因素分析 以上述P＜0.05的因素作為自變量、以術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示右半結(jié)腸息肉、直腸息肉、息肉≥1cm、術(shù)中出血、手術(shù)方式為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）、患有高血壓或高脂血癥等基礎(chǔ)疾病是結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險因素（均 P＜0.05），見表 2。

3 討論

內(nèi)鏡切除術(shù)是治療結(jié)直腸息肉的有效手段，被廣泛用于臨床；而遲發(fā)性出血是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。Choung等[8]觀察了3 788例結(jié)直腸息肉切除患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)42例發(fā)生遲發(fā)性出血，發(fā)生率為1.10%。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院謝華平等[9]研究顯示該院收治的結(jié)直腸息肉患者遲發(fā)性出血發(fā)生率為1.4%。本研究結(jié)果顯示遲發(fā)性出血發(fā)生率為2.3%，與上述研究結(jié)果基本相符。

圖1 73例患者結(jié)直腸息肉切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的時間分布

表1 不同臨床特征患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率比較[例（%）]

表2 影響結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的多因素logistic回歸分析

本研究顯示，息肉位置在右半結(jié)腸或直腸是術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險因素。相關(guān)研究表明，右半結(jié)腸息肉（包括回盲部息肉）患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率明顯升高[10-11]。Min等[12]研究表明，右半結(jié)腸息肉患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險增加3.1倍。德國慕尼黑一項(xiàng)關(guān)于息肉內(nèi)鏡切除術(shù)的研究（MUPS）結(jié)果顯示，右半結(jié)腸息肉患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險增加2.40倍[13]；同時，位于右半結(jié)腸且＞1cm的息肉切除術(shù)后，患者發(fā)生出血的風(fēng)險更高。這與本研究結(jié)果基本相符，可能與右半結(jié)腸結(jié)構(gòu)組織疏松、腸壁相對較薄有關(guān)，當(dāng)進(jìn)行黏膜下注射時，易滲漏或膨脹不完全而無法形成有效的黏膜下水墊，對息肉進(jìn)行電凝切除時更易損傷黏膜下層及肌層組織，最終導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血。而直腸出血風(fēng)險增加，可能與直腸黏膜血管豐富有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，息肉≥1cm的患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險增加3.78倍。相關(guān)文獻(xiàn)報道息肉＞1cm，患者術(shù)后出血風(fēng)險明顯增加[6]。Buddingh等[11]研究發(fā)現(xiàn)，息肉直徑每增加1mm，出血風(fēng)險增加13%。此外，本研究比較了3種病理類型息肉患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Qiang等[14]研究顯示，屬于錯構(gòu)瘤類的幼年性及P-J息肉患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率明顯增高。因此，針對不同病理類型息肉患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險，需要進(jìn)一步研究明確。此外，術(shù)中出血是結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)型出血的危險因素。Qiang等[14]研究表明，術(shù)中出血患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率增高2.9倍，與本研究基本相符。因此，術(shù)中處理好創(chuàng)面或術(shù)中出血即刻止血治療，可降低遲發(fā)性出血發(fā)生率。本研究還分析了治療方式對術(shù)后遲發(fā)性出血的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EMR、ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險，分別增加1.73、2.87倍。這與EMR和ESD主要治療1～2cm扁平及側(cè)向發(fā)育性息肉有關(guān)，其手術(shù)操作時間長，創(chuàng)面大，術(shù)中易出血，這可能是導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率更高的原因。針對粗蒂、巨大息肉，基底套扎+圈套器電凝切除術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率較單純?nèi)μ纂娔谐g(shù)增高，考慮是粗蒂息肉基底滋養(yǎng)血管豐富，部分套扎過早脫落引起遲發(fā)性出血。本研究發(fā)現(xiàn)，患有高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病是結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險因素。國外也有研究表明，高血壓是結(jié)直腸息肉切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險因素[15]，而血脂水平對結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后遲發(fā)性出血的影響鮮有報道。因此，在結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)前建議評估患者血壓及血脂情況，可能有助于判斷術(shù)后出血發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，右半結(jié)腸息肉、直腸息肉、息肉≥1cm、術(shù)中出血、手術(shù)方式為EMR或ESD、患有高血壓或高脂血癥等基礎(chǔ)疾病是結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險因素。因此，行結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)前，對于存在上述危險因素的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險。